李超，李永剛，韋繼南，王宸，韓森東，王志偉，陳杰

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

橈骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)損傷的研究進(jìn)展

李超，李永剛，韋繼南，王宸，韓森東，王志偉，陳杰

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210009)

橈骨遠(yuǎn)端骨折非常常見，目前對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究著重于其治療方面，而對(duì)其相關(guān)損傷缺乏重視。實(shí)際上，橈骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)損傷直接影響到腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及橈骨遠(yuǎn)端骨折的遠(yuǎn)期治療效果。作者就橈骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)損傷的研究進(jìn)展作一綜述。

橈骨遠(yuǎn)端骨折； 下尺橈關(guān)節(jié)損傷； 三角纖維軟骨復(fù)合體損傷； 尺骨莖突骨折； 腕骨間韌帶損傷； 尺骨撞擊綜合征； 綜述

橈骨遠(yuǎn)端骨折(distal radial fracture, DRF)是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，其發(fā)生率約占急診骨折患者的1/6[1]。2005年，Rikli等[2]根據(jù)應(yīng)力傳導(dǎo)特點(diǎn)將前臂遠(yuǎn)端分為3個(gè)柱，即橈側(cè)柱、中間柱和尺側(cè)柱。橈側(cè)柱包括橈骨莖突和舟骨凹；中間柱包括橈骨的月骨窩和乙狀切跡；尺側(cè)柱包括尺骨遠(yuǎn)端、三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex, TFCC)和下尺橈關(guān)節(jié)(distal radioulnar joint, DRUJ)等。該三柱理論深入地分析了各個(gè)柱的主要功能和在腕關(guān)節(jié)活動(dòng)中所承載的應(yīng)力情況，它的提出讓我們更加深刻地認(rèn)識(shí)了DRF，同時(shí)也認(rèn)識(shí)到DRF相關(guān)損傷的重要性，主要包括DRUJ損傷、TFCC損傷、尺骨莖突骨折、腕骨間韌帶損傷和尺骨撞擊綜合征(ulnar impaction syndrome, UIS)等。

1 下尺橈關(guān)節(jié)損傷

DRUJ由橈骨遠(yuǎn)端的乙狀切跡和尺骨頭的環(huán)狀關(guān)節(jié)面構(gòu)成，其穩(wěn)定性依賴于關(guān)節(jié)囊、TFCC、下尺橈背側(cè)韌帶、下尺橈掌側(cè)韌帶、尺側(cè)副韌帶、旋前方肌、骨間膜和尺側(cè)腕伸肌腱鞘等。DRUJ損傷包括DRUJ不穩(wěn)和DRUJ脫位。單純的DRUJ損傷較少見，多合并其他損傷，常見于DRF[3]。DRF后發(fā)生的橈骨短縮畸形會(huì)造成不同程度的DRUJ損傷。楊彬等[4]探討了DRF整復(fù)后橈骨縱向短縮距離對(duì)DRUJ旋轉(zhuǎn)功能的影響，結(jié)果表明：(1) 無尺側(cè)變異組，DRF整復(fù)后短縮距離≥4 mm時(shí)DRUJ旋轉(zhuǎn)功能受限嚴(yán)重；(2) 正向變異組，DRF整復(fù)后短縮距離≥2 mm時(shí)DRUJ旋轉(zhuǎn)功能受限嚴(yán)重；(3) 負(fù)向變異組,DRF整復(fù)后短縮距離≥5 mm時(shí)DRUJ旋轉(zhuǎn)功能受限嚴(yán)重。實(shí)際在臨床上DRF后很少發(fā)生DRUJ脫位，所以容易被忽略。當(dāng)DRF患者攝X線片無明顯DRUJ脫位征象但腕尺側(cè)疼痛時(shí)，要警惕DRUJ損傷的可能。

1.1 保守治療

保守治療包括休息、藥物治療、理療、石膏或支具外固定[5]等。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，DRF牢固固定后，若DRUJ無明顯脫位可不予特殊治療；若DRUJ明顯脫位，可使用石膏或支具將前臂固定于旋后位(尺骨向背側(cè)脫位)或旋前位(尺骨向掌側(cè)脫位)4～6周以促進(jìn)其自行愈合。Thomas等[6]建議，若尺骨移位明顯可手法將橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)與尺骨頭復(fù)位，再使用跨肘關(guān)節(jié)外固定將前臂固定于旋后位4周。Lee等[3]研究了157例在DRF術(shù)中發(fā)現(xiàn)DRUJ不穩(wěn)的患者，手術(shù)治療和保守治療遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果相似，認(rèn)為DRF合并急性DRUJ不穩(wěn)的患者可采取保守治療。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù) 對(duì)于新鮮的DRUJ脫位的患者可嘗試行此種術(shù)式，即使用1～2根2.0 mm的克氏針橫穿固定DRUJ，4～6周拔除克氏針后加強(qiáng)功能鍛煉。舒和喜等[7]使用外固定支架及克氏針固定治療伴有DRUJ脫位的DRF患者45例，平均隨訪18個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)98%。李唯等[8]也做了類似的研究。由此可見，此種術(shù)式近期效果較好。若遠(yuǎn)期出現(xiàn)DRUJ不穩(wěn)，可行尺骨矯形術(shù)或假體置換術(shù)。

1.2.2 尺骨矯形術(shù) 對(duì)于陳舊性DRUJ脫位的患者可行此種術(shù)式。具有代表性的是Sauvé- Kapandji(S- K)術(shù)，即距尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1.0～1.5 cm處橫斷尺骨，在近端橫斷尺骨以造成長約1.0 cm的尺骨缺損，恢復(fù)DRUJ的正常解剖關(guān)系，去除DRUJ的關(guān)節(jié)軟骨，使用1～2枚螺釘固定DRUJ。蘇琦等[9]采用S- K術(shù)治療13例陳舊性DRUJ脫位患者，平均隨訪11.6個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)84.6%。李忠群等[10]也做了類似的研究。S- K術(shù)較單純的尺骨頭切除能維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和前臂的旋轉(zhuǎn)功能，符合生物力學(xué)要求。

1.2.3 DRUJ假體置換術(shù) 隨著對(duì)DRUJ解剖和生物力學(xué)研究的不斷深入和關(guān)節(jié)假體材料的不斷改進(jìn)，此種術(shù)式正逐步應(yīng)用于臨床。有研究[11]表明，對(duì)尺骨矯形術(shù)無法治愈的DRUJ不穩(wěn)的患者行人工尺骨頭置換術(shù)，療效確切，且并發(fā)癥少。Willis等[12]應(yīng)用人工尺骨頭治療DRUJ不穩(wěn)，同時(shí)修復(fù)關(guān)節(jié)周圍軟組織，術(shù)后能緩解疼痛、改善功能。

2 TFCC損傷

狹義的TFCC是指起自橈骨遠(yuǎn)端的乙狀切跡的遠(yuǎn)側(cè)緣經(jīng)過尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面止于尺骨莖突基底部而形成的中央薄、周圍厚的圓盤狀結(jié)構(gòu)；廣義的TFCC還包括下尺橈背側(cè)韌帶、下尺橈掌側(cè)韌帶、尺側(cè)副韌帶等。可見TFCC屬于DRUJ的一部分，它對(duì)于維持DRUJ的穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)功能非常重要。Lichtman等[13]認(rèn)為TFCC損傷應(yīng)屬于DRUJ損傷的范疇。TFCC損傷是DRF最常見的相關(guān)軟組織損傷，也是術(shù)后腕部疼痛、功能受限的原因之一[14]。隨著腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和MRI[15]的發(fā)展，對(duì)DRF合并的TFCC損傷診斷率越來越高。

2.1 TFCC損傷的分型

Palmer[16]將TFCC損傷分為創(chuàng)傷性(Ⅰ型)和退變性(Ⅱ型)。其中前者多見于青年人，可細(xì)分為4型：ⅠA型，中央?yún)^(qū)損傷，為TFCC撕裂或穿孔，一般DRUJ穩(wěn)定；ⅠB型，尺骨遠(yuǎn)端TFCC附著點(diǎn)撕裂，伴或不伴有尺骨莖突骨折，常伴有DRUJ不穩(wěn)；ⅠC型，TFCC在腕尺側(cè)遠(yuǎn)端撕裂，如尺月韌帶處撕裂，常伴有DRUJ不穩(wěn)；ⅠD型,TFCC在橈側(cè)撕裂，伴或不伴有乙狀切跡骨折，常伴有DRUJ不穩(wěn)。后者多見于中老年人，可細(xì)分為5型：ⅡA型,TFCC磨損而無穿孔；ⅡB型,TFCC磨損伴有月骨和(或)尺骨軟骨軟化；ⅡC型，TFCC穿孔伴有月骨和(或)尺骨軟骨軟化；ⅡD型，TFCC穿孔伴有月骨和(或)尺骨軟骨軟化及月三角韌帶穿孔；ⅡE型,ⅡD型+尺腕關(guān)節(jié)炎。由此可見，TFCC損傷的修復(fù)對(duì)于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)非常重要。

2.2 TFCC損傷的手術(shù)治療

因常規(guī)的開放性手術(shù)具有較大的局限性[17]，目前TFCC損傷的手術(shù)治療傾向于在腕關(guān)節(jié)鏡下操作，包括TFCC清創(chuàng)術(shù)、TFCC修復(fù)術(shù)和TFCC成形術(shù)等。楊順等[18]回顧性分析了28例TFCC損傷患者，對(duì)PalmerⅠA和ⅠD型損傷行清創(chuàng)術(shù)、ⅠB和ⅠC型損傷行修復(fù)術(shù)、PalmerⅡ型損傷行清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合成形術(shù)，術(shù)后平均隨訪18.6個(gè)月，所有患者腕部疼痛均得到了緩解，功能較術(shù)前明顯改善，優(yōu)良率達(dá)92.8%，筆者認(rèn)為，運(yùn)用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療TFCC損傷安全有效。米琨等[19]也做了類似的研究。盡管腕關(guān)節(jié)鏡下治療TFCC損傷具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點(diǎn)，但此種術(shù)式對(duì)手術(shù)技術(shù)及手術(shù)設(shè)備要求較高。

3 尺骨莖突骨折

DRF時(shí)尺骨莖突骨折發(fā)生率為51%～65%[20]，體部和基底部均可發(fā)生骨折，其中基底部骨折較多見。因TFCC附著點(diǎn)在尺骨莖突基底部，故尺骨莖突骨折可能提示TFCC損傷，進(jìn)而可能影響DRUJ的穩(wěn)定性和DRF的預(yù)后[21]。

DRF手術(shù)時(shí)是否需要對(duì)尺骨莖突骨折進(jìn)行一期固定目前尚有爭議，多數(shù)學(xué)者持否定態(tài)度，Kim等[22]納入了138例DRF患者，其中76例(55%)合并有尺骨莖突骨折，采用掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療DRF而對(duì)尺骨莖突骨折均未固定，結(jié)果提示無論DRF患者是否合并尺骨莖突骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能無明顯差異。何家文等[23]對(duì)64例A型或B型的DRF患者均采用掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療而對(duì)尺骨莖突骨折均未固定，術(shù)后平均隨訪11個(gè)月，結(jié)果提示尺骨莖突骨折與否及分型對(duì)DRF術(shù)后解剖學(xué)評(píng)分無影響，尺骨莖突體部骨折對(duì)腕關(guān)節(jié)功能無影響，但尺骨莖突基底部骨折對(duì)腕關(guān)節(jié)功能有一定影響。但是在某些特殊情況下，如前臂骨間膜遠(yuǎn)端的斜行纖維束斷裂則可采用螺釘或張力帶對(duì)尺骨莖突骨折進(jìn)行一期固定，但是骨折的不愈合率較高。

4 腕骨間韌帶損傷

腕骨間韌帶包括舟月骨間韌帶、月三角骨間韌帶等，對(duì)維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要。在DRF相關(guān)軟組織損傷中，腕骨間韌帶損傷的發(fā)生率僅次于TFCC損傷。Klempka等[24]通過對(duì)233例橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行MDCT關(guān)節(jié)造影檢查，發(fā)現(xiàn)舟月骨間韌帶患病率約為31.8%，月三角骨間韌帶約為12.1%，TFCC損傷為60.5%。

4.1 腕骨間韌帶損傷的分級(jí)

Geissler等[25]將腕骨間韌帶損傷分為4級(jí)：1級(jí)，橈腕關(guān)節(jié)骨間韌帶松弛或薄弱，腕中關(guān)節(jié)間隙正常；2級(jí)，橈腕關(guān)節(jié)骨間韌帶部分撕裂，腕中關(guān)節(jié)間隙稍寬，探針尚不能從腕骨間穿過；3級(jí),橈腕關(guān)節(jié)骨間韌帶完全撕裂，探針可從腕骨間穿過；4級(jí)，橈腕關(guān)節(jié)骨間韌帶完全撕裂，腕中關(guān)節(jié)間隙稍寬，2.7 mm的關(guān)節(jié)鏡可通過腕骨間隙。

4.2 腕骨間韌帶損傷的手術(shù)治療

查閱文獻(xiàn)，關(guān)于腕骨間韌帶損傷的治療研究甚少。對(duì)于腕骨間韌帶損傷的全面了解有賴于腕關(guān)節(jié)鏡，且目前手術(shù)治療傾向于在鏡下操作，如韌帶加強(qiáng)手術(shù)、射頻皺縮技術(shù)等。尹華偉等[26]對(duì)8例腕骨間韌帶部分損傷合并TFCC損傷患者，予清創(chuàng)后利用射頻器對(duì)腕骨間韌帶和TFCC殘緣進(jìn)行射頻皺縮，術(shù)后平均隨訪10個(gè)月，7例患者癥狀得到明顯緩解，且術(shù)后并發(fā)癥少。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，若因腕骨間韌帶損傷致DRUJ不穩(wěn)則可行掌長肌肌腱或尺側(cè)腕伸肌肌腱重建韌帶，但療效有待深入探究。

5 尺骨撞擊綜合征

尺骨撞擊綜合征(UIS)又稱為尺腕撞擊綜合征，最早由Milch于1941年提出。DRF并發(fā)UIS的主要原因是“創(chuàng)傷后尺骨延長”，即DRF愈合后橈骨遠(yuǎn)端呈短縮畸形，尺骨遠(yuǎn)端超過橈骨遠(yuǎn)端2 mm。患者常表現(xiàn)為腕部尺側(cè)疼痛、活動(dòng)尤其是前臂旋后障礙、握力減弱等。在臨床上此種疾病并非少見，但容易被忽視。

5.1 UIS的診斷

對(duì)UIS的診斷要結(jié)合患者的病史、體格檢查和影像學(xué)檢查。根據(jù)宋海濤等[27]制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 有腕部外傷史或特殊手部作業(yè)史；(2) 腕部旋轉(zhuǎn)或尺偏，受壓時(shí)腕部尺側(cè)疼痛，腕部活動(dòng)受限；(3) 下尺橈關(guān)節(jié)區(qū)域彈響、壓痛，尤其在尺腕關(guān)節(jié)間隙的背側(cè)和外側(cè)；(4) 腕部X線片可見尺骨相對(duì)于橈骨長出2 mm 以上；(5) 對(duì)僅有腕部尺側(cè)間歇性疼痛、活動(dòng)受限并有特殊手部作業(yè)史的患者及時(shí)行磁共振成象檢查，可發(fā)現(xiàn)月骨、三角骨的信號(hào)發(fā)生改變。

5.2 UIS的手術(shù)治療

過去常通過切除尺骨頭以緩解UIS患者的癥狀，但術(shù)后常導(dǎo)致近排腕骨不穩(wěn)，現(xiàn)已棄用。目前常用的手術(shù)方式包括尺骨短縮截骨術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下Wafer薄層截骨術(shù)和S- K術(shù)等。

5.2.1 尺骨短縮截骨術(shù) 該術(shù)式是指距離尺骨遠(yuǎn)端6 cm左右處截除一部分尺骨，然后短縮尺骨干并使用鋼板固定?？蓹M行截骨或者斜行截骨，后者可增大截骨面的接觸面積并可使用加壓螺釘固定骨折端，更有利于骨愈合[28]。李忠哲等[29]回顧性研究了25例非創(chuàng)傷性UIS患者的臨床資料，均采用尺骨短縮截骨術(shù)，其中16例采用橫行截骨、9例采用斜行截骨，術(shù)后平均隨訪26個(gè)月，所有患者骨折均愈合，總優(yōu)良率88%，橫行截骨的平均愈合時(shí)間大于橫行截骨，認(rèn)為尺骨短縮截骨術(shù)能明顯改善患者的癥狀并推薦行斜行截骨。充足的血供是截骨部位骨愈合的必要條件。因尺骨各部位血供情況不同，故截骨部位不同，骨愈合的情況也不同。Hammert等[30]認(rèn)為，尺骨遠(yuǎn)端干骺端截骨比尺骨中下段截骨的骨愈合時(shí)間短；Sennwald等[31]認(rèn)為，尺骨遠(yuǎn)端干骺端骨愈合時(shí)間短且獲得的尺骨短縮程度更大。

5.2.2 關(guān)節(jié)鏡下Wafer薄層截骨術(shù) 因尺骨短縮截骨術(shù)存在尺骨延遲愈合、不愈合以及無法同時(shí)處理TFCC損傷等缺點(diǎn)，F(xiàn)elon等于1992年首先提出了關(guān)節(jié)鏡下Wafer薄層截骨術(shù)，即關(guān)節(jié)鏡下磨去厚2～3 mm的尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，同時(shí)清理損傷的TFCC、韌帶和增生的滑膜。Hao等[32]治療并隨訪了9例UIS患者，對(duì)其中尺骨正向變異小于4 mm的患者行關(guān)節(jié)鏡下Wafer薄層截骨術(shù)，而大于4 mm的患者在關(guān)節(jié)鏡下切除損傷或退變的TFCC同時(shí)行尺骨截骨術(shù)，末次隨訪時(shí)傷口均一期愈合，優(yōu)良率為92.3%，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡可提高UIS的診斷率、優(yōu)化治療方案以及縮短治療周期。Colantoni等[33]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下Wafer薄層截骨術(shù)適用于行保守治療無效的尺骨正向變異小于3 mm的UIS合并TFCC損傷的患者。

5.3 S- K術(shù)

當(dāng)UIS患者TFCC損傷較重或伴有DRUJ退行性關(guān)節(jié)炎，此時(shí)可行S- K術(shù)(前已述及，即DRUJ融合術(shù)加尺骨頭近端假關(guān)節(jié)成形術(shù))。理論上，S- K術(shù)對(duì)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響較大[34]。Yu等[35]對(duì)24例新鮮的UIS尸體標(biāo)本行生物力學(xué)測(cè)試，結(jié)果表明S- K術(shù)使月骨窩遭受很大壓力。筆者近來對(duì)2例UIS患者行S- K術(shù)，近期效果較好，但需大樣本量研究和遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果加以驗(yàn)證。

6 總 結(jié)

綜上所述，DRF相關(guān)損傷與其治療效果密切相關(guān)，臨床醫(yī)師在重視DRF本身治療的同時(shí)應(yīng)關(guān)注有無合并相關(guān)損傷。隨著MRI和腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，相信對(duì)DRF相關(guān)損傷的診斷率會(huì)越來越高。同時(shí)，亟需開展大樣本量和遠(yuǎn)期隨訪研究。

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(本文編輯：周蘭波)

2016- 10- 08

2016- 12- 05

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81572188)

李超(1990-)，男，安徽全椒人，住院醫(yī)師。E- mail:lchguke@163.com

李永剛 E- mail:13601454503@163.com

李超,李永剛,韋繼南,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)損傷的研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2017,36(2):286- 290.

R683.41

A

1671- 6264(2017)02- 0286- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.031