周路琦，孫超 ，程艷芬，王艷新，李玲，代俊利

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 1.營養(yǎng)科，2.靜脈用藥調配中心，3.介入中心，4.內分泌科，河北 承德 067000； 5.承德市中心醫(yī)院 放化療中心，河北 承德 067000)

·論 著·

胃腸道惡性腫瘤患者圍手術期腸外營養(yǎng)的治療效果

周路琦1，孫超2，程艷芬3，王艷新4，李玲1，代俊利5

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 1.營養(yǎng)科，2.靜脈用藥調配中心，3.介入中心，4.內分泌科，河北 承德 067000； 5.承德市中心醫(yī)院 放化療中心，河北 承德 067000)

目的：探討圍手術期腸外營養(yǎng)對胃腸道惡性腫瘤患者術后營養(yǎng)狀況的干預效果。方法： 胃腸道惡性腫瘤患者84例，按隨機數字表法隨機分為實驗組與對照組，每組各42例。實驗組術前7 d開始給予腸外營養(yǎng)，對照組常規(guī)給予糖電解質輸液；兩組患者均于術后第1天開始給予等氮等熱量的腸外營養(yǎng)治療，觀察兩組患者術前1 d、術后7 d各項指標的變化。結果：實驗組患者術前1 d的體重指數(body mass index，BMI)值、血清前白蛋白(prealbumin，PA)和轉鐵蛋白(transferrin，TF)值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后7 d，實驗組患者的BMI、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)值、血白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、PA和TF值均高于對照組，實驗組肺部感染發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：存在營養(yǎng)風險的胃腸道惡性腫瘤患者術前給予腸外營養(yǎng)治療可有效改善患者術后的營養(yǎng)狀況，降低術后肺部感染發(fā)生率。

胃腸道惡性腫瘤；圍手術期腸外營養(yǎng)；體重指數；白蛋白；前白蛋白

營養(yǎng)不良可引起患者機體免疫功能降低、組織器官萎縮以及心情抑郁等，從而影響疾病的治療效果[1]。因此，營養(yǎng)支持已從輔助治療措施逐漸轉變?yōu)橹饕委熓侄沃籟2],及時改善患者的營養(yǎng)狀況已成為降低手術并發(fā)癥發(fā)生率和提高治療效果的重要手段。本研究選擇2013年9月至2015年9月間我院收治的84例胃腸腫瘤患者，調查其術前營養(yǎng)狀況，觀察術前腸外營養(yǎng)支持對其術前及術后營養(yǎng)狀況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的胃腸道惡性腫瘤營養(yǎng)風險篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS)評分≥3分的患者84例，按隨機數字表法將其分為實驗組與對照組，每組各42例。實驗組男25例，女17例；對照組男28例，女14例。入選標準：(1)患者年齡為35～70歲；(2)臨床癥狀、體征及各項實驗室檢查均支持胃腸道惡性腫瘤的診斷；(3)均符合應用外科腸外營養(yǎng)的指征[3]；(4)患者未合并其它器官惡性腫瘤；(5)患者未合并代謝性疾病；(6)NRS評分≥3分的患者；(7)腫瘤無轉移。

1.2 方法

實驗組術前7 d開始給予個體化的腸外營養(yǎng)，對照組同期給予糖電解質輸液。兩組患者均于術后第1天開始給予每公斤體重等氮等熱量的腸外營養(yǎng)治療(能量83.7～104.6 kJ·kg-1·d-1，氮量0.16～0.2 g·kg-1·d-1)，氮熱比 1∶125～150，糖脂比0.6∶0.4，微量營養(yǎng)素和礦物質參照成人營養(yǎng)素推薦攝入量(recommendednutrientintake,RNI)和適宜攝入量(adequateintake,AI)[4]給予。腸外營養(yǎng)方案由營養(yǎng)科營養(yǎng)醫(yī)師會診出具，由靜脈用藥調配中心在層流凈化臺配制成“三升袋”，經中心或外周靜脈給入，應用至術后7d觀察治療效果。

1.3 監(jiān)測指標

身體測量指標：體重指數(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。根據WHO建議，18歲以上成人BMI<18.5為營養(yǎng)不良； 肱三頭肌皮褶厚度(TSF)正常參考值：男性8.3mm，女性15.3mm，實測值為正常值的90%以下即為虧損。實驗室指標：白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、血紅蛋白(HGB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TF)。感染指標：肺部感染、切口感染。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

實驗組男25例(59.5%)，女17例(40.5%)；對照組男28例(66.7%)，女14例(33.3%)，兩組患者性別構成比差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 0.460，P=0.498)。實驗組患者平均年齡(56.45±4.43)歲，對照組(59.77±3.13)歲，兩組患者平均年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(t=- 0.362，P=0.719)。實驗組胃癌3例(7.1%)，結腸癌例26例(61.9%)，直腸癌13例(31%)；對照組胃癌5例(11.9%)，結腸癌23例(54.8%)，直腸癌14例(33.3%)，兩組患者疾病分布比較無顯著性差異(χ2= 0.721，P=0.697)。實驗組患者術后TNM分期：Ⅰ期3例(7.1%)，Ⅱ期21例(50.1%)，Ⅲ期15例(35.7%)，Ⅳ期3例(7.1%)；對照組Ⅰ期8例(19%)，Ⅱ期18例(42.9%)，Ⅲ期10例(23.8%)，Ⅳ期6例(14.3%)，兩組患者術后分期比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 4.503，P=0.212)。

2.2 兩組患者人體測量指標的比較

經獨立兩樣本t檢驗，兩組患者術前7 d的BMI、TSF值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。實驗組患者術前1 d及術后7 d的BMI值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術前1 d的TSF值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，實驗組術后7 d的TSF值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者血液生化指標的比較

經獨立兩樣本t檢驗，兩組患者術前7 d的血ALB、TP、HGB、PA和TF值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。實施干預后，實驗組患者術前1 d血PA、TF值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后7 d實驗組患者血ALB、HGB、PA、TF值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者血TP值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者人體測量指標的比較

組 別BMI/kg·m-2TSF/mm術前7d術前1d術后7d術前7d術前1d術后7d實驗組17．76±10．6118．88±0．2219．27±0．3411．53±0．7511．87±0．5312．22±0．12對照組17．95±0．3418．11±0．4018．45±0．1211．50±0．8511．57±0．3511．80±0．23t值-0．4622．9027．1680．0510．8152．858P值0．6680．044a0．002a0．9620．4610．046a

a 實驗組與對照組比較，P<0.05

表2 兩組患者血液蛋白指標的比較

指 標ALB/g·L-1TP/g·L-1HGB/g·L-1PA/mg·L-1TF/g·L-1實驗組術前7d35．57±2．2062．97±4．41132．00±2．65197．83±14．101．99±0．13 術前1d36．93±1．2565．97±1．99138．00±4．36227．50±4．52a2．30±0．07a 術后7d37．83±1．10a64．70±1．12141．33±2．08a232．13±7．49a2．42±0．11a對照組術前7d34．03±1．4161．43±2．76133．33±4．73194．13±23．762．08±0．12 術前1d34．57±1．5261．37±1．70136．00±4．36210．60±5．462．13±0．09 術后7d34．03±1．2263．43±1．15137．00±1．00214．73±4．822．18±0．06

a 與同期對照組比較，P<0.05

2.4 兩組患者感染發(fā)生率的比較

術后7 d實驗組發(fā)生肺部感染3例(7.1%)，對照組10例(23.8%)，經行×列表χ2檢驗，兩組患者肺部感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=0.067，P=0.034)；術后7 d實驗組患者切口感染1例(2.4%)，對照組1例(2.4%)，兩組患者術后7 d切口感染率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.000，P=0.753)。

3 討 論

胃腸腫瘤外科患者營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不足的發(fā)生率較高[5- 6]，近70%的消化系統(tǒng)腫瘤患者在其病情發(fā)展過程中會發(fā)生營養(yǎng)不良。據文獻報道[7]，手術前伴有營養(yǎng)不良的腫瘤患者，術后并發(fā)癥的發(fā)生率以及術后的死亡率明顯高于營養(yǎng)狀況較好者。陳滿宇等[8]的研究顯示，胃腸道惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為27.5%，潛在營養(yǎng)不良(存在營養(yǎng)不良風險)發(fā)生率則高達49.5%，營養(yǎng)不良已經成為臨床腫瘤防治中不容忽視的問題。因此，早期發(fā)現、評估患者營養(yǎng)不良風險至關重要。Velasco等[9]研究表明，NRS 2002能夠早期發(fā)現患者是否存在營養(yǎng)不良風險、預測臨床結局、監(jiān)測營養(yǎng)治療的效果，對于胃腸道腫瘤具有良好的適用性。營養(yǎng)治療作為一種醫(yī)療干預措施，其主要功能是維持細胞、器官與組織的代謝，加速組織修復，逆轉營養(yǎng)不良，達到改善患者生活質量和促進病人康復的目的[10]。趙自然等[10]認為術前營養(yǎng)支持治療的目的是使患者能適應手術創(chuàng)傷，順利度過圍手術期。有研究證實，合并營養(yǎng)不良的胃腸腫瘤患者術前進行腸外或腸內營養(yǎng)支持1～2周可明顯改善手術后結局[11]。BMI被認為是反映營養(yǎng)不良的可靠指標，TSF則通過測定皮下脂肪含量推算體脂總量。ALB、HGB、TP、PA、TF是反映人體營養(yǎng)狀況的主要實驗室指標。金吉安[12]等術前8 d至術后5 d為實驗組患者實施腸外營養(yǎng)治療，對照組輸注糖電解質液，研究結果表明術后7 d實驗組患者的血HGB和ALB值明顯高于對照組，體重減少低于對照組。卜君等[13]術前7 d開始給予實驗組腸外營養(yǎng)治療，該組患者術后7 d的血ALB、PA值均高于對照組，肺部感染率低于對照組。李燕等[14]的研究表明,術前進行營養(yǎng)風險評估并實施營養(yǎng)支持有助于改善術后7 d的血PA和TF值。

本研究依據ESPEN制訂的《外科腸外營養(yǎng)指南》[3]建議，“術前PN的指征為存在嚴重營養(yǎng)不良及經口或腸內途徑不能攝入足夠營養(yǎng)，7～14 d的術前營養(yǎng)支持有利于改善嚴重營養(yǎng)不良病人的臨床結局，術后PN的指征為預計手術后不能經口或腸內途徑攝入或吸收足夠的營養(yǎng)超過7 d以上”為患者進行腸外營養(yǎng)治療。本研究對術前NRS≥3分的實驗組患者實施術前為期7 d的腸外營養(yǎng)治療以改善患者術前的營養(yǎng)狀況，結果發(fā)現，術前腸外營養(yǎng)治療7 d后實驗組患者的BMI、血PA和TF值即顯著高于對照組；術后兩組患者同時接受每公斤體重等氮等熱量的腸外營養(yǎng)治療，實驗組術后7 d的ALB、HGB、PA和TF值均高于對照組，說明術前營養(yǎng)狀況的改善有益于術后各項指標的恢復；同時，實驗組肺部感染發(fā)生率低于對照組，可能與營養(yǎng)狀況改善后降低感染發(fā)生率有關。

綜上所述，對于胃腸道惡性腫瘤患者術前應早期進行營養(yǎng)評估，早期發(fā)現營養(yǎng)不足并及早給予營養(yǎng)干預。同時，科學、合理的圍手術期腸外營養(yǎng)治療可有效改善患者術后營養(yǎng)狀況，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯：周蘭波)

The therapeutic effect of perioperative parenteral nutrition on patients with gastrointestinal malignant tumor

ZHOU Lu- qi1,SUN Chao2,CHENG Yan- fen3,WANG Yan- xin4,LI Ling1,DAI Jun- li5

(1.DepartmentofNutrition,2.DepartmentofPharmacyIntravenousAdmixture,3.InterventionalTherapyCenter, 4.DepartmentofEndocrinology,theAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege，Chengde067000,China; 5.CenterofRadiationandChemo-therapy,CentralHospitalofChengde,Chengde067000,China)

Objective:To explore the intervention effect of perioperative parenteral nutrition on postoperative nutritional status in patients with gastrointestinal malignant tumors. Methods: 84 patients with gastrointestinal malignant tumor had been divided into experimental group and control group according to random number table, 42 cases of experimental group, 42 cases of control group. The patients in the experimental group had been given parenteral nutrition from 7th day pre- operation, at the same time, the patients in the control group had been given glucose- electrolyte solution routinely; both two groups had been given equal nitrogen amount and isocaloric parenteral nutrition from 1th day postoperation, and then indicators of 1th day and 7th day after operation were observed.Results: At l day pre- operation, the body mass index, blood prealbumin and transferrin in the experimental group were higher than those in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). At 7 days after operation, the body mass index, triceps skinfold, blood albumin, hemoglobin, prealbumin and transferrin values in the experimental group were higher than those in the control group, the pulmonary infection incidence rate was lower in the experimental group than that in the control group, the differences had statistical significances (P<0.05). Conclusion: In gastrointestinal malignant tumor patients with nutritional risk, preoperative parenteral nutrition therapy can effectively improve nutritional status and reduce incidence rate of pulmonary infection after operation.[Key words] gastrointestinal malignant tumors; perioperative parenteral nutrition; body mass index; albumin; prealbumin

2016- 07- 22

2016- 12- 11

承德市科學技術研究與發(fā)展計劃項目(20132062)

周路琦(1977-)，女，河北隆化人，主管技師，公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學碩士。E- mail:gaolele0815@163.com

代俊利 E- mail:18713400666@163.com

周路琦,孫超,程艷芬,等.胃腸道惡性腫瘤患者圍手術期腸外營養(yǎng)的治療效果[J].東南大學學報:醫(yī)學版,2017,36(2):213- 216.

R735.2; R735.3

A

1671- 6264(2017)02- 0213- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.016