劉麗霞

【摘要】 目的：比較微創(chuàng)以及開放手術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤對(duì)近遠(yuǎn)期療效的影響，評(píng)價(jià)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2013年2月-2015年6月醫(yī)院婦科采用開腹手術(shù)子宮肌瘤92例納入傳統(tǒng)組，同期醫(yī)院采用微創(chuàng)術(shù)式治療的子宮肌瘤患者125例納入微創(chuàng)組。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥、肌瘤殘留、癥狀控制、復(fù)發(fā)率。結(jié)果：微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間高于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組肌瘤殘留、癥狀控制、復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)手術(shù)并不能提高肌瘤剔除、癥狀控制、預(yù)防復(fù)發(fā)效果，但可減輕創(chuàng)傷，加速患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)； 子宮肌瘤； 臨床意義

【Abstract】 Objective：To evaluate the efficacy of minimally invasive and open surgery in the treatment of symptomatic uterine fibroids and evaluate the value of minimally invasive technique in the treatment of symptomatic uterine fibroids.Method：From February 2013 to June 2015，the 92 cases of uterine fibroids were treated with open surgery，and 125 patients with uterine myoma were treated by minimally invasive surgery.The operation time，blood volume，postoperative bed time，postoperative recovery time，menstrual recovery time，complications of total incidence，residual myoma，symptom control，and recurrence rate of two groups were compared.Result：The operation time of minimally invasive group was higher than that of the traditional group，blood volume，postoperative bed time，postoperative recovery time，menstrual recovery time，and complications of total incidence in minimally invasive group were lower than those in the traditional group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The difference of residual myoma，symptom control，and recurrence rate of two groups were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Minimally invasive surgery can not improve the effect of myoma rejection，symptom control， or prevention of recurrence，but can reduce the trauma， accelerate the rehabilitation of patients.

【Key words】 Minimally invasive； Uterine fibroids； Clinical significance

First-authors address：Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University，Dalian 116000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.036

子宮肌瘤是最常見的腫瘤疾病，女性發(fā)病率20%～30%，是一種典型的激素依賴性腫瘤，好發(fā)于育齡期女性[1]。絕大多數(shù)子宮肌瘤無明顯癥狀，有癥狀患者可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、腹痛等癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重者可并發(fā)不孕癥，特殊情況下子宮肌瘤具有致死性，子宮肌瘤還往往與內(nèi)異癥、子宮粘連等婦科疾病關(guān)系密切[2]。有癥狀子宮肌瘤需及早治療，治療方法包括保守以及手術(shù)治療，保守治療復(fù)發(fā)率較高、痊愈率難以叫人滿意，手術(shù)治療具有一定的創(chuàng)傷性，微創(chuàng)手術(shù)越來越受到歡迎[3-5]。臨床上對(duì)于開放以及微創(chuàng)手術(shù)治療子宮肌瘤的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，一般根據(jù)肌瘤位置、大小、數(shù)量以及是否合并其他疾病以及治療目的而定[6]。近年來，微創(chuàng)治療技術(shù)水平不斷進(jìn)步，適應(yīng)證明顯擴(kuò)大，幾乎所有的患者都可采用微創(chuàng)手術(shù)治療。本次研究試從整體上對(duì)比微創(chuàng)以及開放手術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤對(duì)近遠(yuǎn)期療效的影響，評(píng)價(jià)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2015年6月醫(yī)院婦科采用開腹手術(shù)子宮肌瘤92例納入傳統(tǒng)組，年齡34～51歲，平均（42.4±6.6）歲；單發(fā)肌瘤32例，多發(fā)60例；最大肌瘤位置：肌壁間50例、漿膜下35例、其他7例；肌瘤總體積（8.4±5.1）cm3；術(shù)前血紅蛋白（104.4±3.4）g/L；患者均因癥入院，經(jīng)B超聲等檢查診斷為子宮肌瘤，伴月經(jīng)改變

74例、腰腹墜脹34例、腹痛21例，術(shù)前輔助用藥治療21例。同期醫(yī)院采用微創(chuàng)術(shù)式治療的子宮肌瘤患者125例納入微創(chuàng)組，年齡32～50歲，平均（41.5±7.2）歲；單發(fā)肌瘤50例，多發(fā)75例；最大肌瘤位置：肌壁間63例、漿膜下47例、其他5例；肌瘤總體積（8.0±6.1）cm3；術(shù)前血紅蛋白（103.5±4.8）g/L；伴月經(jīng)改變85例、腰腹墜脹

40例、腹痛28例，術(shù)前輔助用藥治療30例。兩組患者的年齡、肌瘤體積、術(shù)前輔助治療情況等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純因有癥狀性子宮肌瘤就診；②臨床資料完整；③診斷為子宮肌瘤，行子宮肌瘤剔除術(shù)治療；④特殊類型的肌瘤剔除，如變性肌瘤；⑤在肌瘤剔除術(shù)6個(gè)月內(nèi)妊娠，或分娩后處理的肌瘤。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因不孕等其他原因就診，伴子宮粘連、內(nèi)異癥等其他嚴(yán)重的需同期處理的婦科合并癥；②未獲得隨訪，無法評(píng)價(jià)是否復(fù)發(fā)；③復(fù)發(fā)子宮肌瘤，嚴(yán)重的子宮肌瘤，需要進(jìn)行子宮切除術(shù)治療者。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 采用開放手術(shù)治療，部分經(jīng)原有的剖宮產(chǎn)術(shù)切口入路，其余均在肌瘤突出的部分入路。全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，選擇性阻斷子宮動(dòng)脈，舉宮，尋找肌瘤，向瘤體注射適量垂體后葉素稀釋液，切開肌瘤假包膜，牽拉瘤體，采用電刀分離，電凝止血，對(duì)于穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤，需慎重，細(xì)致切除，單層連續(xù)包埋縫合，確認(rèn)無任何死腔，電凝止血，生理鹽水沖洗腹腔，預(yù)防性應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉，常規(guī)應(yīng)用縮宮素以及抗生素。

1.2.2 微創(chuàng)組 主要包括宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)以及介入治療手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)最多見，占88.0%（110/125），宮腔鏡手術(shù)5例，陰式手術(shù)10例，未見介入治療。腹腔鏡手術(shù)均為三孔操作，肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)組基本相同。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，肌瘤復(fù)發(fā)情況，癥狀控制情況，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excel表記錄數(shù)據(jù)，SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間比較前采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，若符合則采用方差后LDS-t檢驗(yàn)，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，多組間比較單因素方差分析（ANONA），計(jì)數(shù)資料采用率（%）比較，兩組間比較采用檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)以及康復(fù)情況比較 微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間高于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥及療效情況比較 微創(chuàng)組并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組肌瘤殘留、癥狀控制、復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

絕大多數(shù)研究都顯示，子宮肌瘤患者能從微創(chuàng)手術(shù)中獲益，但關(guān)于微創(chuàng)技術(shù)對(duì)子宮肌瘤的具體影響尚無明確的定論。多項(xiàng)Meta分析顯示介入治療子宮肌瘤有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[7-8]。對(duì)于介入治療子宮肌瘤，許多醫(yī)院仍抱有疑慮，技術(shù)不夠成熟，本次研究中微創(chuàng)組也沒有入選介入治療患者，僅對(duì)比腔鏡、陰式手術(shù)以及開腹手術(shù)。一項(xiàng)基于7個(gè)RCT研究的Meta分析顯示，腹腔鏡手術(shù)相較于開腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥方面與開腹手術(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，可減輕創(chuàng)傷，加速患者康復(fù)。但需注意的是，該項(xiàng)Meta分析顯示腹腔鏡相較開腹手術(shù)不能改善妊娠結(jié)局，兩者在復(fù)發(fā)率方面比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示就肌瘤的剔除以及預(yù)防復(fù)發(fā)效果而言，腹腔鏡并無明顯的優(yōu)勢(shì)，這與兩種手術(shù)肌瘤的剔除操作有關(guān)，盡管入路不同，但肌瘤剔除的手法基本相同，且同時(shí)在術(shù)后采用輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)[9]。本次研究也證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)確實(shí)在術(shù)中出血量、術(shù)后臥床等方面有優(yōu)勢(shì)，患者康復(fù)速度更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低，月經(jīng)恢復(fù)更早，但兩者肌瘤剔除、癥狀控制、復(fù)發(fā)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但也有學(xué)者持不同意見，另一項(xiàng)Meta分析顯示，腹腔鏡以及開腹手術(shù)治療子宮肌瘤，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，住院時(shí)間短、出血量少，但復(fù)發(fā)率更低OR=0.16，這可能與入選對(duì)象的來源有關(guān)，此項(xiàng)Meta分析還入選了國(guó)外文學(xué)文獻(xiàn)，同時(shí)對(duì)照研究的時(shí)間較早。近年來隨著綜合治療的技術(shù)進(jìn)步，術(shù)前以及術(shù)后輔助治療子宮肌瘤普及化，無論是腹腔鏡還是開腹手術(shù)肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均明顯下降[9]。一項(xiàng)Meta分析顯示，國(guó)內(nèi)肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率約為27%遠(yuǎn)高于此次研究[10]，證實(shí)肌瘤復(fù)發(fā)率確實(shí)存在下降趨勢(shì)，當(dāng)然也可能與調(diào)查隨訪時(shí)間有關(guān)。本次研究為回顧性分析，隨訪時(shí)間有限，同時(shí)剔除了特殊類型的肌瘤患者，復(fù)發(fā)率較低，未能得出腹腔鏡以及開腹手術(shù)復(fù)發(fā)率存在差異的結(jié)論。有研究顯示肌瘤復(fù)發(fā)與初潮年齡<14歲、無孕史、肌瘤數(shù)目多發(fā)、肌瘤家族病史有關(guān)，研究顯示中西醫(yī)結(jié)合、術(shù)后輔助用藥可降低肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。近年來，機(jī)器人輔助技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了微創(chuàng)治療子宮肌瘤的技術(shù)水平，患者可從中明顯獲益[13]。需注意的是微創(chuàng)手術(shù)并非萬(wàn)能靈藥，也存在并發(fā)癥，技術(shù)需規(guī)范化，否則可能得不償失，許多肌瘤還伴有其他疾病，需要雙鏡聯(lián)合手術(shù)，宮腔鏡水中毒還威脅患者生命安全[14-16]。做好微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)管理，通過改進(jìn)輔助治療等方法預(yù)防復(fù)發(fā)，對(duì)于不孕癥者在剔除肌瘤的同時(shí)還需考慮妊娠需求，處理特殊類型的肌瘤需慎重，積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，尋找聚焦超聲等其他微創(chuàng)治療方法[17-21]。

微創(chuàng)手術(shù)并不能提高肌瘤剔除、癥狀控制、預(yù)防復(fù)發(fā)效果，但可減輕創(chuàng)傷，加速患者康復(fù)，且仍有較大的進(jìn)步空間，新的技術(shù)、理念不斷引入，在未來將成為治療子宮肌瘤的首選方法。

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（收稿日期：2016-11-24） （本文編輯：周亞杰）