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【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)石；指淺屈肌腱；攣縮畸形；醫(yī)案

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，痛風(fēng)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-2]，其發(fā)生的部位也逐漸多樣化。痛風(fēng)石常見(jiàn)于四肢關(guān)節(jié)，出現(xiàn)于顏面及脊柱、椎管等部位的痛風(fēng)石近年來(lái)也逐漸有不少個(gè)案報(bào)道[3-4]，而發(fā)生于左指淺屈肌腱痛風(fēng)石致手指屈曲攣縮畸形的病例尚未有相關(guān)臨床報(bào)道，易誤診為滑膜軟骨瘤、滑膜肉瘤等疾病。本院收治1例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 病例資料

患者，男，41歲，因發(fā)現(xiàn)左腕部腫物1年，左手指麻木3個(gè)月于2016年1月29日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左腕部腫物，質(zhì)軟，無(wú)壓痛、活動(dòng)受限，后腫物逐漸增大，但未予重視。3個(gè)月前出現(xiàn)左手第1，2，3指麻木、活動(dòng)受限，后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)左手五指麻木、活動(dòng)受限。患者有痛風(fēng)病史3年，未服用降尿酸藥物。無(wú)特殊家族史。?？茩z查：左腕部掌側(cè)見(jiàn)有一約4 cm×4 cm

皮下腫物，膚色正常，膚溫不高，質(zhì)韌，邊界清，位置固定，按壓無(wú)疼痛，左側(cè)大魚際肌未見(jiàn)明顯萎縮，左示指呈極度屈曲畸形；左腕關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)稍受限，左拇指內(nèi)收活動(dòng)受限，左手五指屈曲活動(dòng)可，伸直活動(dòng)稍受限；左肘關(guān)節(jié)可見(jiàn)一大小約5 cm×3 cm

類圓形腫物，膚色紅，局部膚溫稍高，質(zhì)韌，邊界清，位置固定，按壓無(wú)疼痛，左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；余各指血運(yùn)、感覺(jué)可。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞10.55×109·L-1，糖類抗原724 17.55 U·mL-1，尿酸651 μmol·L-1，C-反應(yīng)蛋白13.6 mg·L-1，超敏C-反應(yīng)蛋白11.1 mg·L-1。影像學(xué)檢查：左腕體表腫物彩超示大小約43 cm×36 cm×17 mm等回聲團(tuán)塊，橢圓形，邊界可辨，內(nèi)回聲不均，后方衰減，團(tuán)塊內(nèi)部及周邊見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)，不豐富。左側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位示可疑左側(cè)尺骨遠(yuǎn)端骨軟骨瘤，建議結(jié)合CT檢查進(jìn)一步觀察。左腕關(guān)節(jié)MRI提示：①左側(cè)腕管內(nèi)占位，考慮滑膜肉瘤可能性大，建議增強(qiáng)掃描；②左側(cè)指總深屈肌腱腱鞘少量積

液；③左側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)少量積液。肌電圖：左正中神經(jīng)損害（腕段，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)纖維均受累，髓鞘損害為主伴部分軸索損害）。診斷：①左腕部腫物性質(zhì)待查；②左肘部腫物性質(zhì)待查；③左正中神經(jīng)損傷；④左示指屈曲攣縮畸形。行左腕部、左肘關(guān)節(jié)腫物切除+肌腱吻合術(shù) + 左腕部血管神經(jīng)探查術(shù)。手術(shù)步驟：于左腕部腫物中線作一縱行切口長(zhǎng)約12 cm，切開(kāi)皮膚、皮下、腕管，見(jiàn)左腕部第二指指淺屈曲腱遠(yuǎn)端形成橢圓型腫物，大小約5 cm×

3 cm，腫物為黃白色石膏樣沉積物，質(zhì)地稍硬，包繞肌腱；中指指淺屈曲腱增厚，石膏樣沉淀物包繞；左示指、中指活動(dòng)明顯受限；正中神經(jīng)腕管處受到卡壓。剝離第二指指淺屈曲腱腫物表面被膜；分離至腫物基底部，將腫物完整切除；切開(kāi)中指指淺屈曲腱，刮匙刮除石膏樣沉淀物。取掌長(zhǎng)肌腱約6 cm，將取下肌腱吻合于第二指指淺屈曲腱斷端。石膏托固定左腕及左手于屈曲位。術(shù)后左腕腫物病理回報(bào)：纖維組織內(nèi)痛風(fēng)石形成伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)。術(shù)后診斷：①左腕部痛風(fēng)石；②左肘部痛風(fēng)石；

③左正中神經(jīng)損傷；④左示指屈曲攣縮畸形。術(shù)后予預(yù)防感染、左腕石膏托固定、降尿酸、改善循環(huán)、傷口換藥及理療等對(duì)癥處理；術(shù)后傷口愈合良好，左示指攣縮畸形消失，屈伸活動(dòng)正常，左手五指無(wú)麻木。出院時(shí)囑其避免高嘌呤食物，戒酒，每日多飲水。

2 討 論

痛風(fēng)是由嘌呤代謝障礙引起的一種疾病，典型的臨床表現(xiàn)為血尿酸增高及反復(fù)發(fā)作的急、慢性關(guān)節(jié)炎[5]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可分為無(wú)癥狀高尿酸血癥期、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期、痛風(fēng)發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期[6]。痛風(fēng)石為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性期的特征性表現(xiàn)，其本質(zhì)為尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的異物性肉芽腫，病灶中心由無(wú)定型的尿酸鹽結(jié)晶組成，周圍包繞由組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和異物巨細(xì)胞等形成的炎性組織[7]。痛風(fēng)石多沉積于四肢關(guān)節(jié)，包括肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊、滑膜及皮下軟組織，也可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)以外的部位，如耳緣等[8]。影像學(xué)在診斷痛風(fēng)及痛風(fēng)石方面的價(jià)值仍是十分有限的[9]。X線、常規(guī)CT僅能顯示關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，影像上所見(jiàn)的骨質(zhì)改變常在痛風(fēng)發(fā)生后6～12年出現(xiàn)，只有45%的患者出現(xiàn)典型骨質(zhì)改變[10]。MRI可以早期顯示滑膜改變，但MRI對(duì)痛風(fēng)石的顯示特異性不高[10]。痛風(fēng)石典型超聲影像學(xué)表現(xiàn)包括無(wú)回聲光環(huán)和多發(fā)強(qiáng)回聲中心，周圍的無(wú)回聲環(huán)可能代表組織學(xué)上的纖維血管區(qū)，伴隨中心性強(qiáng)回聲的滑膜增生[9]。超聲被認(rèn)為是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)且相對(duì)特異的痛風(fēng)檢查方法[11]。但是超聲視野較小，操作者依賴性強(qiáng)，僅適用于四肢關(guān)節(jié)的檢查。手指極度屈曲攣縮畸形并腕管綜合征發(fā)病率很低，鮮有報(bào)道。臨床上對(duì)痛風(fēng)石致手指極度屈曲攣縮畸形并腕管綜合征的認(rèn)識(shí)不足，常造成漏診、誤診。本病例在術(shù)前彩超及MRI平掃都未能正確判斷其性質(zhì)，可能是其致手指極度屈曲攣縮畸形并腕管綜合征較罕見(jiàn)，影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)積累較少。本病無(wú)明顯痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)，且腕部現(xiàn)僅侵犯指淺屈肌腱，難與滑膜軟骨瘤病、滑膜肉瘤等相鑒別?；ぼ浌橇霾∈且环N多發(fā)生在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以關(guān)節(jié)滑膜、肌腱腱鞘滑膜及滑囊內(nèi)形成多個(gè)軟骨結(jié)節(jié)為特點(diǎn)的罕見(jiàn)良性病變[12]。一般癥狀為疼痛、腫脹及受累關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，在X線片及CT影像中，表現(xiàn)為游離體呈單環(huán)狀鈣化影或多環(huán)狀鈣化影，MRI檢查可顯示滑膜和骨侵蝕狀況，影像學(xué)檢查對(duì)本病診斷的幫助有限，只能提供參考意義[12]。最終確診還需依靠組織病理檢查。滑膜肉瘤是起源于滑膜、滑囊、腱鞘的一種高度惡性的軟組織腫瘤，同樣可以在腕部出現(xiàn)包塊并導(dǎo)致畸形，影像學(xué)（X線或CT）特點(diǎn)主要是軟組織腫塊，病灶內(nèi)可有鈣化或骨化，少數(shù)病例可伴發(fā)廣泛的骨樣組織形成[13]。對(duì)于腕部出現(xiàn)腫物致手指屈曲畸形并引起腕管綜合征的患者，應(yīng)把痛風(fēng)石納為考慮范圍。本病治療為手術(shù)剔除痛風(fēng)石，修復(fù)毀損肌腱，切開(kāi)腕管，術(shù)后降尿酸及避免高嘌呤食物，戒酒，多飲水等。經(jīng)過(guò)手術(shù)剔除病灶、功能重建及藥物飲食調(diào)理等綜合治療，一般都能很好地恢復(fù)手指功能及防止其復(fù)發(fā)。

3 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2016-09-16；修回日期：2016-11-08