遲莉

摘要：醫(yī)案分析是中醫(yī)各家學說教學中的必要內(nèi)容和常用手段，應(yīng)緊緊圍繞教學目的，分別從傳承與創(chuàng)新、理論與實踐、教與學等不同維度和層面篩選醫(yī)案，體現(xiàn)學派治療特點、醫(yī)家的獨到見解和辨證論治精神，并力求有較強趣味性，引導(dǎo)學生積極主動、全面深刻掌握各派醫(yī)家的思想精髓。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)各家學說；醫(yī)案；教學

中圖分類號：R2-4；G424.1 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5707（2016）06-0059-03

Abstract： Medical cases analysis is the necessary content and commonly used means of teaching of theories of TCM schools， which should focus on the teaching purpose， and screen medical records from different dimensions and levels， such as inheritance and innovation， theory and practice， teaching and learning. Medical cases analysis should embody treatment characteristics of TCM schools， the unique insights of doctors and syndrome differentiation treatment， which should also be interesting. Good Medical cases analysis can guide students to grasp the essence of TCM schools actively， comprehensively and profoundly.

Key words： theories of TCM schools； medical cases； teaching

中醫(yī)各家學說是闡明和研究中醫(yī)學術(shù)發(fā)展過程中的主要醫(yī)學流派和歷代著名醫(yī)家學術(shù)思想、學術(shù)成就的一門學科[1]。中醫(yī)各家學說在中醫(yī)專業(yè)本科教學中屬于臨床提高課，教學目的是要學生掌握歷代著名醫(yī)家的學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，增加學生專業(yè)知識的深度和廣度，醫(yī)案分析是教學中的主要內(nèi)容和常用手段。中醫(yī)醫(yī)案浩如煙海，醫(yī)案如何選擇值得不斷總結(jié)提高。

1 突出學派風格與學術(shù)傳承

在古代，師承授受是學習中醫(yī)的主要手段。熟悉中醫(yī)發(fā)展過程中主要醫(yī)學流派的思想特點，對深入地認識歷代醫(yī)家的學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，是非常必要的。醫(yī)案是醫(yī)家學術(shù)思想在臨床的具體反映，是醫(yī)家思想的結(jié)晶。好的醫(yī)案可以激發(fā)學生興趣，也能使學生領(lǐng)會醫(yī)家的思想精華[2]。在教學醫(yī)案的選擇上要體現(xiàn)出學派的思想特點和學術(shù)傳承關(guān)系。首先，醫(yī)案選擇要圍繞學派思想的中心內(nèi)容進行。醫(yī)案所體現(xiàn)的學術(shù)思想要能使學生認識到學派的創(chuàng)新思想在臨床應(yīng)用的價值和意義。其次，在同一學派中，不同醫(yī)家的學術(shù)主張也有所不同，往往既有區(qū)別又有聯(lián)系，醫(yī)案選擇時，既要體現(xiàn)出他們學術(shù)思想上的傳承，也要體現(xiàn)出他們學術(shù)思想上的創(chuàng)新和爭鳴。

比如，溫補學派強調(diào)脾胃和腎命陽氣對生命的主宰作用，善用溫養(yǎng)補虛法辨治虛損病證。溫補學派的創(chuàng)始人薛已治療“一儒者，失于調(diào)養(yǎng)”一案，患者主要癥狀為飲食難消，但使用行氣類藥物后加重病情，薛己辨證非為氣滯而是脾肺腎俱虛，采用“朝用補中益氣湯加姜、附，夕用金匱腎氣丸加骨脂、肉果各數(shù)劑”，最后“再佐以八味丸，兩月乃能步履，卻服補中、八味，半載而康”。溫補學派的中流砥柱張景岳治療“省中周公者，山左人也”一案，患者以“通宵不寐”“尿頻尿濁”“神困食減”為主要癥狀，景岳診后并未以失眠論治，卻以“歸脾湯去木香及大補元煎之屬”治療，“至三百余劑，計人參二十斤”，患者得愈。在這兩個醫(yī)案中，薛己和張景岳均采用溫補之劑脾腎雙補治愈虛損疾病，但薛己采用的是其獨創(chuàng)的朝用補中益氣夕用金匱腎氣法，補中有升。而張景岳則用藥更專于滋補，大量使用人參、熟地黃等藥，餞行了他以附子、人參、熟地黃、大黃為“藥中四維”的思想。二案對比，溫補學派醫(yī)家學術(shù)思想的異同立現(xiàn)。

為選擇恰當醫(yī)案，教師要廣讀博覽，從多條途徑入手。中國古代醫(yī)家大都非常重視臨證經(jīng)驗的積累，一般由其本人或弟子門人記錄、整理臨床病例，使醫(yī)案問世并流傳于世，這是獲取醫(yī)案的主要出處；后人整理的醫(yī)案集，如《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》等，內(nèi)有很多歷代名醫(yī)醫(yī)案，也可作為教學醫(yī)案的來源；教師本人或熟識的其他醫(yī)師醫(yī)療實踐中的醫(yī)案，可信性更強，也可作為課堂舉例的醫(yī)案；此外，也可從各類型數(shù)據(jù)庫，如中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等，采用關(guān)鍵詞檢索等方法查找合適的醫(yī)案。

2 凸顯醫(yī)家思想的創(chuàng)新與臨床治法的守成

醫(yī)家的學術(shù)思想是指其獨創(chuàng)性的學術(shù)主張，但絕非醫(yī)家的唯一治法。辨證論治是中醫(yī)的靈魂所在，各學派代表醫(yī)家除了要有創(chuàng)新性思維，也都是辨證論治的大家。僅以學派分析醫(yī)家的成就，往往有以偏蓋全之弊。此時，醫(yī)案就可以作為醫(yī)家學術(shù)思想的補充，讓學生更加全面地了解醫(yī)家的治療思想。故在教學過程中，也應(yīng)選擇一些能夠全面反映醫(yī)家疾病診療經(jīng)驗的醫(yī)案，典型性和普遍性兼顧。

例如，學習寒涼派的代表醫(yī)家劉完素時，教師會給學生點明劉完素在《宣明論方》里也大量使用溫補類方藥[3]；學習溫病學派的巔峰代表醫(yī)家葉桂時，也以他在雜病治療學上的成就“胃陰學說”“陽化內(nèi)風說”和“久病入絡(luò)說”等為主要學習內(nèi)容，在《臨證指南醫(yī)案》等書中選擇能體現(xiàn)這些思想成就的醫(yī)案。

又如，朱丹溪以滋陰法見長，善用寒涼藥物，但亦有很多采用溫補法治療疾病的醫(yī)案?！睹t(yī)類案》中記載：“一老人饑寒傷勞……自服參蘇飲取汗，汗大出而熱不退”，丹溪診斷為“饑而胃虛，加以作勞”，認為要“大補其虛，俟胃氣充實，必自汗而解”，以參、芪、歸、術(shù)、陳皮、炙甘草、附子治療5日，“間以肉汁粥，及鎖陽粥與之”，后以“濃煎椒蔥湯浸下體”治療大便秘結(jié)，再后以“前藥倍加參、芪”治療小便不利，如此多次處方，方才痊愈。此案中，患者服參蘇飲即引發(fā)大汗，反映患者體質(zhì)極度陽虛，而丹溪則參、芪、附、鎖陽等藥俱用，繼而又溫熱之劑解除了患者的二便之困。通過此案的學習，能使學生認識到丹溪用補益脾陽法解除患者病痛的精妙，也體會到辨證論治是臨床治療永遠不變的主題。

3 增加醫(yī)案趣味性，提高學習積極性

給本科生授課，增加課堂的趣味性很有必要。在首都醫(yī)科大學，中醫(yī)各家學說往往安排連上4節(jié)課，如何能使學生注意力始終集中于課堂上是有挑戰(zhàn)性的。教學中，多使用情節(jié)曲折生動的醫(yī)案是一個策略[4]。中國古代很多醫(yī)案具有很強的故事性，患者的起病原因及從醫(yī)經(jīng)歷、醫(yī)家的診治過程等等，都生動活潑地用語言記錄下來。學生讀此類醫(yī)案，如親臨其境，興趣頗濃。

這類醫(yī)案也可分為幾類，第一類是趣味性和深刻性均佳的醫(yī)案，授課時要盡量優(yōu)先選擇；第二類是趣味性很強，深刻性欠佳的醫(yī)案，授課時可機動使用；第三類是趣味性很強但無思想性，屬于嘩眾取寵的醫(yī)案，要堅決摒棄?！睹t(yī)類案》中，“朱丹溪治白云許先生，始因飲食作痰成脾疼”，記錄了朱丹溪給老師許謙治病的過程，歷經(jīng)月余，屢有驚險，終于取得良效，屬于第一類的醫(yī)案?！度彘T事親》中，張從正從情志治病的醫(yī)案，其中有很多醫(yī)案可讀性很強，學生從這類醫(yī)案中既能看出張從正作為民間醫(yī)生的機動靈活，也可以體會到五志相克法治病效果的立竿見影，屬于第二類的醫(yī)案。教師要建立自己的醫(yī)案庫，分門別類，臨場視教學情況而適當選擇。

4 結(jié)語

中醫(yī)各家學說教學既需要能體現(xiàn)學派的特點和學術(shù)傳承的醫(yī)案，也需要能體現(xiàn)醫(yī)家獨特治療思路的醫(yī)案，同時，醫(yī)案還要盡量情節(jié)曲折生動，趣味性強。教師要博覽群書，方能在醫(yī)案選擇上有的放矢，游刃自如，達到提高教學質(zhì)量的目的。

參考文獻

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[2] 林怡，戴銘.中醫(yī)各家學說課程應(yīng)用醫(yī)案教學法的探討[J].廣西中醫(yī)學院學報，2011，14（2）：87-88.

[3] 王燕，李杰，周銘心.從《宣明論方》方劑計量學分析劉完素寒溫用藥特點[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（11）：1426-1429.

[4] 胡方林，劉仙菊，蔡瑩，等.中醫(yī)各家學說CBT教學法在培養(yǎng)學生中醫(yī)思維方式中的運用[J].中醫(yī)教育，2014，33（5）：31-39.