李先承

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連 116027)

專家述評

超微創(chuàng)時代泌尿系結(jié)石的治療

李先承

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連 116027)

隨著經(jīng)皮腎鏡，輸尿管鏡，體外沖擊波碎石技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石的治療進(jìn)入了超微創(chuàng)時代。同時輸尿管軟鏡技術(shù)讓泌尿系結(jié)石的治療方法更加多樣、創(chuàng)傷更小，為醫(yī)生提供了更多的治療選擇。在超微創(chuàng)時代下如何把握每種方法的適應(yīng)證，規(guī)范的操作，減少并發(fā)癥，并針對不同的患者選擇個體化的治療方案，是廣大臨床醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。本文對經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡、體外沖擊波碎石三種治療手段的適應(yīng)證，操作中的注意事項(xiàng)等進(jìn)行詳細(xì)評述。

經(jīng)皮腎鏡；輸尿管鏡；體外沖擊波碎石

泌尿系結(jié)石是泌尿外科住院患者最常見的疾病。目前泌尿系結(jié)石的治療方法主要有藥物治療，體外沖擊波碎石(ESWL)治療，手術(shù)治療。經(jīng)皮腎鏡(PCNL)和輸尿管鏡以及腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石的主要手段。經(jīng)皮腎鏡經(jīng)過了大通道，標(biāo)準(zhǔn)通道，微通道，超微通道的發(fā)展；輸尿管鏡又經(jīng)過了輸尿管硬鏡，輸尿管軟鏡的發(fā)展，其中輸尿管軟鏡還發(fā)展了一體鏡和分體鏡兩個類別；使腹腔鏡治療泌尿系結(jié)石變成了“二線選擇”，但對于輸尿管上段結(jié)石，尤其是處理伴有腎盂輸尿管交界處狹窄的患者優(yōu)勢明顯。體外碎石更是可以對較小的泌尿系結(jié)石進(jìn)行無創(chuàng)治療，因此，泌尿系結(jié)石的治療已經(jīng)進(jìn)入了一個超微創(chuàng)時代。

1 經(jīng)皮腎鏡

治療復(fù)雜性泌尿系結(jié)石是泌尿外科長久以來面對的一個難題，傳統(tǒng)的解決方式為開放手術(shù)，現(xiàn)階段，對于直徑>2 cm的以及各種復(fù)雜腎結(jié)石的首選方法為經(jīng)皮腎鏡，經(jīng)皮腎鏡同樣可以很好地處理第四腰椎水平以上的輸尿管上段結(jié)石[1-2]。但作為一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡卻被認(rèn)為是泌尿外科最危險(xiǎn)的手術(shù)，原因在于其嚴(yán)重的并發(fā)癥。出血，周圍臟器損傷是最常見的并發(fā)癥；感染，術(shù)中或者術(shù)后發(fā)生尿膿毒癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3-4]。

鈥激光碎石、氣壓彈道碎石，超聲碎石是經(jīng)皮腎鏡主要的碎石手段[5]。目前應(yīng)用比較廣泛的是EMS公司的超聲碎石清石系統(tǒng)，它可以同時進(jìn)行碎石和清石兩個過程，同樣，由于負(fù)壓吸引的作用，標(biāo)準(zhǔn)通道下，視野清晰出水快[6]。這樣可以有效地縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血。單純應(yīng)用超聲碎石面臨的挑戰(zhàn)是對于高硬度的結(jié)石，碎石效率較低，應(yīng)該聯(lián)合其他方法，EMS公司的第四代氣超聲聯(lián)合氣壓彈道清石系統(tǒng)將氣壓彈道和超聲碎石結(jié)合在一起，提高了碎石清石效率。Lowe等[7]研究表明應(yīng)用這一系統(tǒng)，較單純應(yīng)用氣壓彈道或者超聲碎石效率更高。國內(nèi)也有學(xué)者通過研究證明了第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)的高效性，安全性。實(shí)際操作中采用哪一種碎石方法，應(yīng)以經(jīng)皮腎鏡的微創(chuàng)性、高效性為根本，同時結(jié)合醫(yī)院的設(shè)備因素以及患者、結(jié)石的實(shí)際情況決定。

建立通道過程中，技術(shù)的進(jìn)步讓醫(yī)生有了更多的選擇空間。經(jīng)皮腎鏡的型號，由最開始的大通道發(fā)展到現(xiàn)在的超微創(chuàng)通道；經(jīng)皮腎鏡穿刺通道的建立，球囊擴(kuò)張較傳統(tǒng)的筋膜擴(kuò)展顯現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢。同時，可視穿刺的出現(xiàn)，為解決無積水腎結(jié)石的經(jīng)皮腎鏡治療提供了方便條件。這些技術(shù)在保證清石效率的同時，盡可能地減小創(chuàng)傷，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，讓患者最大獲益。

初學(xué)經(jīng)皮腎鏡往往由大通道(F24-F26)，標(biāo)準(zhǔn)通道(midi-PCNL，F(xiàn)20-F22)開始，大通道、標(biāo)準(zhǔn)通道，通道的建立容易，對術(shù)者穿刺的精準(zhǔn)度要求不高，但相對而言，穿刺過程中容易損傷周圍臟器，出血較多，術(shù)后需要留置造瘺管。隨著穿刺技術(shù)的成熟與進(jìn)步，微通道(mini-PCNL，F(xiàn)16-F18)和超微通道(Ultral Super-mini-PCNL， F10-F14)相繼出現(xiàn)，對于一些特殊患者，甚至可以用極小通道(Micro-PCNL，F(xiàn)8-F10)。微通道相對于標(biāo)準(zhǔn)通道，具有完全無管化，住院時間短，創(chuàng)傷更小，費(fèi)用更低等優(yōu)點(diǎn)。在mini-PCNL應(yīng)用的初期，結(jié)石清除率已經(jīng)達(dá)到了94.8%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為25.9%[8]，但手術(shù)時間要較midi-PCNL長，不過最近的研究表明，隨著經(jīng)驗(yàn)的豐富以及應(yīng)用更為有效的碎石屑沖洗技術(shù)，mini-PCNL與midi-PCNL兩者手術(shù)時間，清石率等方面無明顯差異，并且mini-PCNL患者疼痛輕，住院周期短，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)更明顯[9]。

隨著mini-PCNL技術(shù)的成熟，以及可視穿刺針(all-seeing needle)的出現(xiàn)，通道更小的Ultral Super-mini-PCNL，Micro-PCNL逐漸被使用[10]。在傳統(tǒng)穿刺方法下，患者腎積水有利于結(jié)石定位以及確定穿刺針進(jìn)入目標(biāo)盞，而對無積水腎結(jié)石，穿刺難度較大?？梢暣┐提樤试S穿刺過程的可視化，在穿刺過程中可以實(shí)時的看到穿刺部位以及結(jié)石的情況，可視穿刺針可用作micro-PCNL，采用16G 的可視穿刺針穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，留置4.85F外鞘，通過連接三通道接頭提供灌注以及插入鈥激光光纖碎石，提供了確切的碎石效果，并且同時可將碎石屑沖洗出體外。Desai等[11]采用3.5F超微腎鏡，13F通道，利用激光將結(jié)石擊碎，沖洗出體外，無石率可達(dá)86.66%。我國學(xué)者曾國華及其團(tuán)隊(duì)研發(fā)的Super mini-PCNL較Ultral mini-PCNL清石效果更高，手術(shù)進(jìn)程更快，清石率可達(dá)95.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為12.8%[12]。Super mini-PCNL可以很好地處理下盞結(jié)石，PCNL術(shù)后殘石。mini-PCNL，Ultral Super-mini-PCNL，Micro-PCNL雖然可以更微創(chuàng)，更直觀地進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，但通道過小，對術(shù)中的穿刺要求更高，可擺動軸距過小，術(shù)中結(jié)石一旦移位，手術(shù)失敗。同時，因微通道的水循環(huán)不如標(biāo)準(zhǔn)通道，術(shù)中出血對視野的影響較大。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，術(shù)中最為關(guān)鍵的一環(huán)就是穿刺通道的建立[13]。傳統(tǒng)建立通道的方式為筋膜擴(kuò)張器或套疊式金屬擴(kuò)張器，擴(kuò)張步驟繁瑣，擴(kuò)張過程中擴(kuò)張器反復(fù)進(jìn)入腎盂，還可能導(dǎo)致導(dǎo)絲移位或者穿出集合系統(tǒng)，增加了腎盞出血的風(fēng)險(xiǎn)，患者的呼吸幅度對穿刺過程的影響也較大[14-15]。目前球囊擴(kuò)張無需多次逐級擴(kuò)張，損傷輕；建立通道一次成型，耗時短；球囊橫向擴(kuò)張，血管被動擠壓；球囊擴(kuò)張為側(cè)方向壓力，無向前的推力；球囊導(dǎo)管可變形，可以用取石鉗將大結(jié)石取出，提高了取石效率[15-16]。球囊擴(kuò)張面臨的挑戰(zhàn)主要有：(1)球囊價格相對較高，不利于患者接受[16]；(2)可擺動范圍較小，若盞頸口過小，強(qiáng)行擺動鏡鞘容易造成腎損傷；(3)若患者既往有腎臟手術(shù)史，腎臟手術(shù)瘢痕可以阻礙球囊擴(kuò)張[17]。

我們認(rèn)為，對結(jié)石負(fù)荷大且CT值>1000 Hu，伴有積水的患者，可以選球囊擴(kuò)張建立皮腎通道，這樣通道建立快，取石效率高。對結(jié)石負(fù)荷相對少，腎無積水且含鈣成分少的腎結(jié)石患者，特別是腎下盞的結(jié)石患者，可視穿刺建立通道是最佳選擇。

2 輸尿管軟鏡

輸尿管軟鏡是一種逆行腎內(nèi)手術(shù)(retrograde intrarenal surgery, RIRS)，輸尿管軟鏡通過人體自然通道進(jìn)入尿路，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，進(jìn)行鈥激光碎石，避免了經(jīng)皮腎穿刺對腎臟的損傷。輸尿管軟鏡技術(shù)日漸成熟，已經(jīng)可以處理比較大、比較復(fù)雜的上尿路結(jié)石。并且由于輸尿管軟鏡可以彎曲，到達(dá)一般硬鏡無法到達(dá)的區(qū)域，因此對于一些復(fù)雜的結(jié)石，優(yōu)勢更大。同時輸尿管軟鏡可以作為PCNL的輔助手段，對于一些復(fù)雜的鹿角形結(jié)石，為了提高一期清石率，可以選擇仰斜位的輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡。RIRS與ESWL相比碎石效果確鑿,排石速度快。對于<15 mm的腎結(jié)石,文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管軟鏡碎石的結(jié)石取凈率最高可達(dá)到80%; 主要用于治療輸尿管上段和腎盂腎盞結(jié)石,尤適用于ESWL無效的腎結(jié)石。

由于輸尿管軟鏡的學(xué)習(xí)曲線較經(jīng)皮腎鏡短，所以在輸尿管軟鏡應(yīng)用之初，其適應(yīng)證無所不及，腎鑄型結(jié)石往往也可以做輸尿管鏡處理，結(jié)石一次取不凈就多次取。輸尿管軟鏡最常見的并發(fā)癥是尿源性膿毒血癥，多見于老年女性，多發(fā)生在伴有糖尿病的患者。這種并發(fā)癥是致命的，縣級醫(yī)院和重癥監(jiān)護(hù)條件差的地區(qū)建議剛開展時謹(jǐn)慎對待。其次的并發(fā)癥是輸尿管內(nèi)“石階”的形成，結(jié)石聚集在輸尿管內(nèi)排不出來，輸尿管壁僵硬，時間久了出現(xiàn)炎性狹窄。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是輸尿管撕脫，主要原因是輸尿管術(shù)前沒有擴(kuò)張或者炎癥狹窄，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足。

對于輸尿管上段結(jié)石選擇的微創(chuàng)治療方案較多，可以選擇經(jīng)皮腎鏡，也可以將上段的輸尿管結(jié)石推入腎內(nèi)，應(yīng)用輸尿管軟鏡處理，決定兩個手術(shù)方案的最大關(guān)鍵是結(jié)石的大小，>2 cm的結(jié)石，多發(fā)結(jié)石應(yīng)選擇經(jīng)皮腎鏡，反之，孤立較小的結(jié)石選擇輸尿管軟鏡，其次的因素是看腎臟積水的程度，積水太重軟鏡不適合。當(dāng)然，術(shù)者對兩種手術(shù)的掌握程度和患者的接受程度也是選擇的決定因素。

對于腎下盞結(jié)石的處理，可視穿刺的經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡這兩種選擇非常困難。輸尿管軟鏡聯(lián)合200 μm光纖鈥激光可以很好地處理部分腎下盞結(jié)石，但是仍有一些因素限制了輸尿管軟鏡的能力：(1)下盞結(jié)石的大小，(2)腎下盞盞角，(3)腎下盞漏斗長度。當(dāng)結(jié)石的直徑>2 cm時，手術(shù)時間長，殘石率高，容易產(chǎn)生并發(fā)癥。理論上，輸尿管軟鏡可以觀察各個腎盞的情況，但是當(dāng)置入取石鉗，鈥激光光纖等碎石、取石設(shè)備時，輸尿管軟鏡的彎曲受到了限制，最終導(dǎo)致碎石失敗[18]。研究表明，腎下盞盞頸寬度<4 mm，不利于RIRS碎石，腎下盞盞角>90°時，碎石成功率為87.5%，30°～90°時成功率為74.3%，<30°時，成功率為0%，下盞盞頸長度<3 cm時為88.2%，>3 cm時為61.1%[19-20]。當(dāng)術(shù)前或者術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)患者存在盞頸角度過小，盞頸過長時，可將可視穿刺作為備選方案。若結(jié)石負(fù)荷較小，可直接利用可視穿刺進(jìn)行鈥激光碎石，若結(jié)石負(fù)荷較大，也可利用可視穿刺以及球囊擴(kuò)張，改為Ultral Super-mini-PCNL或者midi-PCNL。

對特殊類型的結(jié)石比如移植腎，馬蹄腎并發(fā)腎結(jié)石的治療，輸尿管軟鏡有天然的適應(yīng)證，也有不少報(bào)道輸尿管軟鏡對小兒上尿路結(jié)石安全有效[21-22]。

3 體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，是通過高電壓、大電流瞬間放電，在焦點(diǎn)區(qū)域形成一個可控，可測量定量的高能量密度機(jī)械能，在水介質(zhì)中產(chǎn)生壓力脈沖，也就是沖擊波，再由機(jī)械聚焦后對準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排出體外。在各個主要的泌尿外科診療指南中，對于<1.0 cm的輸尿管結(jié)石和<2.0 cm的腎結(jié)石，體外沖擊波碎石都是首選方法。體外沖擊波碎石具有非手術(shù)，無需住院，無創(chuàng)，疼痛輕，操作方便等優(yōu)點(diǎn)，在門診處理腎結(jié)石患者，尤其是新發(fā)腎絞痛的結(jié)石患者，可以很快解決患者的痛苦。體外沖擊波碎石機(jī)在泌尿外科，尤其是基層醫(yī)院，應(yīng)用廣泛。在清石率方面，ESWL受多種因素制約，主要因素包括結(jié)石的大小、部位、成分以及硬度。在解剖上，腎下盞的結(jié)構(gòu)(下盞頸部長度、寬度、盞長軸與輸尿管長軸夾角) 是影響ESWL碎石后排石的重要因素。

許多學(xué)者對ESWL與輸尿管鏡處理輸尿管結(jié)石的清石率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡在清石率、術(shù)后并發(fā)癥上顯著優(yōu)于體外沖擊波碎石，但是ESWL操作更容易，不需要麻醉，治療費(fèi)用更低，更容易被患者接受。近年來，ESWL與RIRS研究的焦點(diǎn)集中在腎下盞結(jié)石的處理。有研究表明，對于腎下盞，單次應(yīng)用RIRS的清石率要明顯高于應(yīng)用三次后的ESWL[23]。Kumar A 等[24]將RIRS與ESWL的腎下盞結(jié)石治療效果對比發(fā)現(xiàn)，雖然RIRS的清石率更高，很少需要二次治療以及輔助治療，但RIRS手術(shù)時間更長，患者的住院時間更長。在另一項(xiàng)研究中，研究人員分別應(yīng)用了Dornier compact delta 體外沖擊波碎石機(jī)，Richard Wolf 輸尿管軟鏡對共195例腎下盞結(jié)石患者進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，結(jié)果表明，對<10 mm的腎下盞結(jié)石，ESWL與RIRS清石率方面沒有明顯的差異，并且ESWL比RIRS更加安全可靠；對10～20 mm的腎下盞結(jié)石，RIRS更加有效[25]。Bas O團(tuán)隊(duì)的研究表明，處理下盞結(jié)石時，RIRS以及PCNL對比ESWL，在達(dá)到高清石率的同時也帶來了更多的并發(fā)癥，如失血，感染等[26]。而El-Nahas AR等[27]的研究指出，在并發(fā)癥方面，RIRS與ESWL無明顯差異。在一個關(guān)于RIRS與ESWL的meta 分析中，分析了2012—2014年17篇相關(guān)文章，顯示RIRS并沒有比ESWL的并發(fā)癥發(fā)生率更高[28]。因?yàn)镋SWL可門診經(jīng)行治療，在能保證較高清石率的前提下，患者更容易接受ESWL。

隨著國產(chǎn)碎石機(jī)的發(fā)展，體外碎石門檻降低，基層醫(yī)院也有條件開展ESWL技術(shù)，這為許多泌尿系結(jié)石患者帶來了方便，但缺乏規(guī)范化的治療同樣引起了許多問題[29]。大量的研究表明，在正常操作規(guī)程下，ESWL不會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[30]。ESWL的嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括：腎包膜下血腫，尿外滲，輸尿管“石街”，梗阻所致嚴(yán)重腎衰竭等[31]。導(dǎo)致這些并發(fā)癥的主要原因包括：對患者病情評估不準(zhǔn)確，碎石機(jī)操作不當(dāng)，擅自增加碎石能量，碎石頻率，短時間內(nèi)多次體外碎石[32]。因此，對眾多基層醫(yī)院的ESWL醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，是提高ESWL安全性的挑戰(zhàn)。

ESWL在治療兒童泌尿系結(jié)石上也取得了比較好的效果。兒童身體組織較薄，含水量豐富，利于沖擊波的傳導(dǎo)，兒童結(jié)石形成的速度快，結(jié)構(gòu)尚不致密，容易擊碎，在較低能量下便可以取得較好的效果。在國內(nèi)，陳興發(fā)等[33]總結(jié)了98例兒童體外沖擊波碎石治療，隨訪3個月，清石率達(dá)到95.2%，并且治療過程中患兒無明顯并發(fā)癥[33]。2008年，三聚氰胺事件之后，賈建業(yè)等[34]應(yīng)用Dornier compact deltaⅡ體外碎石機(jī)，對300例腎結(jié)石兒童進(jìn)行救治，首次ESWL后3個月，腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的清石率可達(dá)94.55%和98.98%，所有患兒未見并發(fā)癥。國外有學(xué)者對成人以及兒童的ESWL治療效果進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)ESWL對兒童泌尿系結(jié)石的治療，清石率更高，且很少需要多次治療以及應(yīng)用輔助用藥[35]。在應(yīng)用ESWL治療兒童泌尿外結(jié)石時，為了讓患兒能夠配合治療，較大年齡患兒，可由家長陪同，較小年齡患兒可采取肌注杜冷丁，或者靜脈麻醉。

ESWL在治療微創(chuàng)手術(shù)放置D-J管術(shù)后，D-J管上附著結(jié)石效果良好，各種微創(chuàng)結(jié)石手術(shù)術(shù)后放置D-J管是最常見的處置，由于種種原因，D-J管上生長結(jié)石，個別患者術(shù)后帶D-J管時間長，結(jié)石可以長滿D-J管全長，這時用ESWL分次分段對D-J管進(jìn)行碎石，效果非常滿意。

4 結(jié) 語

微創(chuàng)時代的到來，為泌尿外科醫(yī)生和泌尿系結(jié)石患者提供了多種治療選擇。PCNL，RIRS，ESWL各有利弊，腹腔鏡的優(yōu)勢僅限于治療輸尿管上段結(jié)石伴腎盂輸尿管交界處狹窄的患者。開放手術(shù)因創(chuàng)傷性大, 術(shù)后恢復(fù)慢, 結(jié)石再復(fù)發(fā)后再次處理存在一定難度等缺點(diǎn), 但針對部分鹿角型結(jié)石仍然需要開放手術(shù)進(jìn)行處理,在應(yīng)對一些“微創(chuàng)”變“重創(chuàng)”的術(shù)后并發(fā)癥，如輸尿管鏡“抱鏡”導(dǎo)致輸尿管全段撕脫等也還需要行開放手術(shù)。臨床醫(yī)生如何為患者選擇一個合適的方法，不僅要看結(jié)石的大小，位置，硬度，在保證清石率，減少并發(fā)癥的同時，更要結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療資源條件，患者身體狀態(tài)，接受程度，經(jīng)濟(jì)條件等因素綜合考量。

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Current treatment of urinary calculi

LI Xiancheng

(Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116027，China)

In recent decades, there has been steady progress towards the management of urinary stones. Currently, minimally invasive procedures, including extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), percutaneous nephrolithotomy (PCNL), and retrograde intrarenal surgery (RIRS), have becomestandard treatment options in urinary calculi. Replacement of open surgery with minimally invasive techniques has reduced the morbidity, length of hospital stay and decreased the complications associated with open surgery. Various types of minimally invasive procedures in the treatment urinary stones allow tailored approach and provide more optionsfor the doctors. However, broaden knowledge in these techniques, standardized operation, avoiding complications, and personalized treatment plansare new clinical challenges.

percutaneous nephrolithotomy；retrograde intrarenal surgery；shock wave lithotripsy

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81572505)

李先承(1970-)，男，教授。研究方向：泌尿系結(jié)石及泌尿系腫瘤。E-mail：lxc2620@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.01

R737. 33

A

1671-7295(2017)04-0313-05

李先承.超微創(chuàng)時代泌尿系結(jié)石的治療[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(4)：313-317.

2017-05-22;

2017-06-20)