邱 波

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 64100）

?病例報(bào)告?

外傷后諾卡氏菌引起的皮膚慢性感染1例

邱 波

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 64100）

Nocardia是一種常見的環(huán)境腐生菌，存在于土壤、有機(jī)物、水和空氣。該菌為需氧型細(xì)菌，部分抗酸染色陽性，絲狀革蘭氏陽性桿菌[1]。

環(huán)境腐生菌；需氧型細(xì)菌；抗酸染色；

1 臨床資料

患者，男41歲，工人，7年前不慎被釘子刺傷左背部，傷后行局部簡(jiǎn)單消毒處理后未行其他治療。傷后3天局部皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛，無畏寒、發(fā)熱等不適。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予靜脈輸入頭孢類抗生素及局部膿腫切開引流后逐漸好轉(zhuǎn)。6年前，原受傷部位皮膚再次出現(xiàn)一直徑約0.5cm破裂口、流膿。在某醫(yī)院行局部切開引流后換藥2月、口服抗生素后逐漸愈合。此后每隔半年到一年反復(fù)發(fā)作，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療，并行局部活檢均未見癌細(xì)胞。入院前1+年，再次破潰經(jīng)治療后遺留一豌豆大小破裂口，間斷有膿性分泌物流出，無咳嗽、咯痰，無潮熱、盜汗等不適?；颊唛g斷口服抗生素、局部換藥等處理均未見好轉(zhuǎn)。入院前10+月，局部破裂口逐漸增大，滲液、分泌物增多。既往健康。否認(rèn)結(jié)核病史。查體：T36.5℃ 左肩胛區(qū)可見一6 cm×8 cm創(chuàng)腔，深達(dá)肌層，有大量壞死組織及灰褐色膿性分泌物流出。血常規(guī)：WBC5.19×109/L、NEUT%72%、LYMPH% 19.1%；ESR 12mm/h；病理活檢：灶區(qū)內(nèi)見淋巴細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞聚集、浸潤(rùn)，六胺銀、PAS、抗酸染色均未檢測(cè)到病原體；結(jié)核qPCR未見結(jié)核桿菌DNA片段，組織形態(tài)學(xué)提示細(xì)菌感染（葡萄狀菌？放線菌））。細(xì)菌涂片：未查見真菌；細(xì)菌培養(yǎng)：諾卡氏菌屬菌。入院后在全麻行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，術(shù)后口服復(fù)方磺胺甲噁唑片、鹽酸米諾環(huán)素膠囊，擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后安置VAC持續(xù)模式治療5天后再次更換VAC，經(jīng)再次經(jīng)VAC間斷模式治療5天后行肉芽創(chuàng)面游離植皮術(shù)，術(shù)后一周痊愈出院。

2 討 論

諾卡氏菌感染是相當(dāng)罕見，每年只有500～1000例報(bào)道在美國[2]。其是免疫功能抑制宿主常見的機(jī)會(huì)性感染的致病菌之一,主要引起局部或全身的亞急性或慢性化膿性感染，此菌屬分13種[3]。但也可發(fā)生于免疫功能正常者。根據(jù)感染部位，人類諾卡菌病臨床上可分為諾卡氏菌病、肺、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚或皮下諾卡氏菌病,臨床上統(tǒng)計(jì)，70%是以肺部感染常見[4]。通常是由于呼吸道吸人孢子或斷裂的菌絲片段導(dǎo)致感染。而皮膚諾卡菌病可根據(jù)臨床癥狀分為足菌腫、皮膚淋巴管型諾卡菌病、局限性皮膚諾卡菌病。諾卡氏菌引起皮膚感染是一種化膿性肉芽腫性炎癥疾病[5]。有外傷史是皮膚諾卡氏菌感染的主要因素，皮膚感染后無特異性表現(xiàn)，其中疼痛性皮下結(jié)節(jié)伴有竇道形成較為常見。諾卡氏菌感染的診斷主要依賴于實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)結(jié)果。鑒于諾卡氏菌生長(zhǎng)較緩、檢出率較低等特點(diǎn)，多次的標(biāo)本采集是很有必要的，可以增加檢出率。特別是對(duì)于常見于細(xì)胞免疫受損的患者，如那些有潛在惡性血液病、免疫抑制移植、艾滋病或長(zhǎng)期類固醇治療，警惕諾卡氏菌感染可能性。

諾卡氏菌病的治療主要依賴化學(xué)藥物治療。 臨床治療上首選磺胺制劑，如復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)，此外米諾環(huán)素、阿米卡星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺也有良好療效。其次考慮頭孢氨芐、亞胺培南、加替沙星等。但已有多人報(bào)道諾卡菌對(duì)磺胺甲惡唑耐藥 。諾卡氏菌通常對(duì)β一內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類抗生素和利福平耐藥。因此，臨床診療過程中必須盡可能留取標(biāo)本以獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)，按照藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)治療藥物。然而在實(shí)際治療過程中，可能因副作用如過敏反應(yīng)和骨髓抑制可能需要停止和使用替代治療[6]。

在國內(nèi)皮膚諾卡氏菌感染的文獻(xiàn)報(bào)道不足50例。對(duì)于不明原因的皮膚感染，經(jīng)常規(guī)治療無效且患者存在影響免疫功能的基礎(chǔ)疾病時(shí)，應(yīng)考慮皮膚諾卡菌病的可能，積極尋找病原學(xué)依據(jù)，早期治療，避免播散型諾卡菌病的發(fā)生可能性。

[1] 李文均,張永光.擬諾卡氏菌屬放線菌研究進(jìn)展[J].微生物學(xué)通報(bào),2016,43(05):1123-1135.

[2] Beaman BL,Burnside J,Edwards B, et al. Nocardial infections in the United States,1972–1974.J Infect Dis 1976;134:286–9.

[3] 吳本權(quán),張?zhí)焱?朱家馨,等.免疫抑制宿主肺諾卡菌病二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J],中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32:593-597.

[4], Lauremt F,Mick V,Boiron P.Nocardla infect:Clinical and bio.1ogical aspects.[J]A nn Biol Clin(Paris),1999;57(4):545-554.

[5] 溫 海,陳江漢,徐 紅,等.小范圍發(fā)生皮膚諾卡菌病23例[J].中華皮膚科雜志,2002,35(05):364-365.

[6] 楊兆勇,孫 薇,楊 雋,等.諾卡氏菌屬菌株04-5195發(fā)酵產(chǎn)物Amicoumacin B對(duì)BMP-2基因作用的研究[J].中國藥學(xué)雜志,2007,42(04)268-271.

本文編輯：李 豆

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ISSN．2095-8242．2017．13．2561．01