周春華，李 蓓，唐 文，胡端敏，程桂蓮，唐 軍，李柳炳，王少峰

1.江蘇省蘇州市蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科，江蘇蘇州215004;2.江蘇省蘇州市蘇州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)辦公室;3.江蘇省蘇州市蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科

基于PACS以PBL為核心的CBL在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)中的實踐
——以“惡性腹腔積液”病例為例

周春華1，李 蓓2，唐 文1，胡端敏1，程桂蓮1，唐 軍2，李柳炳3，王少峰1

1.江蘇省蘇州市蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科，江蘇蘇州215004;2.江蘇省蘇州市蘇州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)辦公室;3.江蘇省蘇州市蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科

臨床診療、科研思維訓(xùn)練在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的培養(yǎng)中具有重要地位?；赑CAS以PBL為核心的CBL能夠?qū)⑴R床診療和臨床科研思維訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，可以作為消化系統(tǒng)疾病臨床教學(xué)非常有效的方法，進(jìn)一步提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生主動獲取知識、善于提出臨床問題并且解決問題的能力，為培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才進(jìn)行了有益的嘗試與探索。

臨床教學(xué);PBL;CBL;PACS

消化系統(tǒng)疾病及消化內(nèi)鏡領(lǐng)域知識進(jìn)展迅猛，臨床上對某一疾病的診療往往涉及到多學(xué)科的協(xié)作，需要有扎實的專業(yè)知識，對于臨床上遇到的問題、困惑，臨床醫(yī)師需要及時查找文獻(xiàn)，研究新的技術(shù)、方法，進(jìn)而分析、解決臨床問題。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)高級醫(yī)學(xué)人才，其與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)最大的不同之處在于，研究生在接受系統(tǒng)的臨床技能訓(xùn)練同時還必須接受嚴(yán)格的臨床科研訓(xùn)練［1］。而臨床科研訓(xùn)練往往通過培訓(xùn)課程的開設(shè)，缺乏將其融入到常態(tài)化的臨床教學(xué)中去，學(xué)生無法學(xué)以致用，體會不深。目前國內(nèi)較多院校廣泛應(yīng)用了以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)等教學(xué)模式，筆者嘗試將PBL的核心理念引入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的教學(xué)中，并且依托醫(yī)院內(nèi)醫(yī)學(xué)影像歸檔與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)圍繞真實的病例進(jìn)行討論，稱之為PBL為核心的CBL討論式教學(xué)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，拓展了臨床診療、科研思路，學(xué)到了更多的知識，帶教老師及研究生對討論式教學(xué)效果滿意，起到較好的“教學(xué)相長”功效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床醫(yī)學(xué)高級專業(yè)人才的培養(yǎng)需求需要討論式教學(xué)方式

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生教育屬于精英教育，在當(dāng)今醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代，醫(yī)學(xué)知識、理念更新迅速，要成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，除了要求有過硬的基礎(chǔ)知識、基本技能外，還要有對疾病診療的敏銳洞察力、清晰的邏輯思維能力和較好的語言表達(dá)能力，過硬的科研能力及較強(qiáng)的自學(xué)能力也必不可少。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的臨床教學(xué)，包括教學(xué)查房、疑難病例討論，還有教學(xué)講座，即高年資帶教教師圍繞某一疾病，講授某一方面專題。該教學(xué)方式，學(xué)生往往被動接受，缺乏主動思考的過程，教學(xué)效果不滿意，無法將授課內(nèi)容融入到臨床診療實踐中去。而教師也缺乏相應(yīng)的教學(xué)熱情。近年來相關(guān)疾病診治指南或共識意見不斷更新，即使是最新的英文文獻(xiàn)獲取渠道也很快捷。面對海量增加的專業(yè)、學(xué)術(shù)資訊，更加需要教師、同學(xué)進(jìn)行“互動式、討論式”交流學(xué)習(xí)。而以PBL為核心的CBL討論式學(xué)習(xí)使得學(xué)生從常規(guī)教學(xué)講座“聆聽”為主的被動接受模式，轉(zhuǎn)化到“獲取、思考、討論、閱讀、表達(dá)”這一主動模式中來，學(xué)習(xí)主動性、積極性、參與性，及學(xué)習(xí)效率、效果明顯提高，對教師而言起到了“授人以魚不如授人以漁”的功效。

2 基于PACS以PBL為核心的CBL討論式教學(xué)在培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生中的應(yīng)用

2.1 PACS的載體功能 PACS是對圖像進(jìn)行數(shù)字化處理，實現(xiàn)信息化采集、儲存、管理及傳輸?shù)姆绞健ａt(yī)院PACS能夠為教學(xué)提供海量信息，極大地方便了教學(xué)資料的收集、提取、分享、學(xué)習(xí)［2］，是 PBL/CBL討論式教學(xué)非常有效的載體。目前我院PACS中已經(jīng)將影像、內(nèi)鏡、介入、病理等信息資源共享。一個消化系統(tǒng)病例的診療往往涉及到影像學(xué)(CT、超聲、MRI)、內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下介入(胃鏡、腸鏡、ERCP、EUS-FNA)、病理學(xué)(細(xì)胞病理學(xué)、HE、免疫病理)等多方面知識，而PACS為PBL/CBL討論式教學(xué)提供了良好的平臺，在病區(qū)示教室可以方便獲取。同樣，對于惡性腹腔積液病例的診治，不僅需要內(nèi)科學(xué)知識，還需要影像學(xué)、內(nèi)鏡學(xué)、病理學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)知識及常識，而這些對于研究生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)和快速成長非常有益，這也有助于研究生寫作醫(yī)學(xué)論文如病例報道、病例分析。

2.2 PBL教學(xué)法的優(yōu)勢 PBL是一種在導(dǎo)師引導(dǎo)下，學(xué)生圍繞臨床問題進(jìn)行自由討論的學(xué)習(xí)模式。學(xué)生通過討論解決問題，并不斷地提出問題，進(jìn)一步針對這些問題進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，分享學(xué)習(xí)成果，最終合作解決問題。自上個世紀(jì)60年代在醫(yī)學(xué)課程中引入PBL課程以來［3］，近年國內(nèi)多所院校開展PBL教學(xué)。PBL是一種充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、主動思考的學(xué)習(xí)方式。學(xué)生發(fā)揮主體作用，而教師僅起到引導(dǎo)作用。對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生，部分學(xué)生在本科階段有過PBL的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，有一定查閱文獻(xiàn)的能力，且熟悉臨床診療流程，在此階段應(yīng)用PBL討論式教學(xué)，使其對臨床問題的提出更加熟練，通過病例的學(xué)習(xí)、討論，思想的交流碰撞，他們會提出更多有學(xué)術(shù)價值、值得研究和討論的問題，而通過查閱文獻(xiàn)后對這些問題進(jìn)行討論、研究和探索，一方面可以解決臨床問題，另一方面使得他們更加熟悉臨床科研特點、思路及方法，為他們提升臨床診療、科研能力具有極大益處，甚至可以圍繞某一學(xué)習(xí)要點設(shè)計回顧性研究和進(jìn)行前瞻性研究。

2.3 CBL教學(xué)法的優(yōu)勢 CBL作為一種以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，多為臨床醫(yī)學(xué)生見習(xí)、實習(xí)教學(xué)所用［4］。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生具有一定的基礎(chǔ)，采用教科書式的常見、典型病例進(jìn)行分析討論對其裨益不大。針對他們自身的特點，科室編寫近20例具有提升臨床診療思維的疑難病例、少見病例作為教學(xué)案例，其中部分病例以病例報道形式發(fā)表在期刊雜志中。其優(yōu)勢在于:(1)均為真實病例重現(xiàn)，患者所有病史、影像學(xué)、實驗室檢查資料可以在PACS及HIS系統(tǒng)調(diào)出，有利于臨床診療思維鍛煉，另外通過病例的討論、交流、分析，可以提高臨床診療能力。(2)圍繞討論過程中提出的問題，通過閱讀、參考相應(yīng)文獻(xiàn)，能夠進(jìn)一步加深對臨床知識的理解，同時能夠發(fā)現(xiàn)、體會到臨床研究是基于臨床問題而提出，好的臨床研究是在著手解決臨床問題的過程中進(jìn)行。整個討論，以該病例為載體，從不同的點把內(nèi)涵擴(kuò)大，收獲了更多的知識，提高了學(xué)習(xí)效率，達(dá)到了預(yù)期學(xué)習(xí)效果。

綜上所述，PBL法更強(qiáng)調(diào)學(xué)生自己提出問題、研究問題的能力，有利于創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，有利于臨床科研思路的鍛煉。而CBL作為一個載體，通過這個載體，解決臨床問題，鍛煉了臨床診療能力，其中PBL是核心，是需要突出的。將二者有機(jī)結(jié)合起來，有利于激發(fā)研究生的學(xué)習(xí)興趣，使他們體會到解決臨床問題的樂趣，把在臨床學(xué)習(xí)中遇到的問題當(dāng)成是一種挑戰(zhàn)和學(xué)習(xí)的機(jī)會，進(jìn)而把學(xué)習(xí)提升到一種追求、一種充滿樂趣的境界，而不是單純?yōu)閷碇\一份工作。此外，以PBL為核心的CBL討論式教學(xué)促進(jìn)團(tuán)隊協(xié)作精神，使學(xué)生體會到團(tuán)隊合作的重要性，促進(jìn)學(xué)生、師生之間的學(xué)術(shù)交流，增強(qiáng)了溝通。同時也鍛煉學(xué)生的學(xué)術(shù)交流及專業(yè)表達(dá)能力，為畢業(yè)答辯甚至后續(xù)的職業(yè)生涯中學(xué)術(shù)交流奠定基礎(chǔ)。

3 以“1例惡性腹腔積液”病例為例進(jìn)行PBL/CBL討論式教學(xué)

3.1 教學(xué)準(zhǔn)備

3.1.1 碩士研究生準(zhǔn)備:碩士研究生在入科輪轉(zhuǎn)時統(tǒng)一培訓(xùn)有關(guān)PBL/CBL專題討論模式，使得他們熟悉實施流程、注意事項。

3.1.2 帶教老師準(zhǔn)備:由4名高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師組成PBL/CBL教學(xué)小組，負(fù)責(zé)討論、編寫教學(xué)案例，一起進(jìn)行病例討論示范課，掌握實施流程，啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生提出科學(xué)問題。以消化系統(tǒng)疾病常見癥狀為切入點(如腹痛、腹瀉、黃疸、嘔血、黑便、納差、惡心嘔吐、消瘦等)，部分病例融合消化內(nèi)鏡下診療技術(shù)(如診療性 ESD、EUS+FNA、ERCP、EVS)，部分病例涉及到多學(xué)科協(xié)作，將多學(xué)科協(xié)作思維傳輸給學(xué)生［5］。每個教學(xué)案例分為兩個部分(Part1、Part2)，每部分3～4幕，每一幕按患者的癥狀、就診、診斷、治療、隨訪流程層層推進(jìn)，模擬臨床診療。

3.1.3 具體實施:每2周圍繞1個病例討論，討論分2次進(jìn)行。教學(xué)地點安排在病區(qū)示教室，教室內(nèi)備有多媒體、網(wǎng)絡(luò)及教學(xué)用白板。小組人數(shù)為6～8人，每一個病例的討論選出1名組長(負(fù)責(zé)組織討論、建立微信群［6］、安排學(xué)習(xí)內(nèi)容)、書記員(負(fù)責(zé)整理、記錄討論內(nèi)容)。討論采取“圓桌”的形式，師生面對面交流。第1次討論時教師將病例Part1每幕信息逐步呈現(xiàn)，同學(xué)們對照每一幕的信息，圍繞患者資料(patient data)、推理假設(shè)(hypothesis)、診療計劃(action plan)、學(xué)習(xí)問題(learning issue)4個議題進(jìn)行討論，對于部分問題，可以現(xiàn)場借助參考書、文獻(xiàn)資料解決。最后將需要進(jìn)一步探討和解決的問題按照病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療及進(jìn)展、預(yù)防、社會干預(yù)等各個層面進(jìn)行歸納，并就這些問題再一次進(jìn)行討論、篩選，選出具有探究價值和臨床意義的問題作為學(xué)習(xí)的內(nèi)容。第2次討論時，各位同學(xué)進(jìn)行分析及討論，通過文獻(xiàn)解決或衍生出相關(guān)問題。帶教老師對他們的匯報內(nèi)容進(jìn)行點評，并可引導(dǎo)、衍生出新的科學(xué)問題。在該病例討論中，學(xué)生提出許多問題，如惡性腹腔積液的形成機(jī)制;惡性腹腔積液診斷依據(jù);腫瘤指標(biāo)在診斷惡性腹腔積液中的價值;惡性腹腔積液的疾病譜臨床分析;惡性腹腔積液的治療進(jìn)展;結(jié)核性腹腔積液的診斷依據(jù)及其與惡性腹腔積液的鑒別要點;腹水培養(yǎng)在診斷結(jié)核性腹膜炎中的價值;T-SPOT試驗在診斷結(jié)核性腹腔積液中的應(yīng)用價值;結(jié)核性腹膜炎與惡性腹腔積液在CT上的區(qū)別;多種檢驗(如血清SAAG、腹水ADA、CA125、CA199等指標(biāo)在鑒別惡性、結(jié)核性腹膜炎中的價值;PET-CT顯像在鑒別腹腔積液性質(zhì)的價值;胸、腹腔積液脫落細(xì)胞石蠟包埋技術(shù)的應(yīng)用;原發(fā)性腹膜間皮瘤、腹膜癌的臨床特征;內(nèi)鏡對惡性腹腔積液的診斷價值等一系列問題，在不同小組討論中，均會有新的問題提出，進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，一般選取30～40篇影響因子高的文獻(xiàn)，進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，極大地擴(kuò)展了學(xué)生的知識面，也提高了專業(yè)英文文獻(xiàn)的閱讀能力。而這些知識的含金量和信息量是常規(guī)講座無法相比的。

3.2 教學(xué)評價

3.2.1 教師對碩士研究生及自身教學(xué)評價:碩士研究生輪轉(zhuǎn)期間平均進(jìn)行4～6次PBL/CBL討論，通過病例討論，教師會發(fā)現(xiàn)學(xué)生的主動性增加，都能夠及時高質(zhì)量地完成病例的學(xué)習(xí)，能夠查閱有效、有價值的文獻(xiàn)，并將文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)、概括，同時能互相協(xié)作、交流，討論結(jié)束后同學(xué)們都覺得這不僅是一個案例的討論，更像是一個大量文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，臨床、科研思維的拓展。教師教學(xué)熱情增加，真正感受到“教學(xué)相長”的樂趣，感到師生之間的學(xué)術(shù)交流明顯增加，且往往在討論中能夠擦出“學(xué)術(shù)的火花”。當(dāng)然，教師因具有多年的臨床診療經(jīng)驗及對臨床學(xué)術(shù)、科學(xué)問題的敏銳性和掌控性，其在PBL/CBL過程中，能夠有效地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論、教學(xué)進(jìn)程控制，防止討論話題偏離過遠(yuǎn)或缺乏進(jìn)一步探究的意義，同時平等對待每一位學(xué)生，積極調(diào)動每個學(xué)生參與討論，幫助學(xué)生進(jìn)行思辨。以往教學(xué)講座要求帶教老師只需要準(zhǔn)備一個專題，事前按照既定的教案授課，而對于這樣1個病例討論，每次都會查閱到新的文獻(xiàn)，教師也要回去查閱文獻(xiàn)，對教師個人成長、思路拓展、學(xué)術(shù)能力提升，甚至學(xué)術(shù)論文寫作能力都有幫助。

3.2.2 碩士研究生對PBL/CBL教學(xué)評價:臨床工作都是一些具體的事情，臨床專業(yè)碩士研究生參與病房臨床診療工作，主要是病史詢問、病歷書寫、開醫(yī)囑、醫(yī)患溝通等具體的工作。PBL/CBL討論式教學(xué)為他們提供了將臨床問題轉(zhuǎn)換到學(xué)術(shù)問題，并進(jìn)行思考，進(jìn)而查閱相關(guān)資料進(jìn)行研究、討論、解決問題的一個主動學(xué)習(xí)的過程。而這種能力，對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，尤其是在醫(yī)學(xué)創(chuàng)新、探索上具有“潤物細(xì)無聲”的意義，而不是“短頻快”的效果，也不是能通過單純的理論考試及技能考核能體現(xiàn)出來。對于該“惡性腹腔積液”病例，涉及到內(nèi)科多系統(tǒng)疾病診斷及鑒別診斷知識(如腹腔積液的分類為漏出液、滲出液及各自的病因)、內(nèi)鏡(胃鏡、結(jié)腸鏡)、影像學(xué)(B超、X 平片、CT、PET-CT)、病理(大體病理、細(xì)胞病理、免疫組化)、檢驗學(xué)、藥理學(xué)等學(xué)科知識。而這些知識是解決臨床問題都需要掌握和熟悉的。學(xué)生們通過事先查閱資料、討論，向其他專科醫(yī)師、研究生請教等多種方式，對相關(guān)專業(yè)知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，而教師也進(jìn)行了學(xué)習(xí)，起到了“教學(xué)相長”的作用。

總之，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士的臨床教學(xué)，是研究生教育的重要組成部分，對于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。本研究以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生及帶教教師為研究對象，通過自身對照比較實施以PBL為核心的CBL討論式教學(xué)前后的教學(xué)評價，教師、學(xué)員對教學(xué)效果非常滿意。通過這種討論式教學(xué)，研究生認(rèn)為其在臨床上發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題的能力得到提高，教師認(rèn)為教學(xué)效率得到提高、教學(xué)效果明顯，這種提高是潛移默化的。

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(責(zé)任編輯:馬 軍)

CBL teaching with a core of PBL based on the PACS in the professional training of postgraduate students in clinical medicine—take a“malignant peritoneal effusion”case for example

ZHOU Chunhua1，LI Bei2，TANG Wen1，HU Duanmin1，CHENG Guilian1，TANG Jun2，LI Liubing3，WANG Shaofeng1
1.Department of Gastroenterology，the Second Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215004;2.Teaching Office of the Second Clinical College，Soochow University;3.Department o of Orthopedics，the Second Affiliated Hospital of Soochow University，China

It is of great importance to do training on postgraduate students in clinical medicine regarding clinical and scientific research method training.Case-based learing(CBL)teaching with a core of problem-based learning(PBL)based on the picture archiving and communication system(PACS)is an organic combination of clinical and clinical scientific research thinking in the professional training of postgraduate students in clinical medicine.It could be an effective method to improve clinical medicine teaching on postgraduate students.Students are enhanced to take the initiative to acquire knowledge，and are good at solving problems put forward during the discussion.The teaching method is a beneficial attempt and exploration to cultivate high-quality talents in the field of clinical medicine specialty.

Clinical teaching;Problem-based learning;Case-based learing;Picture archiving and communication system

G642

A

1006-5709(2017)08-0955-04

2016-09-12

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.08.031

蘇州大學(xué)高等教育教改研究課題(201528);蘇州市科技發(fā)展計劃(應(yīng)用基礎(chǔ))(SYS201471);蘇州市科技發(fā)展計劃(指導(dǎo)項目)(SYSD2013092)

周春華，副主任醫(yī)師，講師，在讀醫(yī)學(xué)博士，研究方向:功能性胃腸病、胰腺疾病基礎(chǔ)和臨床。E-mail:zhou_chunh@163.com

王少峰，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向:胰腺炎、胃腸道腫瘤的基礎(chǔ)和臨床、消化內(nèi)鏡診療。E-mail:sfwang59@sina.cn