李 雪，南 瓊

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南昆明650032

內(nèi)鏡下治療胃底靜脈曲張的研究進展

李 雪，南 瓊

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南昆明650032

胃底靜脈曲張是肝硬化門脈高壓癥最常見的并發(fā)癥之一。雖然其發(fā)病率比食管靜脈曲張低，但病情兇險，死亡率高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療已經(jīng)成為胃底靜脈曲張治療的首選方法。盡管內(nèi)鏡下套扎和硬化劑注射治療也可治療胃底靜脈曲張，但作用局限，并發(fā)癥多。此外，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的組織黏合劑注射治療也可用于胃底靜脈曲張的治療，且安全性高、止血效果好、再出血率低。本文將就其治療方法作一概述。

胃底靜脈曲張;血流動力學(xué);出血部位;內(nèi)鏡下治療方法

食管胃底靜脈曲張包含食管靜脈曲張和胃底靜脈曲張，是最常見的肝硬化門靜脈高壓癥的并發(fā)癥之一［1］。食管胃底靜脈曲張破裂出血主要的治療方法包括內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡治療、介入治療及外科治療。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療成功率顯著提高。目前主要的內(nèi)鏡治療方法包括內(nèi)鏡下硬化劑注射、內(nèi)鏡下套扎治療及內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞治療［2］。內(nèi)鏡下治療胃底靜脈曲張的各種方法已經(jīng)得到公認，但各個方法間仍存在差異。本文將對內(nèi)鏡下治療胃底靜脈曲張方法的差異作一概述。

1 胃底靜脈曲張概述

1.1 出血部位 胃靜脈曲張根據(jù)Sarin S分型分為:(1)GOV1型和GOV2型，1型從胃食管交界處的下方沿胃小彎側(cè)延伸，2型從胃食管交界的下方延伸進入胃底;(2)IGV1型和IGV2型，1型是曲張靜脈位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、團塊樣和結(jié)節(jié)樣，2型是曲張靜脈位于胃體、胃竇或幽門周圍［3］。胃靜脈曲張的患者約70%是GOV1型，但出血的發(fā)生率只有11%。然而，孤立性胃靜脈曲張的患者只占胃靜脈曲張的8%，但出血的發(fā)生率占80%。這主要是因為孤立性胃靜脈曲張可發(fā)生在肝功能正常，門靜脈血栓形成或脾動脈栓塞或解剖異常導(dǎo)致的局部區(qū)域性門脈高壓的患者［4］。

1.2 血流動力學(xué) 肝硬化門脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血專家診治共識［5］指出了肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)在GOV 出血及預(yù)測中的重要性:當(dāng)HVPG＜12 mmHg時不會形成曲張靜脈;當(dāng)HVPG≥12 mmHg時易形成曲張靜脈;當(dāng)HVPG≥20 mmHg時則易發(fā)生再出血。HVPG≥12 mmHg時可導(dǎo)致通過胃左靜脈、胃后靜脈、胃短靜脈、左胃網(wǎng)膜靜脈、右胃網(wǎng)膜靜脈和食道的黏膜下靜脈側(cè)支循環(huán)的形成，血流量和壓力增加，從而形成靜脈曲張［6］。盡管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生率低，但病情兇險，出血量大，病死率高［7］，這主要是因為胃底靜脈曲張位置深、體積大、暴露于胃酸和胃蛋白酶中且直接排入大靜脈。

2 胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療方法

2.1 內(nèi)鏡下硬化劑治療 內(nèi)鏡下硬化劑治療主要用于食管靜脈曲張的治療。但在急性胃底靜脈噴射狀出血、胃底曲張靜脈有血囊、纖維素樣滲出、曲張靜脈周圍有糜爛或潰瘍時可以使用內(nèi)鏡下硬化劑治療。王鐵武等［8］研究表明內(nèi)鏡下硬化劑(聚桂醇或魚肝油酸鈉)治療組與組織黏合劑注射治療組的止血率及再出血率無明顯差異，但內(nèi)鏡下聚桂醇注射治療胃底靜脈曲張的有效率和并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于組織黏合劑治療組。

內(nèi)鏡下硬化劑治療是通過向曲張靜脈內(nèi)或曲張靜脈旁注入硬化劑引起曲張靜脈凝固性壞死及曲張靜脈內(nèi)血栓形成并立即發(fā)生止血反應(yīng)，隨后引起周圍組織的炎癥及瘢痕形成，導(dǎo)致曲張靜脈消失［9］。內(nèi)鏡下硬化劑治療的標(biāo)準(zhǔn)是使用小體積的硬化劑，但胃底靜脈曲張體積較大，因此要使用大體積的硬化劑以免硬化劑被沖走發(fā)生栓塞。內(nèi)鏡下硬化劑注射主要有三種方法，包括曲張靜脈內(nèi)注射、曲張靜脈旁注射及兩者聯(lián)合注射［10］。對于小的曲張靜脈采取曲張靜脈內(nèi)注射，對于大的曲張靜脈采取聯(lián)合注射。常用的硬化劑包括1%乙氧硬化醇、1% ～1.5%十四烷基硫酸鈉、無水乙醇、5%乙醇胺油酸酯和5%魚肝油酸鈉等。乙氧硬化醇(商品名聚桂醇)是國內(nèi)最普遍采用的固化和閉塞曲張靜脈的硬化劑，消退曲張靜脈的維持時間長，局部及系統(tǒng)不良反應(yīng)小。無水乙醇與5%的乙醇胺油酸酯及3%的十四烷基硫酸鈉相比，是一種強效水溶性硬化劑，價格低廉，容易獲取，但并發(fā)癥多［11］。此外，以往魚肝油酸鈉較常用，但由于并發(fā)癥多，現(xiàn)已很少使用。

2.2 內(nèi)鏡下套扎治療 內(nèi)鏡下套扎治療是食管靜脈曲張的首選治療方法［12］。但是否適用于胃底靜脈曲張出血還有待探討。近年來一些國外文獻資料［13］顯示內(nèi)鏡下套扎治療能安全有效地治療由門脈高壓引起的急性胃底靜脈曲張出血，其療效與組織黏合劑治療相當(dāng)，無異位栓塞的風(fēng)險。此外，美國肝病協(xié)會指南推薦內(nèi)鏡下套扎治療可以用于GOV1型胃底靜脈曲張治療［14］。

內(nèi)鏡下套扎治療是在內(nèi)鏡下用橡皮圈勒緊曲張的靜脈，使曲張靜脈內(nèi)血栓形成和壞死，之后黏膜脫落形成瘢痕，導(dǎo)致曲張靜脈消失。目前使用的內(nèi)鏡下套扎治療的套扎器有兩種，一是單環(huán)套扎器，二是多環(huán)套扎器。多環(huán)套扎器又分為三種，包括賽義德多環(huán)套扎器、自動環(huán)套扎器、Speedband超視野7環(huán)套扎器。單環(huán)套扎器需要反復(fù)插管放置多個套管，而多環(huán)套扎器不需要使用套管。單環(huán)套扎器常用于非靜脈曲張性出血和胃腸穿孔的治療。多環(huán)套扎器常用于靜脈曲張出血的治療［15］。劉勝利等［16］經(jīng)過6年的時間對76例門靜脈高壓胃底靜脈曲張的患者采用內(nèi)鏡下多環(huán)套扎器進行密集套扎治療，治療結(jié)果表明，內(nèi)鏡下使用多環(huán)套扎器治療胃底靜脈曲張急癥止血率高、近期效果好、治療簡單、安全易行。此外，相比較于單環(huán)套扎器，多環(huán)套扎器能夠顯著減少患者的鎮(zhèn)靜要求、內(nèi)鏡操作時間和不適感。

2.3 內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞治療 美國肝病協(xié)會和歐洲肝病協(xié)會最新指南［14］推薦內(nèi)鏡下組織膠黏合劑注射作為胃底靜脈曲張出血的一線治療和二級預(yù)防，是目前治療胃底靜脈曲張的首選方法。Bizid等［17］的研究也表明組織膠注射治療是安全有效的，可以短期和長期預(yù)防胃靜脈曲張破裂出血。但內(nèi)鏡下組織黏合劑的注射要在看到曲張靜脈的情況下，若在大出血的情況下就不可能完成。因此，可以使用超聲內(nèi)鏡根據(jù)胃底黏膜或黏膜下層出現(xiàn)低回聲血管腔影對曲張靜脈做出診斷。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的組織黏合劑注射治療可以使胃底曲張靜脈充分填塞，降低并發(fā)癥及再出血發(fā)生率［18］。Singh等［19］的研究也證實了超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射組織黏合劑治療胃底曲張靜脈出血較普通內(nèi)鏡下注射組織黏合劑治療胃底曲張靜脈出血降低了再出血率，提高了生存率。Fujii-Lau等［20］經(jīng)過隨機對照研究表明，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射組織黏合劑治療胃底靜脈曲張破裂出血，操作安全，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

組織黏合劑包括正丁基氰基丙烯酸酯和異丁基-2-氰基丙烯酸酯。這兩種組織黏合劑均已被用于胃底靜脈曲張的治療［21］。組織黏合劑的使用有兩種方法，一種為稀釋法，即將油性造影劑碘化油與組織膠以0.5∶0.8或1∶1的比率稀釋。這樣可延長固化時間，便于操作，且碘化油可行X線透視;另一種為“三明治夾心法”，即在導(dǎo)管內(nèi)事先注入碘化油1 ml，接著注入未稀釋的組織黏合劑0.5～1.0 ml，再注入碘化油1 ml。這種傳統(tǒng)的三明治夾心法有異位栓塞和碘油過敏的風(fēng)險［22］。Cheng 等［21］用改進三明治夾心法(0.3 ml碘油+1 ml組織膠混合物)注射治療胃底靜脈曲張，未發(fā)現(xiàn)任何異位栓塞，主要是因為減少了碘油的用量，避免了碘油栓塞的出現(xiàn)。此外，近年來有研究表明可以用生理鹽水或硬化劑代替碘油的方法，即將0.5 ml未稀釋的組織膠夾在0.5 ml與1 ml的兩層生理鹽水或硬化劑之間。Zeng等［23］采用了硬化劑夾心法治療胃底曲張靜脈，由于沒有使用碘油，避免了碘油異位栓塞和過敏反應(yīng)出現(xiàn)的可能，較加碘油三明治夾心法更為安全。

3 胃底靜脈曲張三種內(nèi)鏡下治療方法比較

內(nèi)鏡下硬化劑治療胃底靜脈曲張時，由于胃底靜脈側(cè)支循環(huán)豐富，硬化劑很快隨血液稀釋，不易止血。內(nèi)鏡下套扎治療胃底靜脈曲張時，由于套扎器直徑小，很難將血管完全套扎，套扎環(huán)易對血管形成切割，導(dǎo)致致死性出血。內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療胃底靜脈曲張能迅速的將血管腔填塞，止血速度快，不易發(fā)生異位栓塞［24］。Ríos Castellanos 等［25］做了一個前瞻性隨機試驗研究，將胃底靜脈曲張出血的患者隨機分為兩組，分別用組織黏合劑和內(nèi)鏡下套扎治療，觀察治療效果和再出血率。結(jié)果表明，內(nèi)鏡下組織黏合劑治療組和套扎治療組治療效果無明顯差異，但內(nèi)鏡下套扎治療組2～3年的再出血率明顯高于內(nèi)鏡下組織黏合劑治療組。Consolo等［26］做了一個Meta分析顯示，內(nèi)鏡下組織黏合劑治療胃底靜脈曲張較乙醇胺油酸酯、無水乙醇、十四烷基硫酸鈉等硬化劑治療更有效，死亡率更低。此外，有研究［27］也表明，胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞治療較硬化劑及內(nèi)鏡下套扎治療效果好，且再出血率底，并發(fā)癥少。因此，內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞治療是治療胃底靜脈曲張破裂出血的首選。

4 展望

胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。首次曲張靜脈破裂出血的死亡率為20%～30%，再次出血的死亡率高達50%。胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療主要有三種方法，但內(nèi)鏡下套扎治療和內(nèi)鏡下硬化劑注射治療并發(fā)癥多，作用局限。而內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞治療胃底靜脈曲張具有安全性高、止血效果好、再出血率低等優(yōu)點，是治療胃底靜脈曲張破裂出血的首選方法。此外，近年來超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下組織黏合劑注射治療也被用于胃底靜脈曲張的治療，治療效果肯定，近遠期再出血發(fā)生率低，應(yīng)進一步推廣使用。

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(責(zé)任編輯:馬 軍)

Research on endoscopic treatment of gastric varices

LI Xue，NAN Qiong
Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China

Gastric varices is one of the most common complications of portal hypertension in cirrhosis.Although the incidence is lower than that of esophageal varices，but the disease is dangerous，and mortality is high.With the continuous development of endoscopic techniques，endoscopic tissue adhesive injection therapy has become the preferred method of gastric variceal treatment.Although endoscopic ligation and sclerotherapy can also be used to treat gastric varices，but the effect is limited and there are many complications.In addition，endoscopic ultrasound guided tissue injection therapy can also be used for the treatment of gastric varices，and it has high safety，good hemostasis effect，and lower bleeding rate.This article will give an overview of its treatment methods.

Gastric varices;Hemodynamics;Bleeding site;Endoscopic treatment method

R573.9

A

1006-5709(2017)08-0941-03

2016-08-31

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.08.027

李雪，在讀碩士研究生，E-mail:1459634487@qq.com

南瓊，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，副教授，研究方向:內(nèi)鏡下治療。E-mail:nanqiong75@163.com