楊園園綜述 陸 虹審校

北京大學護理學院（北京 100191）

·文獻綜述·

住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的促進與阻礙因素研究進展

楊園園綜述 陸 虹審校

北京大學護理學院（北京 100191）

世界衛(wèi)生組織推薦，母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒的最佳喂養(yǎng)方式。母乳喂養(yǎng)無論對早產(chǎn)兒還是母親的健康，以及對節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生支出都更為有利。但目前早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率仍不夠理想，尤其在早產(chǎn)兒出生后早期入住NICU階段更面臨著諸多問題。文章從早產(chǎn)兒自身特點，母親的人口社會學特征、知識信念及心理狀況，醫(yī)院政策與支持，以及家庭支持等，對住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的促進因素與阻礙因素作一綜述。

母乳喂養(yǎng)； 影響因素； 早產(chǎn)兒

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）指出，早產(chǎn)已經(jīng)成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題。據(jù)估計，全球每年約有1 500萬早產(chǎn)兒出生，中國是全球早產(chǎn)數(shù)量最多的國家之一，每年約有117萬早產(chǎn)兒出生。在過去20年中，全球多個國家的早產(chǎn)兒出生率有所上升[1]，我國也同樣如此。20世紀90年代，我國早產(chǎn)兒發(fā)生率約為4%～5%[2]；2005年為8.1%[3]；2010—2011年間，早產(chǎn)兒的發(fā)生率為9.9%[4]。早產(chǎn)是新生兒死亡的首要原因，并且是繼肺炎之后5歲以下兒童死亡的第二大原因。全球每年有超過100萬名早產(chǎn)兒死于早產(chǎn)相關的并發(fā)癥[5]。隨著醫(yī)療技術的進步，早產(chǎn)兒的存活率大大增高。然而與足月兒相比，早產(chǎn)兒由于生理功能發(fā)育尚未成熟，生后發(fā)生各種并發(fā)癥的風險大大增加，如感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦白質(zhì)軟化、低體溫、高膽紅素血癥、喂養(yǎng)不耐受等[6]。其遠期預后亦不容樂觀，易出現(xiàn)腦癱、視力損害、聽力損失以及發(fā)育遲緩等各種后遺癥。成年期罹患冠心病、神經(jīng)精神性疾病等疾病的風險同樣大大增加[7]。

WHO指出，早產(chǎn)兒應首選母乳喂養(yǎng)[8]。母乳不僅有利于減少早產(chǎn)兒發(fā)生感染、壞死性小腸結(jié)腸炎以及死亡的風險，還可降低視網(wǎng)膜病變及再住院的風險，對遠期健康如促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、減少感染性疾病及過敏性疾病的發(fā)生、避免肥胖、保護心血管系統(tǒng)等的效果也已被證實。同時早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)還可縮短住院日、減少住院花費，并節(jié)約衛(wèi)生服務支出[9,10]。較之配方乳，母乳無論在免疫、營養(yǎng)和生理方面都對早產(chǎn)兒更為有利。

但早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率并不樂觀。如澳大利亞、瑞典與丹麥早產(chǎn)兒出院時的母乳喂養(yǎng)率分別為86%、92%與65%；純母乳喂養(yǎng)率分別為55%、53%和60%[11-13]，均低于足月兒的母乳喂養(yǎng)率。在中國，早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率遠低于發(fā)達國家。2006年的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）中早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率僅為23%[14]。2015年的一項多中心研究顯示，在調(diào)查的15家代表我國較高水平的新生兒診療中心內(nèi)，僅有二家（占13%）選擇母乳作為腸道喂養(yǎng)的奶類[15]。從這些數(shù)據(jù)可以看出，早產(chǎn)兒住院期間的母乳喂養(yǎng)情況還有待進一步改善。本文對住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的促進因素與阻礙因素進行綜述，利于今后分析并明確我國NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)實踐存在的問題，進而采取針對性的措施，提高NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率。

1 早產(chǎn)兒自身特點

1.1 生理成熟度低

早產(chǎn)兒生理功能發(fā)育尚未成熟，神經(jīng)肌肉發(fā)育不完善，吸吮力較弱。有研究報道，早產(chǎn)兒在校正胎齡34周后吞咽運動才開始不至于影響呼吸，37周左右吸吮-吞咽-呼吸功能才逐漸變得協(xié)調(diào)，且早產(chǎn)兒的頰部脂肪床發(fā)育不良，哺乳時不能形成有效負壓。因此，與足月新生兒相比，早產(chǎn)兒需要花費更大的力氣才可吸吮到足夠的母乳，而且早產(chǎn)兒常常不能很好地進行乳房含接，在哺乳時易疲累而入睡，不僅使一次哺乳時間延長導致母親疲憊難以堅持，還會使母親難以判斷早產(chǎn)兒攝入是否足夠，打擊母乳喂養(yǎng)的信心[16]。

1.2 疾病的影響

與足月兒相比，早產(chǎn)兒出生后發(fā)生低血糖的風險更高，需早期開奶，而此時母乳分泌還不夠充足，只能采用其他營養(yǎng)攝入方式，這會干擾母乳喂養(yǎng)的建立。早產(chǎn)兒的免疫力差，生理功能發(fā)育不成熟，住院期間更容易出現(xiàn)各種健康問題。早產(chǎn)兒在住院期間如果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎、動脈導管未閉等并發(fā)癥，將會延遲其如首次腸內(nèi)喂養(yǎng)、完全腸內(nèi)喂養(yǎng)、首次經(jīng)口喂養(yǎng)及完全經(jīng)口喂養(yǎng)的進程[17]。但是相比于配方奶喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)可以推動該過程的進展[17]。早產(chǎn)兒患有呼吸窘迫綜合征、需要進行機械通氣以及Apgar評分＜6分均是母乳喂養(yǎng)的顯著危險因素[18]。近期的一項納入410例極低出生體質(zhì)量兒的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，胎齡越小、出生體質(zhì)量越低、NICU住院日越長，則出院時的母乳喂養(yǎng)率越低[19]，提示胎齡小、出生體質(zhì)量低是早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的危險因素。

2 母嬰分離

良好的母乳分泌需要頻繁的直接母乳喂養(yǎng)、母嬰之間的皮膚接觸以及母親及時感知到嬰兒的生理狀況并做出適當?shù)幕貞c調(diào)整[20]。但早產(chǎn)兒出生后常需入住NICU。這種早期的親子分離使早產(chǎn)兒不能直接吸吮母親的乳房，不利于母親乳汁的分泌。嬰兒對產(chǎn)婦乳頭的吸吮是刺激母親乳汁分泌并促進其排空的最佳方法，嬰兒對乳頭的吸吮所造成的刺激信號抵達下丘腦，通過垂體使泌乳激素呈脈沖式釋放，促進乳汁分泌。但對于母嬰分離的產(chǎn)婦，乳頭吸吮缺失，泌乳素分泌減少，從而導致乳汁分泌被抑制，泌乳量減少，乳房腫脹發(fā)生率高且泌乳時間后延，阻礙了母乳喂養(yǎng)的進行。另一方面，由于母嬰分離，母親為了維持乳汁分泌需采用泵乳器數(shù)周甚至數(shù)月直至早產(chǎn)兒可以通過直接母乳喂養(yǎng)獲取足夠的乳量[21]。丹麥的一項全國性的早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)研究結(jié)果顯示，母親早日進入NICU陪伴早產(chǎn)兒以及母乳喂養(yǎng)期間減少使用橡皮奶嘴可以使早產(chǎn)兒更早進行純母乳喂養(yǎng)[22]。那些在NICU內(nèi)進行過直接母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒母親在出院時依然進行母乳喂養(yǎng)的比例更高，而從未經(jīng)早產(chǎn)兒吸吮過乳房的母親即使已經(jīng)啟動了母乳喂養(yǎng)，但依然在早產(chǎn)兒出院前便終止了母乳喂養(yǎng)[23]。這也說明了母嬰分離對早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的破壞作用，而早產(chǎn)兒直接吸吮母親的乳房更加有利于早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的延續(xù)。

目前在國外早產(chǎn)兒中廣泛開展的袋鼠式護理，通過母嬰之間密切的皮膚接觸，激發(fā)母親的泌乳行為，幫助嬰兒維持重要生命體征的穩(wěn)定性，使早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的可能性大大提高[24]。我國早產(chǎn)兒領域也逐步探索相關措施減弱母嬰分離造成的母乳喂養(yǎng)困難并取得一定的成果，如母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進措施、允許患兒父母進入NICU、對無創(chuàng)呼吸支持的患兒間斷進行袋鼠式護理[25]；產(chǎn)科與兒科合作及時交流母嬰信息，通過積極的新生兒情況溝通、視頻探視等加強母嬰聯(lián)系[26]，提高了NICU早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率，降低了相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 母親因素

多項研究表明，母親的人口社會學特征，如年齡、受教育程度、經(jīng)濟狀況、是否吸煙等均與早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)啟動及持續(xù)時間具有相關性[19,27]。母親年齡高者較年齡低者在出院時的母乳喂養(yǎng)率更高[19]。初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦更容易進行直接母乳喂養(yǎng)，而且他們的嬰兒住院時間更短[27]。受教育程度高、社會經(jīng)濟狀況好、非未婚媽媽以及有多個子女的早產(chǎn)兒母親更可能進行母乳喂養(yǎng)[19,28]。同時，早產(chǎn)兒家庭距離NICU越近則早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的啟動更早且持續(xù)時間更長，這是由于距離較近者獲得NICU母乳喂養(yǎng)支持的機會更多[29]。在美國，對于低收入或居住偏遠的家庭來說，同伴咨詢師所提供的母乳喂養(yǎng)支持是影響母乳喂養(yǎng)結(jié)局的重要因素[29]。另外，由于母親存在高危因素而不能很早地提供或不能提供足夠的母乳，也會阻礙母乳喂養(yǎng)的成功[18]。

3.1 母乳喂養(yǎng)態(tài)度與知識

母親對母乳喂養(yǎng)所持有的態(tài)度與信念是影響其能否開始并堅持母乳喂養(yǎng)的重要因素之一。研究表明，是否有母乳喂養(yǎng)計劃是早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)啟動與持續(xù)時間的最有力的預測因素[22]。具有明確母乳喂養(yǎng)目標的母親更容易進行持續(xù)的直接母乳喂養(yǎng)[30]。但有研究發(fā)現(xiàn)，隨著住院時間的延長，起初具有堅定母乳喂養(yǎng)信念的早產(chǎn)兒母親也常常變得沒有信心，產(chǎn)生放棄的念頭。其原因可能與長期泵乳的麻煩、身體上的疲倦與心理上的緊張與壓力、缺乏足夠的鼓勵與支持、醫(yī)院沒有給予一致性的建議等有關[31,32]。

另外，缺乏母乳喂養(yǎng)知識以及信心不足是不能獲得最佳母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間的主要原因[33]。早產(chǎn)兒乳頭含接、吸吮、吞咽能力較弱以及吸吮-吞咽-呼吸功能不協(xié)調(diào)等生理特征決定了她們在母乳喂養(yǎng)方面存在的潛在困難。母親對早產(chǎn)兒生理特征的不了解，對如何判斷嬰兒吸吮的有效性缺乏認識。早產(chǎn)兒母親表示擔心母乳量不足是導致其不能堅持母乳喂養(yǎng)的最重要因素[33]。另外，母親不知道泵乳的正確方法，是放棄母乳喂養(yǎng)的次要原因[33]。由于缺乏相關的知識和技巧，而導致乳量不足進而造成母乳喂養(yǎng)失敗。研究發(fā)現(xiàn)，具備長期母乳喂養(yǎng)經(jīng)歷的早產(chǎn)兒母親，則更可能堅持母乳喂養(yǎng)更長的時間[34]。母親的母乳喂養(yǎng)知識及對母乳量是否合適的認知程度會影響早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)[27]。

3.2 心理狀況

喂養(yǎng)不僅僅是提供生長所需的營養(yǎng)，更是一種情感體驗，是母親與子女之間的情感聯(lián)結(jié)。早產(chǎn)兒母親在早產(chǎn)兒出生后經(jīng)歷復雜的情緒體驗。一方面，嬰兒對母乳喂養(yǎng)的需求使母親獲得極大的滿足感，而另一方面，母親不能親自喂哺及護理嬰兒、缺乏情感交流，加之擔心孩子的健康等問題等，母親容易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等負面情緒。研究顯示，半數(shù)以上的NICU新生兒母親存在產(chǎn)后焦慮與抑郁[35]。產(chǎn)后抑郁、心理壓力等負性情緒與維持母乳喂養(yǎng)呈負相關，若母親感覺無法承擔母親角色則會產(chǎn)生較大的心理壓力，停止泵乳的可能性增加，同時，情緒沮喪，可使其泌乳素水平降低、泌乳始動時間延長、泌乳量也減少[36,37]。

4 社會支持

無論是團體支持、一對一的支持、家庭支持或是醫(yī)院的支持均可以促進母乳喂養(yǎng)的啟動以及增加母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間。良好的社會支持水平，可以提高母親的母乳喂養(yǎng)技術并增強其喂養(yǎng)信心，從而獲得理想的母乳喂養(yǎng)狀況。

4.1 醫(yī)院支持

醫(yī)護人員有關早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的理念不夠先進，對母乳喂養(yǎng)的重要性認識不足，擔心母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒帶來的安全問題[38]，會限制早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)在NICU內(nèi)的開展。最新的一項系統(tǒng)評價顯示，醫(yī)護人員主導的教育支持項目可以促進母乳喂養(yǎng)的啟動[39]。家長對于母乳喂養(yǎng)益處的充分認知是進行母乳喂養(yǎng)的重要促進因素。NICU醫(yī)護人員將母乳喂養(yǎng)的益處作為重要信息告知早產(chǎn)兒家長，可以幫助他們做出最佳的喂養(yǎng)決策，進而建立母乳喂養(yǎng)的決心并積極采取母乳喂養(yǎng)。那些被鼓勵進行袋鼠式護理并給予母乳喂養(yǎng)指導的早產(chǎn)兒母親更可能進行母乳喂養(yǎng)[40]。但一項對美國某NICU內(nèi)醫(yī)護人員母乳喂養(yǎng)知識的調(diào)查表明，他們普遍缺乏早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的相關知識[41]，因此造成對母乳喂養(yǎng)的健康教育不足，在住院期間對家長的支持不夠，使得住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)受到一定的阻礙。

家長反映，喂養(yǎng)早產(chǎn)兒是極具技術性的工作，需要特定的喂養(yǎng)技巧，護士應該為家長提供這種技術支持[42]。母乳喂養(yǎng)專家也認為，NICU護士應當承擔更多的母乳喂養(yǎng)支持與教育工作，不能僅僅依靠母乳喂養(yǎng)專家。同時，護士的護理行為也會潛在影響早產(chǎn)兒母親的母乳喂養(yǎng)行為。早產(chǎn)兒母親反映，她們會效仿NICU護士的喂養(yǎng)行為，如果護士未采用正確的方法喂養(yǎng)早產(chǎn)兒，則可能造成早產(chǎn)兒母親母乳喂養(yǎng)的失敗[27]。因此，加強對NICU醫(yī)護人員母乳喂養(yǎng)知識的培訓是非常有必要的。

另外，合理的醫(yī)院管理政策、規(guī)范的衛(wèi)生人員培訓制度及醫(yī)院內(nèi)限制使用配方奶粉，可以利于母乳喂養(yǎng)的開展[43]。NICU管理制度上的缺陷，如限制母嬰接觸、無母乳儲存、轉(zhuǎn)運及使用的裝備、未建立母乳喂養(yǎng)支持團隊及母乳喂養(yǎng)管理制度等，導致早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)可操作性上存在一定的困難，會阻礙早產(chǎn)兒NICU內(nèi)母乳喂養(yǎng)的進行。捐贈母乳的作用僅次于親生母親的母乳，被推薦用于由于各種原因?qū)е履溉楣蛔慊蚰阁w由于疾病不能直接供應母乳的早產(chǎn)兒。因此母乳庫的建立對于提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率是一項重要的舉措，應得到提倡和保護[44]。

4.2 家庭支持

家庭成員是早產(chǎn)兒母親最重要和密切的支持系統(tǒng)。家庭成員的充分支持是促進早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的重要因素[41]，尤其是早產(chǎn)兒父親針對母乳喂養(yǎng)所表現(xiàn)出的情緒以及在行為上的支持[45]。早產(chǎn)兒父親如果能夠給予母親情感上的支持、言語上鼓勵母親堅持母乳喂養(yǎng)，行動上承擔一些母乳采集工作，將會增強母親母乳喂養(yǎng)的決心和信心。

總之，早產(chǎn)兒實行母乳喂養(yǎng)意義重大，NICU內(nèi)推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)勢在必行，但現(xiàn)今早產(chǎn)兒住院期間進行母乳喂養(yǎng)亟待改善，系統(tǒng)而全面地了解NICU內(nèi)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的促進因素與障礙因素，將有助于醫(yī)護人員早期識別早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)中存在的高危因素，采取針對性的措施，趨利避害，以改善早產(chǎn)兒住院期間的母乳喂養(yǎng)狀況。

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(本文編輯：鄒 強)

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Research progress in promoting and hindering factors of breastfeeding in hospitalized premature infants

Reviewer:YANG Yuanyuan, Reviser: LU Hong (Peking University, School of Nursing, Beijing 100191, China）

According to WHO, breastfeeding is the best for premature babies. Breastfeeding are beneficial for health of both mothers and their premature infatns and as well as reduction of medical and health expenditure. However, the breastfeeding rate in premature infants is still unsatisfactory so far, especially in those premature infants admitted to NICU in the early life.This article review promoting and hindering factors of breastfeeding in hospitalized premature infants from the following aspects:the characteristics of premature infants, the demographic and sociological characteristics, knowledge, beliefs, and psychological status of mothers, hospital policies and support, and family support.

breastfeeding; influencing factor; premature infants

2017-03-07)

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.09.018