張 丹 萬伍卿

湘雅二醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心（湖南長沙 410000）

ANK1基因突變致遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥1例報(bào)告

張 丹 萬伍卿

湘雅二醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心（湖南長沙 410000）

目的探討遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥（HS）的遺傳學(xué)特征和診治。方法回顧分析1例確診HS患兒的臨床資料，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料。結(jié)果5歲女性患兒，生后6個(gè)月始有溶血性貧血；孵育脆性試驗(yàn)陽性，血涂片及紅細(xì)胞電鏡見球型紅細(xì)胞；DNA測(cè)序示雜合性stopgain SNV改變，確診HS，擬于6歲后行脾切除術(shù)。結(jié)論HS為常染色體顯性遺傳為主的遺傳病，主要表現(xiàn)為貧血、溶血、脾大等，早期診治有賴于基因檢測(cè)。

遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥； ANK1基因； 錨蛋白； 血影蛋白

遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥（hereditary spherocytosis，HS）是一種最常見的紅細(xì)胞膜缺陷引起的慢性溶血性貧血，多見于以下基因的改變：ANK1、EPB3、ELB42、SPTA1和SPTB。常見的臨床表現(xiàn)有貧血、溶血和脾腫大。由于HS本身存在臨床嚴(yán)重程度、蛋白缺陷和遺傳方式異質(zhì)性，散發(fā)存在，易被漏診和誤診?，F(xiàn)報(bào)告1例新的ANK1基因突變，即雜合性stopgain SNV改變患兒的臨床資料，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

女性患兒，5歲，因“發(fā)現(xiàn)貧血4年余，發(fā)熱伴咳嗽2天”入院?；純河诔錾?個(gè)月起有輕中度貧血，血紅蛋白波動(dòng)在80～90g/L。入院體檢：體溫36.5℃，脈搏93次/min，呼吸20次/min，神志清，精神可，全身皮膚輕度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心律齊，心音有力；腹部平軟，肝肋下2 cm，脾肋下4 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞6.45×109/L，中性粒細(xì)胞0.76，血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞2.22×1012/L，血小板215×109/L。尿常規(guī)：尿膽原35 μmol/L，尿膽紅素－；總膽紅素51.4 μmol/L，直接膽紅素8.4 μmol/L；CD55、CD59無異常；Coomb’s試驗(yàn)陰性；紅細(xì)胞滲透脆性孵育試驗(yàn)：孵育前0.5%（參考值0.4%～0.45%），孵育后0.7%（0.46%～0.59%）。腹部彩超：肝稍大（肋下約17mm），脾大（厚約41mm，肋下40 mm）。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓增生明顯活躍，紅系占55.5%，其中晚幼階段可見分裂相和雙核現(xiàn)象，成熟紅細(xì)胞大小不均，可見球型紅細(xì)胞。血涂片：可見35%球型紅細(xì)胞；紅細(xì)胞電鏡：部分紅細(xì)胞呈球形，部分紅細(xì)胞表面有微小絨毛狀突起（圖1）。

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審核并獲得知情同意后，抽取患兒及父母的靜脈血各5 mL，由武漢康盛達(dá)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心進(jìn)行基因檢測(cè)。采用二代測(cè)序方法，用DNA提取試劑盒（QIAamp DNA Blood MiniKit，Qiagen）提取患兒基因組DNA，用Nandrop 2000分光光度計(jì)進(jìn)行DNA定量檢測(cè)。采用超聲打斷儀（Covariss2，Massachusetts，USA）將患兒基因組DNA隨機(jī)打斷成主帶200～300 bp的片段。按照illumina標(biāo)準(zhǔn)建庫方法構(gòu)建DNA測(cè)序文庫。采用IlluminaHiSeq X10高通量測(cè)序儀測(cè)序，用Illumina Pipeline software（version 1.3.4）進(jìn)行數(shù)據(jù)讀取，讀取后利用SOAPsnp軟件和Samtools pileup軟件進(jìn)行分析。同時(shí)應(yīng)用SIFT在線預(yù)測(cè)工具和PolyPhen-2軟件預(yù)測(cè)突變對(duì)蛋白質(zhì)功能的影響。

圖1 紅細(xì)胞電鏡表現(xiàn)

圖2 基因測(cè)序圖

基因檢測(cè)結(jié)果：患兒ANK1基因呈A＞AT雜合性改變，另一條鏈即T＞TA改變；患兒父親、母親為正常野生型堿基A（圖2）。該突變稱為雜合性stopgain SNV改變，NM-000037:c.T389A:p.L130X。其具體氨基酸突變異常情況為：NM-00037:exon5:c.T389A:p.L130X,ANK1:NM-001142446:exon5:c.T488A:p.L163X,ANK1:NM-020475:exon5:c.T389A:p.L1130X,ANK1:NM-020476:exon5:c.T389A:p.L1。

患兒確診為HS，予抗感染、補(bǔ)充葉酸等治療，擬6歲后行脾切除治療。

2 討論

HS是最常見的遺傳性紅細(xì)胞膜紊亂，多見于北歐和北美，發(fā)病率為 1:5 000。國內(nèi)以散發(fā)為主，據(jù)統(tǒng)計(jì)1978－2013年共2 034例HS患者，發(fā)病率男性為1.27/100 000，女性1.49/ 100 000，多見于中國東部和南部，以山東、北京、遼寧、河北、上海多見[1]。HS患者中約70%為顯性遺傳，25%為隱性遺傳，5%為新生突變[2]。

HS為一種遺傳性分子缺陷病，其發(fā)病機(jī)制至今仍未清楚。HS的形成與紅細(xì)胞無法維持正常的雙凹形，造成過早破壞有關(guān)，目前已知的抗紅細(xì)胞彈性變形的結(jié)構(gòu)是由蛋白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)（骨架）、脂質(zhì)雙層（板層）和跨膜蛋白質(zhì)相互交聯(lián)形成[3]。目前已知的相關(guān)基因及其相應(yīng)的編碼蛋白有：①SPTA1基因（血影蛋白A鏈）；②SPTB基因（血影蛋白B鏈）；③ANK1基因（錨蛋白）；④EPB3基因（蛋白AE1，或帶3）；⑤ELB42基因（蛋白4.2）。通過基因突變的頻率遞減順序可排列為：ANK1，EPB3，SPTB，ELB42和SPTA1基因。HS的大部分病例與ANK1突變有關(guān)[4]。已有文獻(xiàn)報(bào)道的HS中有60種ANK1突變，包括有7項(xiàng)錯(cuò)義突變。具有錨蛋白缺陷的球形紅細(xì)胞增多癥患者，臨床嚴(yán)重程度取決于膜損失的程度，除了一個(gè)錯(cuò)義突變（HS04）無害以外，大多數(shù)ANK1突變是有害的，包括移碼、剪接錯(cuò)誤和無義突變[5]。本例患兒系新生突變，為生后ANK1基因損傷，表現(xiàn)為ANK1堿基位點(diǎn)突變，為獲得性體細(xì)胞突變，主要見于球型細(xì)胞增多癥1型，系常染色體顯性遺傳，可無明顯家族史，一般有賴于基因檢測(cè)診斷。

HS是一種具有臨床嚴(yán)重程度、蛋白缺陷和遺傳方式異質(zhì)性的遺傳性溶血性貧血。臨床嚴(yán)重程度輕重不一，從無癥狀到危及生命的貧血[4]。這種變異性不僅與不同的分子缺陷相關(guān)，并與骨髓代償有關(guān)。HS屬于一種慢性溶血性貧血，主要特征為黃疸、脾大、紅細(xì)胞球型改變、滲透脆性增加。新生兒期HS通常有癥狀，新生兒期發(fā)病時(shí)可有嚴(yán)重的貧血和黃疸，需要光療、輸血，甚至換血；嬰兒期除了輕中度貧血外，常無其他癥狀；幼兒及年長兒發(fā)病時(shí)，主要癥狀為輕度黃疸和貧血，誘因如過度勞累、受涼感冒等抵抗力下降時(shí)可引起黃疸加重，伴隨癥狀有發(fā)熱、嘔吐、腹痛、肝脾增大及壓痛、乏力、心跳加速、氣促等；成年期的HS一般臨床表現(xiàn)較典型，貧血、黃疸和脾腫大多見。外周血涂片存在球形紅細(xì)胞和紅細(xì)胞滲透脆性增加是本病的特點(diǎn)。本例患兒生后即有貧血，感染后有溶血、脾大，血涂片、骨髓涂片、紅細(xì)胞電鏡均可見球形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞滲透脆性增加支持HS診斷，無明顯家族史，經(jīng)過血液系統(tǒng)遺傳疾病基因篩查確診為HS，考慮系A(chǔ)NK1基因損傷所致新生突變。

約75%的HS患者有明確的家族病史，有典型的病史和體格檢查時(shí)診斷大多不難，目前主要的實(shí)驗(yàn)室方法有：血常規(guī)、外周血涂片、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)、酸化甘油溶解試驗(yàn)、伊紅-馬來酰亞胺結(jié)合試驗(yàn)、十二烷基硫酸鈉一聚丙烯酰胺凝膠電泳法以及基因診斷。各個(gè)實(shí)驗(yàn)室方法各有利弊，需要注意的是正常的紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)的結(jié)果并不能排除診斷HS，可能有10%～20%的HS患者該試驗(yàn)可為陰性。主要鑒別診斷自身免疫性溶血、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥以及相關(guān)的鈉和鉀離子通透性異常的疾病。HS患者必須與遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥區(qū)分，因?yàn)槿魹楹笳咂⑶谐g(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，切脾后口形紅細(xì)胞內(nèi)皮黏附性增高，可出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)而致嚴(yán)重血栓形成，因此切脾需慎重。

HS常見的并發(fā)癥有：再生障礙性危機(jī)、膽結(jié)石、血色素沉著癥，罕見并發(fā)癥有生長衰竭、嚴(yán)重情況下的骨髓擴(kuò)展和骨骼畸形、腿部潰瘍等。再生障礙性危機(jī)是一種較常見的并發(fā)癥，可作為HS患者首發(fā)癥狀，主要與人細(xì)小病毒B19感染有關(guān)，表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾大、發(fā)熱、嚴(yán)重的蒼白，通常在臉頰有斑丘疹（掌摑臉頰），并常有腹瀉和嘔吐，血涂片有球形紅細(xì)胞，輕度血小板減少和白細(xì)胞減少伴感染，丙種球蛋白的使用有利于縮短病程[6]。膽結(jié)石是最常見的并發(fā)癥。血色素沉著癥見于HS患者在輸血或脾切除后，多見雜合狀態(tài)的患者[7]。

目前關(guān)于HS的治療主要有注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，多補(bǔ)充新鮮水果蔬菜，避免感染，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸。補(bǔ)充葉酸對(duì)于有慢性溶血的重度HS尤其重要。脾切除術(shù)是目前治療HS最有效的方法，可防止溶血，避免膽結(jié)石，避免脾創(chuàng)傷破裂的危險(xiǎn)。脾切除最常見和危險(xiǎn)的并發(fā)癥是兇險(xiǎn)的脾切除后感染（OPSI）[8]。OPSI表現(xiàn)為有莢膜的細(xì)菌，如肺炎鏈球菌，廣泛感染以后，引起多臟器功能衰竭，病死率高達(dá)50%[9]。關(guān)于脾切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)指南推薦最好在6歲以后，青春期前進(jìn)行。本例患兒目前已確診為HS，予口服葉酸，囑避免感染，定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)貧血、溶血情況，避免再障危象、膽石癥等并發(fā)癥的發(fā)生，并計(jì)劃于6歲后行腹腔鏡下脾切除術(shù)。

HS是一種遺傳性的分子缺陷病，隨著對(duì)基因位點(diǎn)的深入研究和基因診斷的開展，漏診率和誤診率降低。新的突變位點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)加深了對(duì)HS致病基因的理解。有HS家族史的孕婦需作基因檢測(cè)，做好產(chǎn)前診斷，以免影響下一代。

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Hereditary polycythemia caused by mutation of ANK1 gene: a case report

ZHANG Dan, WAN Wuqing (Children’s Medical Center of the Second Xiangya Hospital, Changsha 410000, Hunan, China)

ObjectiveTo explore the genetic characteristics, diagnosis, and treatment of hereditary spherical polycythemia (HS).MethodsThe clinical data of one case of HS was analyzed retrospectively, and related literatures were reviewed.ResultsThe 5-year-old girl presented hemolytic anemia from 6 months old. Incubation of fragility tests was positive. Blood smears and red cell electron microscopy showed spherical red blood cells. DNA sequencing showed alterations in heterozygosity of stopgain SNV. The girl was diagnosed was HS, and was scheduled to undergo splenectomy at 6 years old.ConclusionsHS is an autosomal dominant genetic disease, mainly manifested as anemia, hemolytic anemia, and splenomegaly. The early diagnosis depends on genetic testing.

hereditary spherical erythrocytosis; ANK1 gene; ankyrin; spectrin

2017-01-21）

（本文編輯： 梁 華）

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.09.014

萬伍卿 電子信箱：wanwuqing65@163.com