張 亮，張 憲，楊 鎮(zhèn)，周 偉，劉 陽，鄭 江

·經(jīng)驗交流·

復(fù)發(fā)性髕骨脫位矯形術(shù)后效果欠佳原因分析

張 亮，張 憲，楊 鎮(zhèn)，周 偉，劉 陽，鄭 江

目的 探討復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療方法，髕骨脫位矯形術(shù)后患者癥狀改善情況及膝前痛、膝關(guān)節(jié)活動受限等不良事件的原因。方法 回顧性分析收治的復(fù)發(fā)性髕骨脫位237例，其中有癥狀的患者23例納入研究，術(shù)后患者癥狀主要有膝前痛、膝關(guān)節(jié)活動受限，根據(jù)患者病情及手術(shù)方式分析效果欠佳的原因。結(jié)果 23例患者隨訪6～24個月，外側(cè)支持帶松解加內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建12例，外側(cè)支持帶松解加內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建加脛骨結(jié)節(jié)截骨移位11例。患者表現(xiàn)膝前痛15例，膝關(guān)節(jié)屈曲受限7例，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛1例。出現(xiàn)癥狀原因主要有髕骨脫位匹配關(guān)系恢復(fù)欠佳，包括外側(cè)復(fù)位欠佳及矯枉過正；高位髕骨因素未得到有效糾正；對于髕股關(guān)節(jié)高壓患者，脛骨結(jié)節(jié)未能有效抬高或未進行結(jié)節(jié)抬高；股骨及脛骨旋轉(zhuǎn)因素未有效解決；滑車發(fā)育異常，特別是滑車出現(xiàn)骨性凸起引起髕股關(guān)節(jié)炎；鍛煉方法不當(dāng)；術(shù)中對關(guān)節(jié)面的損傷引起髕股關(guān)節(jié)癥狀。結(jié)論 復(fù)發(fā)性髕骨脫位是多因素作用的結(jié)果，手術(shù)需充分考慮各因素的作用，努力平衡髕骨應(yīng)力，采用個體化的治療方案，以有效保證患者矯形術(shù)后治療效果。

髕骨脫位；療效；術(shù)后；分析

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是骨科醫(yī)師臨床工作中常見的一種膝關(guān)節(jié)疾患。髕骨脫位涉及許多解剖異常因素，針對這些解剖學(xué)改變治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的術(shù)式達百種之多。隨著學(xué)者對膝關(guān)節(jié)解剖及髕骨脫位治療研究的深入，以內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建為基礎(chǔ)的多術(shù)式聯(lián)合治療方案受到廣泛應(yīng)用，取得了較為理想的效果。我們在復(fù)發(fā)性髕骨脫位治療方面進行了大量嘗試，通過系統(tǒng)的隨訪后發(fā)現(xiàn)，髕骨脫位矯形術(shù)后仍有部分患者效果難以理想，值得所有醫(yī)務(wù)工作者思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2013年7月-2014年7月我科收治的復(fù)發(fā)性髕骨脫位237例，有癥狀者患者23例納入研究，其中男10例，女13例，年齡17～36歲；左膝15例，右膝8例；初次脫位年齡7～26歲，平均19歲；手術(shù)時年齡18～36歲，平均21歲。脫位次數(shù)2～6次，初次脫位均為外傷，其中絕大多數(shù)患者將脫位歸咎為運動傷。術(shù)前體檢測量髕骨內(nèi)移活動度，髕骨傾斜角，在膝關(guān)節(jié)側(cè)位片上計算Insall指數(shù)。

1.2 手術(shù)指征：復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，骺板已經(jīng)閉合或者生長高峰期已過，無嚴重股骨外髁發(fā)育不良者均可采用本術(shù)式。手術(shù)方式的選擇，以MPFL重建為基礎(chǔ)髕骨傾斜角<30°者行外側(cè)松解術(shù)，TTTG>15 mm者行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)，Insall指數(shù)>1.2者行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下移術(shù)。

1.3 術(shù)后功能評價:采用Lyshoml評分，對評分改善不理想的患者資料進行回顧性分析，探討復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療策略。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式及膝關(guān)節(jié)癥狀相關(guān)性分析：所有復(fù)發(fā)性髕骨脫位均采用了MPFL重建及外側(cè)支持帶松解，對于TT-TG大于15 mm者聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)，術(shù)后患者下蹲困難7例，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)彈響1例，膝前痛15例。

2.2 引起膝關(guān)節(jié)癥狀的原因分布：在23例有膝關(guān)節(jié)癥狀的患者中19例存在滑車發(fā)育不良，7例髕骨內(nèi)側(cè)傾斜，17例不同程度的軟骨損傷，7例患者MPFL止點位置不在解剖點，3例脛骨結(jié)節(jié)移位不理想，見表2。明顯的滑車發(fā)育不良、髕股關(guān)節(jié)匹配度差、髕骨向內(nèi)側(cè)傾斜，是引起膝前痛及下蹲困難的主要原因。脛骨結(jié)節(jié)移位后脛骨結(jié)節(jié)有輕度塌陷，會引起髕股關(guān)節(jié)壓力改變，可能是引起膝前疼痛的原因。MPFL股骨止點偏前造成MPFL變短，屈伸過程中改變了髕骨軌跡。髕骨軟骨損傷，包括髕骨脫位過程中撞擊及手術(shù)操作過程的繼發(fā)損傷，都可能是患者膝關(guān)節(jié)存在癥狀的原因。

3 討論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位好發(fā)于青少年，其發(fā)病因素紛繁復(fù)雜。隨著學(xué)者對膝關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)研究的深入，多數(shù)學(xué)者認為復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主要因素是股骨滑車發(fā)育異常、髕骨傾斜、高位髕骨及TT-TG。針對解剖異常國內(nèi)外學(xué)者嘗試各種方法矯正髕骨脫位，術(shù)式多達上百種。目前以MPFL重建為基礎(chǔ)的多術(shù)式聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位取得較為滿意的效果[1-2]，但是筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)仍有9.7%的患者難以滿意。

3.1 股骨滑車發(fā)育不良:髕股關(guān)節(jié)是人體運動軌跡最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，髕骨與股骨滑車所特有的凹凸匹配關(guān)系是發(fā)揮其生物力學(xué)效能的解剖基礎(chǔ)和重要保障[3-4]。大量文獻[5-6]證實股骨滑車發(fā)育不良能會引起髕骨脫位，但股骨滑車發(fā)育不良與髕骨脫位的因果關(guān)系至今仍是討論熱點之一。筆者研究觀察的237例髕骨脫位患者中137例存在滑車發(fā)育不良，在術(shù)后癥狀改善不理想的23例患者中20例存在滑車發(fā)育不良，表明滑車發(fā)育不良是引起患者髕骨關(guān)節(jié)癥狀的因素之一。本資料所示，明顯的滑車發(fā)育不良，髕股關(guān)節(jié)匹配度差，即使恢復(fù)了髕骨的穩(wěn)定性，但不能改變髕股關(guān)節(jié)匹配度，甚至使髕骨與滑車匹配度下降，可能是引起膝前痛及下蹲困難的重要原因。通過分析患者CT片發(fā)現(xiàn)，這些患者中B型及D型發(fā)育不良占80%。筆者認為對于B型及D型滑車發(fā)育不良髕骨脫位復(fù)位后髕股關(guān)節(jié)仍不能有效適配，特別是骨突較大的患者，勢必引起在髕股關(guān)節(jié)局部高壓，甚至改變髕骨的運動軌跡，加速髕股關(guān)節(jié)退變。因而學(xué)者開始嘗試行滑車成型治療復(fù)發(fā)髕骨脫位，取得了一定進展。

3.2 髕股關(guān)節(jié)復(fù)位欠佳:髕骨在股骨滑車內(nèi)的運動受到動力裝置及靜力裝置共同作用，因而對于髕骨脫位患者需要恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的良好位置，同時要注意髕周動力裝置的平衡。在內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建的過程中筆者發(fā)現(xiàn)有為追求髕骨復(fù)位而過度牽拉內(nèi)側(cè)髕股韌帶，髕骨向內(nèi)側(cè)傾斜，髕股關(guān)節(jié)難以達到有效匹配，引起患者內(nèi)側(cè)主觀感覺不適及膝前疼痛。側(cè)松解過度，合并內(nèi)側(cè)重建的MPFL過緊引起內(nèi)側(cè)髕骨脫位將是災(zāi)難性的。筆者認為在打好髕骨及股骨骨洞后，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進行MPFL韌帶的固定，可以有效評估髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)節(jié)，避免髕骨過度內(nèi)遷及翻轉(zhuǎn)。

3.3 髕股關(guān)節(jié)壓力異常:髕股關(guān)節(jié)的壓力隨著膝關(guān)節(jié)屈伸位置的不同而相應(yīng)改變，但是不容忽視的一點是外科干預(yù)同樣會打破這種平衡，引起髕股關(guān)節(jié)壓力異常，常見因素有脛骨結(jié)節(jié)未能有效抬高、MPFL股骨止點定位錯誤及高位髕骨等。脛骨結(jié)節(jié)移位的術(shù)式多種多樣，但都是以改變Q角、糾正髕骨在滑車內(nèi)軌跡為目的，術(shù)者的經(jīng)驗及對手術(shù)適應(yīng)證的差異，臨床工作中發(fā)現(xiàn)有脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移后髕腱止點陷于脛骨內(nèi)側(cè)，造成髕股關(guān)節(jié)壓力增高，患者下蹲困難。本資料顯示，脛骨結(jié)節(jié)移位未能保持結(jié)節(jié)高度，甚至下陷，造成髕股關(guān)節(jié)壓力改變，從而影響手術(shù)效果。隨著MPFL解剖學(xué)研究的不斷深入，MPFL重建技術(shù)日趨成熟[7-10]，但是由于股骨內(nèi)髁與大收肌結(jié)節(jié)處為骨性滑坡，臨床中個別出現(xiàn)MPFL止點偏近端或偏前的情況，MPFL股骨止點偏前造成MPFL變短，屈伸過程中改變了髕骨軌跡，增加了髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力，在屈膝過程中，重建的MPFL會過度牽拉髕骨，加重髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力而引起癥狀。

3.4 膝關(guān)節(jié)軟骨損傷：髕骨脫位的過程勢必引起髕骨與股骨的撞擊，這種撞擊在關(guān)節(jié)鏡下有明確的表現(xiàn)，包括軟骨損傷、軟骨骨折有立體形成，甚至反復(fù)撞擊后引起大面積軟骨缺損、骨性關(guān)節(jié)炎。本資料顯示，撞擊引起髕骨軟骨缺損，造成髕股關(guān)節(jié)匹配度變差，這些撞擊損傷必然是患者膝關(guān)節(jié)癥狀的根源之一，術(shù)中需要對損傷進行有效的處理，以減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)癥狀。同時要避免醫(yī)源性軟骨損傷，特別是采用髕骨骨道法固定MPFL髕骨端時，需要豐富的經(jīng)驗控制骨道方向。因為方向控制不當(dāng)可能引起醫(yī)源性軟骨損傷，這種損傷范圍不大，一般也能自行修復(fù)，但仍然是膝關(guān)節(jié)局部癥狀的原因之一。

復(fù)發(fā)性髕骨脫位需要綜合治療才能取得較為滿意的效果，除了上述因素之外功能鍛煉的進程、依從性差異、個體因素、受傷時間長短等均有可能影響患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)。本研究樣本量尚較小，手術(shù)方式較為單一，不能全面地體現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)紊亂的復(fù)雜性，如何使髕股關(guān)節(jié)紊亂患者獲得滿意療效仍需要運動損傷醫(yī)務(wù)工作者不懈探索。

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10.13621/j.1001-5949.2017.01.0071

R684.7

B

西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院運動損傷科，陜西 西安 710054

鄭江，Email：zhengjiang1010@126.com

2016-10-20 [責(zé)任編輯]王凱榮