孫金銘

（杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

大學(xué)生醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險(xiǎn)及控制機(jī)制研究

孫金銘

（杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

隨著高校大學(xué)生醫(yī)療保障制度的不斷健全，大學(xué)生醫(yī)療保障水平不斷提升、醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)。然而，信息不對(duì)稱(chēng)使大學(xué)生醫(yī)療保障制度存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)。本研究詳細(xì)分析了我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象、存在條件、原因及影響，并提出了相應(yīng)的規(guī)避措施與建議。

道德風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療保障；大學(xué)生

大學(xué)生醫(yī)療保障制度是我國(guó)醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容之一。2008年，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》有關(guān)精神，為進(jìn)一步做好大學(xué)生醫(yī)療保障工作，國(guó)務(wù)院決定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍。新的大學(xué)生醫(yī)療保障制度在提高大學(xué)生醫(yī)療保障水平、切實(shí)減輕高等院校和學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面起到了十分重要的作用。

對(duì)醫(yī)療保障制度而言，如何在實(shí)現(xiàn)保障參保人健康的前提下更好地控制醫(yī)療費(fèi)用，維持醫(yī)療保障體系可持續(xù)運(yùn)行是關(guān)鍵問(wèn)題。當(dāng)前，大學(xué)生醫(yī)保體系中存在開(kāi)大處方、亂收費(fèi)等誘導(dǎo)需方消費(fèi)的現(xiàn)象和濫用醫(yī)?？?、小病大治等道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象。因此，對(duì)于正不斷完善的大學(xué)生醫(yī)療保障制度來(lái)講，控制與防范道德風(fēng)險(xiǎn)極為重要。

1 道德風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵

1.1 定義

道德風(fēng)險(xiǎn)屬于經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇，不屬于倫理學(xué)范疇?？夏崴埂ぐ⒘_認(rèn)為，道德風(fēng)險(xiǎn)是指從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時(shí)做出不利于他人的行動(dòng)，或是當(dāng)簽約一方不完全承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)后果時(shí)所采取的自身效用最大化的自私行為[1]。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自個(gè)人的機(jī)會(huì)主義傾向。機(jī)會(huì)主義行為有事前和事后之分，事前的機(jī)會(huì)主義被稱(chēng)為逆向選擇，即在達(dá)成契約前，一方利用信息優(yōu)勢(shì)誘使另一方簽訂對(duì)后者不利的契約；事后的機(jī)會(huì)主義被稱(chēng)為道德風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主體

學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為，醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險(xiǎn)有個(gè)人色彩和制度性雙重特征。從產(chǎn)生的主體來(lái)看，被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者、政府管理機(jī)構(gòu)都是產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的主體。

2 我國(guó)大學(xué)生醫(yī)保體系的構(gòu)成

近年來(lái)，我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障制度逐漸健全，通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及個(gè)人自費(fèi)途徑，建立了由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療救助、個(gè)人包干等制度構(gòu)成的大學(xué)生醫(yī)療保障體系。

2.1 大學(xué)生醫(yī)保的主要模式

（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該制度有兩種模式，一種是全國(guó)大多數(shù)地區(qū)實(shí)行的將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，另一種是以上海市為代表的單獨(dú)建立了大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（2）公費(fèi)醫(yī)療模式。該模式始于1953年，其特色是學(xué)生的醫(yī)療保障水平較高，學(xué)校實(shí)力雄厚，一般擁有自己的校醫(yī)院。

（3）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。目前高校普遍引入了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決大學(xué)生醫(yī)療保障問(wèn)題。1992年，安徽師范大學(xué)與蕪湖市保險(xiǎn)公司合作，率先引入商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)解決大學(xué)生醫(yī)療保障問(wèn)題。

（4）醫(yī)療救助制度。該制度主要包括貧困大學(xué)生醫(yī)療救助制度和針對(duì)重癥大學(xué)生患者的醫(yī)療救助，由政府救助、高校救助、社會(huì)捐助等構(gòu)成。

（5）個(gè)人包干制。這種模式是學(xué)校將國(guó)家撥付的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用全部發(fā)給學(xué)生，學(xué)校不再承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用。這種模式主要存在于一些規(guī)模較小的高職院校和民辦高校[2]。

2.2 大學(xué)生醫(yī)保模式的特點(diǎn)

（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該模式的最大特點(diǎn)是帶有一定的強(qiáng)制性和政府補(bǔ)貼。在將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的實(shí)際操作中，由于大多數(shù)地方政府規(guī)定了參保率，且不分戶(hù)籍、身體狀況等均可參加，因此高校一般要求學(xué)生必須參保。而社會(huì)保險(xiǎn)正是利用了其強(qiáng)制性解決了逆向選擇問(wèn)題。

（2）公費(fèi)醫(yī)療模式。歷史悠久的公費(fèi)醫(yī)療屬于國(guó)家保障的性質(zhì)，其僅限于國(guó)家公辦大學(xué)和計(jì)劃內(nèi)的學(xué)生。在高等教育舉辦主體多元化的今天，越來(lái)越多的高校大學(xué)生不在參保范圍內(nèi)。因此，該模式的逆向選擇問(wèn)題將愈發(fā)嚴(yán)重。

（3）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。該模式的主要特點(diǎn)是一般都有最高賠付限制、事后賠付、險(xiǎn)種單一。由于獲利不多，保險(xiǎn)公司“經(jīng)濟(jì)人”的特點(diǎn)使其對(duì)大學(xué)生醫(yī)保的興趣不大。

（4）醫(yī)療救助制度。該模式只是大學(xué)生醫(yī)療保障制度的補(bǔ)充，不確定性非常強(qiáng)。能夠接受多少補(bǔ)助、補(bǔ)助款能否支付高額的醫(yī)療費(fèi)用都是未知數(shù)。因此，該模式在一定程度上可以解決一時(shí)之困，無(wú)法徹底解決后續(xù)的治療問(wèn)題。

3 道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)存在的主要領(lǐng)域，因此，本研究主要針對(duì)大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)展開(kāi)。大學(xué)生醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險(xiǎn)存在于整個(gè)醫(yī)保體系的各方主體及其整個(gè)參與過(guò)程中，根據(jù)其表現(xiàn)形式，可以分為醫(yī)療服務(wù)需求方、醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)患合謀、經(jīng)管機(jī)構(gòu)4方面的道德風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)

醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)需求方利用自己的信息優(yōu)勢(shì)所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為[3]。

（1）大學(xué)生缺乏節(jié)約意識(shí)，存在過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象。以浙江省杭州市大學(xué)生醫(yī)保政策為例，由于門(mén)診無(wú)法進(jìn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的報(bào)銷(xiāo)，參保人會(huì)出現(xiàn)小病住院、長(zhǎng)住院現(xiàn)象。

（2）多重報(bào)銷(xiāo)，一卡多用。復(fù)雜醫(yī)保模式造成了一定的制度漏洞。在實(shí)際工作中，有些學(xué)生利用家長(zhǎng)的醫(yī)?？床　⑴渌?；有些學(xué)生在某一方報(bào)銷(xiāo)后，又利用信息不對(duì)稱(chēng)的漏洞，在另一方獲得補(bǔ)助。

3.2 醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)

醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)供給方利用與患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息不對(duì)稱(chēng)優(yōu)勢(shì)，出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為[3]。

（1）供給誘導(dǎo)消費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)供給方出于經(jīng)濟(jì)效益目的，對(duì)大學(xué)生進(jìn)行不必要的治療。常見(jiàn)現(xiàn)象：藥品使用不合理、不規(guī)范，對(duì)患者實(shí)施不必要的檢查，不堅(jiān)持出、入院標(biāo)準(zhǔn)。

（2）虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。極少數(shù)醫(yī)療服務(wù)供給方存在編造虛假資料騙取醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的情況。

3.3 醫(yī)患合謀產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)

醫(yī)患合謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)生與患者聯(lián)合起來(lái)欺騙醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)，以獲得國(guó)家對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼。

（1）醫(yī)患合謀開(kāi)具非醫(yī)保支付項(xiàng)目。高校學(xué)生常見(jiàn)的打架、車(chē)禍等非醫(yī)保支付項(xiàng)目，在醫(yī)患合謀下按醫(yī)保支付病種申報(bào)。

（2）開(kāi)人情處方，自費(fèi)藥品轉(zhuǎn)為公費(fèi)藥品。在醫(yī)患合謀下，病歷本上的自費(fèi)藥品在報(bào)銷(xiāo)單上換成治療藥品，患者在購(gòu)買(mǎi)時(shí)又替換成自費(fèi)藥品。

3.4 經(jīng)管機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)

大學(xué)生醫(yī)療保障體系中的經(jīng)管機(jī)構(gòu)主要由政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、高校醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司組成。

（1）從高校來(lái)看，其希望保險(xiǎn)人能最大程度地解決大學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用，這樣一方面可以減輕高校負(fù)擔(dān)，另一方面也是出于學(xué)校對(duì)學(xué)生的關(guān)愛(ài)。因此在實(shí)際工作中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)教師“指導(dǎo)”學(xué)生如何最大限度地利用醫(yī)保資源現(xiàn)象。

（2）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為其與定點(diǎn)藥店合謀抬高藥品價(jià)格，獲取更大利益。監(jiān)管部門(mén)的不作為和管制俘獲現(xiàn)象導(dǎo)致監(jiān)管部門(mén)對(duì)監(jiān)管對(duì)象難以認(rèn)真監(jiān)管。這可以解釋為公立醫(yī)院比私立醫(yī)院存在更嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象，但卻很少受到嚴(yán)厲的懲罰。

4 道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因

4.1 醫(yī)療市場(chǎng)的不完全性決定了市場(chǎng)機(jī)制在該領(lǐng)域的部分失效

（1）在標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，買(mǎi)賣(mài)雙方必須要有用以支持其理性決策的全部信息。而在醫(yī)療市場(chǎng)，買(mǎi)賣(mài)雙方即醫(yī)患間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)的有效程度下降，市場(chǎng)很難給出社會(huì)最優(yōu)結(jié)果。

（2）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。通常來(lái)講，在醫(yī)療市場(chǎng)，決定競(jìng)爭(zhēng)結(jié)果的是醫(yī)療質(zhì)量而不是醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)闆](méi)有患者會(huì)冒著生命危險(xiǎn)四處討價(jià)還價(jià)。

（3）醫(yī)療服務(wù)的不確定性使醫(yī)生有可能從自身利益最大化的角度來(lái)決定治療方案。這里的醫(yī)生利益最大化不僅指醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益，還包括醫(yī)生從規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā)，對(duì)患者采用“最好的醫(yī)療方案”以減少醫(yī)療事故，防止自己受到傷害，在無(wú)形中提高治療成本。

（4）大學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)有待完善、生活經(jīng)驗(yàn)明顯不足，且當(dāng)前絕大多數(shù)高校在市郊，學(xué)生看病不方便，能選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，其患病后的治療完全取決于醫(yī)生的意見(jiàn)，因此信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題更為嚴(yán)重。

4.2 大學(xué)生醫(yī)保體系中的支付方式促使了道德風(fēng)險(xiǎn)的蔓延

目前大學(xué)生醫(yī)保體系中各類(lèi)模式都采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的事后報(bào)銷(xiāo)支付方式。該方式具有操作方便、管理費(fèi)用低的特點(diǎn)，但也為醫(yī)療服務(wù)供給方提供了較大的經(jīng)濟(jì)刺激和過(guò)多的盈利機(jī)會(huì)，并且降低了經(jīng)管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力。究其原因在于，在該方式下醫(yī)療服務(wù)供給方和需求方都不注重節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，而經(jīng)管機(jī)構(gòu)只能在事后對(duì)收費(fèi)賬單進(jìn)行核查，因此，在醫(yī)患合謀的情況下，經(jīng)管機(jī)構(gòu)很難進(jìn)行有效監(jiān)管。

4.3 大學(xué)生醫(yī)保管理制度的缺陷為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供了便利

在大多數(shù)高校，公費(fèi)醫(yī)療以及學(xué)校和社會(huì)層面的醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)醫(yī)保的初審機(jī)構(gòu)是高校本身。根據(jù)前文的分析，一方面，高校出于自身利益，擁有幫助學(xué)生盡可能獲取更大報(bào)銷(xiāo)額度的動(dòng)機(jī)；另一方面，由于懂醫(yī)療、醫(yī)政的專(zhuān)業(yè)高校學(xué)生醫(yī)保管理者缺乏，嚴(yán)重制約了審查與監(jiān)管工作的開(kāi)展。另外，高校欠缺相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用管理制度，在一定程度上為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供了便利。

4.4 誠(chéng)信意識(shí)欠缺是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要因素

買(mǎi)賣(mài)雙方重視契約精神是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)順利運(yùn)行的重要條件。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)中“理性人”的假設(shè)，人會(huì)從自己的角度出發(fā)，充分考慮自己的立場(chǎng)，追求利益最大化。由于患者的道德風(fēng)險(xiǎn)需要通過(guò)醫(yī)生才能實(shí)現(xiàn)，因此，醫(yī)生的個(gè)人素質(zhì)是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要影響因素。再完美的制度設(shè)計(jì)都會(huì)在人追求自身利益最大化的過(guò)程中出現(xiàn)漏洞，導(dǎo)致醫(yī)療保障很難發(fā)揮社會(huì)保障“大數(shù)”法則的作用。

5 大學(xué)生醫(yī)保制度的道德風(fēng)險(xiǎn)控制與規(guī)避

控制道德風(fēng)險(xiǎn)的最終目的在于控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。從國(guó)際醫(yī)療費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，要防止在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)出現(xiàn)逆向選擇現(xiàn)象，即由于患者分擔(dān)了過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)需求不足現(xiàn)象。高校學(xué)生由于經(jīng)濟(jì)能力較低，更有可能出現(xiàn)此種現(xiàn)象。

5.1 控制醫(yī)療服務(wù)需求方，實(shí)行共付保險(xiǎn)制

大學(xué)生參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)分別按比例負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，是增強(qiáng)患者費(fèi)用意識(shí)，提高其監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供給方積極性、防止醫(yī)患合謀出現(xiàn)的有效方式。醫(yī)保經(jīng)管機(jī)構(gòu)要合理測(cè)算共付額、起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)，其原則是既要考慮大學(xué)生醫(yī)保的籌資水平，也要考慮大學(xué)生的健康需求，自付比例的高低直接關(guān)系到大學(xué)生最終享有的醫(yī)療保障水平。同時(shí)考慮到大學(xué)生的總體健康水平較高，應(yīng)在共付制中考慮促進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健的實(shí)現(xiàn)。當(dāng)大學(xué)生就診于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例應(yīng)該高于學(xué)生就診于高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

5.2 抑制醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)服務(wù)需求

從控制醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)服務(wù)需求來(lái)看，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)資本與醫(yī)療資本的重組，可以讓醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)“同舟共濟(jì)”，減小道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能。從傳統(tǒng)高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，高校與醫(yī)保經(jīng)管機(jī)構(gòu)共同投資建設(shè)高校的初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用有一定的作用。加強(qiáng)醫(yī)院的道德建設(shè)，逐步建立規(guī)范的醫(yī)院聲譽(yù)機(jī)制和職業(yè)道德評(píng)價(jià)體系，是控制與規(guī)避大學(xué)生醫(yī)保制度的道德風(fēng)險(xiǎn)的可行辦法。

5.3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

為保障公民的健康保障權(quán)利，發(fā)達(dá)國(guó)家制定了國(guó)家級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)法律。我國(guó)雖然于2011年實(shí)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》，然而迄今為止尚未有專(zhuān)門(mén)針對(duì)大學(xué)生醫(yī)保管理的立法。因此，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，建立健全大學(xué)生醫(yī)保制度，最大限度地降低道德風(fēng)險(xiǎn)。

[1]國(guó)鋒.醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)[M].上海：上海社會(huì)科學(xué)院出版社，2010.

[2]傅國(guó)祥.浙江大學(xué)醫(yī)療保障現(xiàn)狀調(diào)查[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008（7）：41－49.

[3]張芳，黎玉柱.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)與成因分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（5）：314－317.

R197.1

A

1671－1246（2017）15－0143－03

杭州醫(yī)學(xué)院科研基金項(xiàng)目“大學(xué)生醫(yī)療保障制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)分析及防范機(jī)制的研究——基于浙江省的實(shí)證研究”（2013XSA02）