中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會內(nèi)鏡外科學(xué)組

1中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會內(nèi)鏡外科學(xué)組

指 南 規(guī) 范

腹腔鏡腎盂輸尿管連接部梗阻手術(shù)操作指南(2017版)

中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會內(nèi)鏡外科學(xué)組1

1中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會內(nèi)鏡外科學(xué)組

腹腔鏡；腎盂輸尿管成形術(shù)；指南

1 前言

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是各種原因引起的腎盂與輸尿管連接處狹窄，尿液引流不暢導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種癥狀、體征以及腎臟功能改變的先天性輸尿管異常疾病，其發(fā)病率為1/600～1/800[1]。治療方法較多，外科手術(shù)目的主要是切除病變部位、解除梗阻、緩解癥狀、保護腎功能[2,3]。

自1995年P(guān)eters等[4]首次報道小兒腹腔鏡腎盂成形術(shù)以來，經(jīng)過20余年的發(fā)展，腹腔鏡腎盂成形術(shù)以其疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好及成功率不低于開放手術(shù)等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用[5～10]。為進一步提高我國先天性UPJO治療水平，規(guī)范腹腔鏡手術(shù)操作以利于更好地推廣該手術(shù)技術(shù)，中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會內(nèi)鏡外科學(xué)組和衛(wèi)計委行業(yè)科研專項“小兒腔鏡診斷治療先天畸形技術(shù)規(guī)范、標準及新技術(shù)評價”課題組，組織相關(guān)專家制定《腹腔鏡腎盂輸尿管連接部梗阻手術(shù)操作指南(2017版)》。

2 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

2.1 手術(shù)適應(yīng)證

2.1.1 已經(jīng)被臨床應(yīng)用認可的適應(yīng)證 ①超聲檢查提示腎盂前后徑大于30 mm；②腎盂前后徑大于20 mm伴有腎盞擴張；③腎積水致分腎功能<40%；④隨訪過程中腎功能進行性下降(下降值大于10%)；⑤隨訪過程中腎積水進行性增大(增大值大于10 mm)；⑥有癥狀性腎積水(反復(fù)泌尿系感染、發(fā)熱、腰痛、血尿等)；⑦利尿性腎核素掃描提示梗阻存在且t1/2> 20 min[2,11,12]。

2.1.2 可作為臨床探索性手術(shù)適應(yīng)證 ①新生兒重度腎積水：腎功能嚴重損害，手術(shù)醫(yī)生技術(shù)能力、麻醉、監(jiān)護和管理條件具備者，可以行手術(shù)治療，解除梗阻、緩解癥狀、保護腎功能[13～25]；②手術(shù)后復(fù)發(fā)性腎積水：初次行內(nèi)鏡、開放、腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡手術(shù)后再次梗阻，醫(yī)生能力具備者，可在腔鏡下行手術(shù)治療[26～28]。

2.2 手術(shù)禁忌證

①心、肝、肺等臟器功能異常。②患者營養(yǎng)狀況差、不能耐受麻醉和氣腹手術(shù)。

3 手術(shù)設(shè)備與手術(shù)器械

3.1 常規(guī)設(shè)備與器械

①腹腔鏡攝像與顯示系統(tǒng)、全自動恒溫氣腹機、沖洗吸引裝置、錄像和圖像儲存設(shè)備、常規(guī)準備開腹手術(shù)器械。

②30°或0°鏡頭、氣腹針、3～10 mm穿刺套管(Trocar)、分離鉗、無損傷抓鉗、剪刀、持針器、Hem-o-lok等。

3.2 特殊設(shè)備與器械

①超聲刀(Ultracision)、電鉤、LigaSure、雙極電凝器等。②內(nèi)鏡下切割閉合器(Endo-GIA)。③單孔多通道套管。

4 手術(shù)方式與種類

4.1 手術(shù)方式

①傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)：腹部放置3～4個Trocar完成手術(shù)，應(yīng)用廣泛[2,29,30]。②經(jīng)臍單部位三通道腹腔鏡手術(shù)：健側(cè)臍周置入5 mm Trocar放入鏡頭，臍上下緣置入3 mm或5 mm Trocar作為操作孔[3,31～36]。③經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)：臍部2.0～2.5 cm切口置入單孔Triport裝置，手術(shù)難度較大[32,33,37～40]。④經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)：于腹膜后建立空間置入3～4個Trocar完成手術(shù)，因小兒操作空間狹小，手術(shù)操作難度較大，應(yīng)用較少[41～44]。⑤da Vinic機器人輔助腹腔鏡手術(shù)：達芬奇機器人輔助腹腔鏡是傳統(tǒng)腹腔鏡的升級智能版本，具有3D手術(shù)視野，手腕7個自由活動度和震顫過濾優(yōu)勢，是目前微創(chuàng)手術(shù)的最高級形式，但因價格昂貴，目前只在少數(shù)大的醫(yī)療中心可以開展[45]。

4.2 手術(shù)種類

4.2.1 腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù) 腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)是目前應(yīng)用最廣的術(shù)式，適用于各種原因如狹窄、異位血管、腎周輸尿管外粘連壓迫以及長段輸尿管息肉等引起的腎盂輸尿管梗阻[2,29,46～49]。

4.2.2 腹腔鏡Hellstr?m術(shù) 腹腔鏡Hellstr?m術(shù)[50]主要應(yīng)用于異位血管壓迫導(dǎo)致的梗阻，這種術(shù)式簡單易行，無需復(fù)雜的成形及縫合過程，適合在腹腔鏡下操作，同時可保存腎集合系統(tǒng)完整性，無需放置雙J管，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥[51]。但異位血管壓迫通常合并狹窄性梗阻或動力性梗阻，所以建議將異位血管移至吻合口背側(cè)行離斷性腎盂成形術(shù)并同時行異位血管固定[52]，即采用Hellstr?m聯(lián)合腎盂輸尿管成形術(shù)。

4.3 手術(shù)途徑

根據(jù)腎臟周邊解剖結(jié)構(gòu)特點，采用經(jīng)結(jié)腸旁途徑或經(jīng)腸系膜途徑。右側(cè)手術(shù)采用結(jié)腸旁途徑，左側(cè)手術(shù)，若擴張的腎盂中線超出左側(cè)降結(jié)腸，可采用腸系膜途徑，反之則行結(jié)腸旁途徑[53]。

5 手術(shù)的基本原則

5.1 手術(shù)操作原則

5.1.1 寬敞通暢、無張力吻合 徹底切除輸尿管病變組織(如息肉、狹窄、肌纖維病變等)，輸尿管縱行劈開應(yīng)越過狹窄段大于2.0 cm，警惕長段與多處狹窄，術(shù)前結(jié)合靜脈腎盂造影(intravenous pyelogram,IVP)、磁共振泌尿系統(tǒng)水成像(magnetic resonance urography,MRU)等影像學(xué)資料，術(shù)中仔細探查，避免遺留病變組織。同時也要避免過多裁剪，確保吻合口寬敞、通暢、無張力[3,29,54]。

5.1.2 適當(dāng)裁剪擴張的腎盂 UPJO引起腎盂積水?dāng)U張，部分病變組織(蠕動功能不好)上移，若不裁剪該病變組織，術(shù)后因蠕動不好，該腎盂內(nèi)仍有較大空腔，可能引起尿液蓄積引起反復(fù)泌尿系感染，致腎瘢痕化，對患腎功能及預(yù)后造成影響。建議距腎實質(zhì)2.0 cm處，斜向裁剪腎盂，以保持縫合后腎盂成漏斗狀，有利于尿液排出至輸尿管[3]。

5.1.3 無扭轉(zhuǎn)、低位吻合 準確判斷輸尿管外側(cè)壁、腎盂最低點以確保吻合口無扭轉(zhuǎn)、低位吻合是腎盂成形術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。

5.1.4 不漏水、血供良好吻合 吻合口嚴密不漏水、良好血供可減少術(shù)后滲出促進吻合口愈合，減少術(shù)后吻合口炎性瘢痕增生導(dǎo)致吻合口狹窄的風(fēng)險。嫻熟的手術(shù)技巧及縫合方法，避免縫合時操作器械對吻合口組織的鉗夾損傷，能很好的保護吻合口血供[55]。

5.2 中轉(zhuǎn)手術(shù)原則

腹腔鏡手術(shù)過程中，出現(xiàn)以下情況應(yīng)該及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂與周圍組織粘連嚴重，解剖結(jié)構(gòu)不清楚，腹腔鏡下分離與切除困難。②術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石，腹腔鏡下難以確切徹底清除。③術(shù)中出血，腹腔鏡下不能有效控制。④術(shù)中損傷十二指腸或結(jié)腸，腹腔鏡下難以確切修復(fù)。⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)切除病變段長、吻合口張力高，難以確切吻合，腹腔鏡經(jīng)驗少者。

6 手術(shù)前準備

①術(shù)前對患兒全身狀況進行全面評估，了解心、肺、肝、腎等重要臟器功能情況，明確有無合并其他臟器相關(guān)畸形及手術(shù)禁忌證。②常規(guī)影像學(xué)檢查包括腎臟B超和MRU了解腎積水程度、明確梗阻部位；利尿性腎動態(tài)顯像評估雙腎分腎功能；排泄性膀胱尿道造影排除膀胱輸尿管反流情況。③糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡，改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)。④術(shù)前尿常規(guī)感染者需行尿培養(yǎng)以及藥敏試驗，并使用敏感抗生素。⑤術(shù)前1天進食無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)天回流洗腸。術(shù)前留置胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、肛管。手術(shù)日術(shù)前1天預(yù)防性應(yīng)用抗生素。⑥所有腹腔鏡腎盂成形術(shù)術(shù)前都需做好中轉(zhuǎn)開腹準備，術(shù)前向患者及家屬說明中轉(zhuǎn)開腹的可能性。

7 術(shù)后及相關(guān)并發(fā)癥處理

7.1 術(shù)后觀察與處理

①術(shù)畢麻醉清醒后回病房監(jiān)護，密切觀察生命體征、尿量及腹腔引流情況，確保尿管及腹腔引流管通暢，導(dǎo)尿管保留1～2天后拔除，根據(jù)腹腔引流量及超聲復(fù)查情況適時拔除腹腔引流管。②術(shù)后加強呼吸道管理，促進排痰，防止呼吸道并發(fā)癥。給予廣譜抗生素(尿培養(yǎng)結(jié)果出來后根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素，復(fù)查尿常規(guī)正常即可停藥)，如發(fā)熱提示有尿路感染時，可根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏試驗及時更換敏感抗生素。③術(shù)后維持水、電解質(zhì)平衡，加強支持治療，腸道通氣后逐漸恢復(fù)進食，適當(dāng)多飲水，保證足夠尿量。④雙J管留置4～8周后經(jīng)膀胱鏡取出。

7.2 腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥

①氣腹相關(guān)并發(fā)癥可能出現(xiàn)高碳酸血癥或心、肺功能異常。預(yù)防措施：術(shù)中嚴密監(jiān)測氣腹壓力，維持在0.798～1.596 kPa(6～12 mm Hg)，術(shù)中保持良好的肌肉松弛度，新生兒和嬰幼兒用最低壓力狀態(tài)保持可操作空間，盡量縮短手術(shù)時間。手術(shù)過程和麻醉師密切合作，嬰幼兒病情變化較快，術(shù)中應(yīng)密切觀察生命體征變化并及時調(diào)整，密切觀察患兒血氣及呼氣末二氧化碳分壓( PETCO2)，盡量不高于5.32 kPa(40 mm Hg)，必要時可暫停手術(shù)，適當(dāng)增加潮氣量，排除腹腔內(nèi)殘余CO2，待恢復(fù)正常后再手術(shù)[33]。②穿刺相關(guān)并發(fā)癥：小兒腹壁薄腹腔小，建立氣腹或Trocar穿刺入腹腔時，可能誤傷腹腔內(nèi)血管及腸管。一旦發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)及時縫合、修補損傷血管或腸管[56]。③切口疝及切口感染：切口疝好發(fā)于臍窩部位切口，小兒腹壁薄，要全層縫合關(guān)閉≥5 mm的切口，避免術(shù)后切口疝的形成，如發(fā)現(xiàn)有切口疝應(yīng)及時修補。因腔鏡手術(shù)切口較小，術(shù)后發(fā)生切口感染的概率很小，如發(fā)現(xiàn)有切口感染應(yīng)予以定期更換傷口敷料及抗感染治療。④術(shù)中、術(shù)后低體溫：由于小孩對周圍環(huán)境耐受力差，散熱快，對小于3個月的嬰幼兒行腹腔鏡手術(shù)治療時，應(yīng)注意調(diào)高手術(shù)室室內(nèi)溫度，同時采用溫毯、暖風(fēng)機等保暖措施。沖洗腹腔時亦需要溫生理鹽水，術(shù)后也要注意保暖，防止術(shù)中術(shù)后低體溫。

7.3 腎盂成形手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

7.3.1 血尿 術(shù)后血尿多由術(shù)后殘余血引流或體內(nèi)支架管刺激所致，一般予以充分補液、多飲水、少活動等保守觀察治療可好轉(zhuǎn)。如出血較多應(yīng)考慮吻合口或腎盂內(nèi)出血，可適當(dāng)增加補液量，同時給予止血藥物預(yù)防或治療血尿。對肉眼血尿較重患兒應(yīng)密切觀察，若出現(xiàn)尿管堵塞，及時沖洗或更換，保持導(dǎo)尿管引流通暢，同時密切監(jiān)測血紅蛋白變化情況，必要時給予輸血治療及再次手術(shù)探查出血原因。

7.3.2 腰痛和尿路刺激癥 一般為體內(nèi)支架管刺激或引流不暢所致，予以充足補液量保證尿量及減少活動可緩解上述癥狀，必要時可應(yīng)用抗膽堿能藥物緩解上述癥狀，術(shù)后4～8周拔除雙J管后可自行緩解。預(yù)防：術(shù)中根據(jù)患兒身高選擇合適型號及長短的雙J管保持內(nèi)引流通暢。

7.3.3 感染和發(fā)熱 可能發(fā)生的原因有，①術(shù)前伴有泌尿系感染的患兒未能徹底控制；②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)梗阻擴張腎盂內(nèi)有積膿，裁剪腎盂時部分膿液流入腹腔，在氣腹高壓狀態(tài)下，部分膿液被腹膜和腸道吸收，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后高熱，嚴重者可導(dǎo)致敗血癥和感染性休克；③術(shù)后輸尿管內(nèi)支架壓力性膀胱輸尿管反流或堵塞，也可增加感染風(fēng)險；④嬰幼兒消化道系統(tǒng)發(fā)育不完善，若術(shù)后發(fā)生較長時間腹脹，容易造成腸道內(nèi)菌群失調(diào)和內(nèi)毒素吸收，導(dǎo)致敗血癥。處理及預(yù)防：對于術(shù)前合并泌尿系感染的患兒，應(yīng)在感染控制后再行手術(shù)治療。建議術(shù)中裁剪腎盂前采用長穿刺針經(jīng)皮將腎盂內(nèi)積液抽吸干凈，避免術(shù)中裁剪腎盂時腎盂內(nèi)積液流入腹腔，可減少術(shù)后發(fā)熱、感染的概率[55]。一旦發(fā)生感染和發(fā)熱，宜積極行抗感染治療，同時尋找原因，根據(jù)尿液及分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，積極預(yù)防和盡早處理嬰幼兒的感染性休克。術(shù)后早期留置導(dǎo)尿管，保持膀胱低壓狀態(tài)。

7.3.4 腎周積液 尿液滲漏或腎周出血積聚在腎周未能及時引流至體外，若積液持續(xù)存在，可能會引起感染，影響吻合口愈合并引起腎周粘連，患兒可有間斷發(fā)熱，腰部脹痛等不適。如癥狀不明顯可予以保守觀察治療，如癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)熱難以控制可予以腎周穿刺，視情況決定是否留置腎周引流管和腎周沖洗，若感染重，粘連嚴重，還應(yīng)在腹腔鏡下清掃粘連的筋膜組織，并使用甲硝唑溶液沖洗腎周，術(shù)后可留置腎周引流管。

7.3.5 吻合口尿漏 為腎盂成形術(shù)后最常見并發(fā)癥，通常為腹腔鏡下吻合不夠嚴密、術(shù)后吻合口水腫消退尿外滲或內(nèi)支架堵塞、移位所致。良好的腹腔鏡下吻合技術(shù)、通暢的內(nèi)支架引流、留置導(dǎo)尿管保持膀胱低壓引流防止逆流等可減少尿漏的發(fā)生。一般保持腹腔引流管通暢，延遲拔除引流管可治愈，如果術(shù)后尿漏持續(xù)存在，應(yīng)考慮有無輸尿管堵塞及支架管移位的可能，必要時行內(nèi)支架管更換或腎造瘺術(shù)，并加強營養(yǎng)，促進傷口愈合，一般1～2周后均可好轉(zhuǎn)。

7.3.6 吻合口狹窄 通常出現(xiàn)于術(shù)者早期學(xué)習(xí)曲線階段，因為縫合技術(shù)操作不熟練、沒有采用輸尿管縱切橫縫原則、術(shù)后引流不暢引起反復(fù)泌尿系感染吻合口水腫、缺血、炎性增生所致；輸尿管神經(jīng)及平滑肌細胞異常導(dǎo)致輸尿管平滑肌不能正常收縮，蠕動力減弱，尿液輸送受阻，亦可引起再次梗阻[57]。嫻熟的縫合技巧，避免縫合過程中對吻合口組織的鉗夾與牽拉，采用縱切橫縫原則確保寬敞通暢、血運良好、無張力吻合，可減少吻合口再狹窄風(fēng)險[2,58,59]。

7.3.7 乳糜尿或淋巴漏 系術(shù)中損傷腎周淋巴管所致，一般給予禁食、水1～2周，靜脈營養(yǎng)支持治療可好轉(zhuǎn)。

7.3.8 麻痹性腸梗阻 可能原因有：①因術(shù)中滲出較多及氣腹壓力的影響，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢；②吻合口尿外滲至腹腔內(nèi)，若腹腔引流不通暢尿液滯留于腹腔內(nèi)導(dǎo)致尿源性腹膜炎。給予禁食、水，胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持治療，同時注意防治水、電平穩(wěn)紊亂，一般可自行緩解。

7.3.9 術(shù)中十二指腸損傷 術(shù)中十二指腸損傷較少見，一般出現(xiàn)于再次手術(shù)或因炎性滲出粘連分離困難所致，若術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)可用6-0可吸收線在腔鏡下直接縫合。預(yù)防：右側(cè)腎盂成形術(shù)時應(yīng)小心謹慎，避免超聲刀誤傷或余熱燙傷腸管，特別對于年齡較小、手術(shù)操作空間較小患兒。

7.3.10 腎蒂血管損傷 是腎盂成形術(shù)較嚴重的并發(fā)癥，通常見于再次手術(shù)，因瘢痕粘連嚴重，解剖位置變異，分離困難。如術(shù)中損傷應(yīng)沉著應(yīng)對，找出出血點，并向血管兩側(cè)充分游離，用腎蒂血管鉗阻斷后用6-0可吸收線縫合，必要時需及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)止血。

7.3.11 遲發(fā)性十二指腸瘺 此類并發(fā)癥發(fā)生的原因可能系術(shù)中使用超聲刀余熱燙傷所致，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明確的十二指腸破裂口，如術(shù)后1周出現(xiàn)高熱、腹痛癥狀，排除其他原因后可行消化道造影明確診斷，如為十二指腸瘺可行鼻腸管越過十二指腸瘺口及腸外營養(yǎng)支持治療,等待傷口自行愈合。十二指腸損傷在臨床上非常少見，遲發(fā)性十二指腸瘺更為少見，容易漏診，對此類并發(fā)癥一旦發(fā)生，我們應(yīng)當(dāng)高度重視，及時、正確處理，多科聯(lián)合治療，否則容易導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥甚至死亡。預(yù)防：術(shù)者使用超聲刀時盡可能遠離十二指腸，增強腸管保護意識，可避免此類并發(fā)癥的發(fā)生[56]。

8 術(shù)后隨訪

所有患兒于體內(nèi)支架管拔除術(shù)后1、3、6、12個月在門診行尿常規(guī)及泌尿系超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)有泌尿系感染者應(yīng)同時行尿培養(yǎng)檢查，并明確感染原因。術(shù)后半年行利尿性腎動態(tài)顯像檢查評估腎功能恢復(fù)情況，以后每6～12個月復(fù)查一次泌尿系超聲，如檢查發(fā)現(xiàn)腎積水，腎盂前后徑大于3.0 cm，或比手術(shù)前有增大應(yīng)及時就醫(yī)，做進一步評估和處理[3,12,29]。建議所有患兒隨訪5～10年或更長時間[60]。

附件

手術(shù)步驟與方法

1 經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)

1.1 麻醉與體位

氣管插管，復(fù)合靜脈全麻，常規(guī)監(jiān)測呼氣末CO2濃度?；純喝〗?cè)臥位，患側(cè)墊高45～60°，膠布或繃帶固定，盡可能靠近手術(shù)床邊緣。受力部位用棉墊襯墊，溫毯必要時采用暖風(fēng)機保溫。CO2氣腹壓力建議維持在1.064～1.330 kPa(8～10 mm Hg)，新生兒建議在0.798～1.064 kPa(6～8 mm Hg)，應(yīng)避免較大幅度的氣腹壓變化。

1.2 Trocar位置

臍孔放置5 mm Trocar置入30°鏡頭，于患側(cè)鎖骨中線與距臍中上、下2 cm橫線交叉處各置入一5 mm(或3 mm)Trocar(具體位置可因術(shù)者個人習(xí)慣及術(shù)中具體情況做調(diào)整，或增加操作通道數(shù)量)[30]。有經(jīng)驗者可采用經(jīng)臍多通道腹腔鏡[3,31]或經(jīng)臍單孔腹腔鏡[38]手術(shù)。

1.3 腹腔鏡下確定病變部位

超聲刀(或電鉤)切開結(jié)腸外側(cè)側(cè)腹膜，將結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)(結(jié)腸旁途徑)。或沿腸系膜下靜脈下緣、降結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣、精索靜脈外側(cè)緣、結(jié)腸左動脈上緣無血管區(qū)打開腸系膜窗口(左側(cè)腸系膜途徑)。游離并暴露腎盂及輸尿管上段，明確狹梗阻部位及原因。

1.4 腎盂成形術(shù)操作

弧形裁減擴張的腎盂，經(jīng)腹壁穿一牽引線將腎盂上極懸吊牽引，切除狹窄段輸尿管，于輸尿管外側(cè)壁縱行剖開約2.0 cm，用6-0或5-0可吸收線將腎盂最低點與輸尿管劈開最低處點對點定位縫合，連續(xù)或間斷縫合吻合口后壁，經(jīng)吻合口順行置入雙J 管(根據(jù)患兒年齡、身高選擇不同型號)，連續(xù)縫合吻合口前壁及多余的腎盂瓣開口。

1.5 留置引流管并關(guān)閉切口

溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，洗凈腹腔內(nèi)積液，確認術(shù)野無活動性出血。5-0可吸收線間斷縫合側(cè)腹膜，直視下從臍旁切口置入引流管于盆腔最低位陶氏腔處，縫合腹膜及各切口，醫(yī)用膠粘合皮緣。

2 經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)[41,61]

2.1 麻醉與體位

氣管插管全身麻醉，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管。麻醉成功后，患兒取健側(cè)臥位，抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾。

2.2 Trocar位置

于腋后線12肋尖下縱行切開皮膚1.5～2.0 cm，血管鉗鈍性分離腹橫肌起始部的腱膜和腰背筋膜達腎周，示指鈍性分離腎周間隙后置入自制氣囊，充氣約200～300 ml，年齡較大患兒充氣可達500 ml，維持5 min后排氣拔出自制氣囊。用示指將前腹膜返折推向腹側(cè)后頂住腋前線肋弓下置入直徑5 mm Trocar，腋中線髂棘上方1～2橫指處與腋后線切口各置入一5 mm Trocar，縫合切口并固定各Trocar。根據(jù)術(shù)中情況還可在腋前線平臍水平處另放置一個5 mm Trocar用于術(shù)中牽引暴露。CO2壓力1.064～1.596 kPa(8～12 mm Hg)，年齡較大患兒最高不超過1.995 kPa(15 mm Hg)。

2.3 腹腔鏡下確定病變部位

超聲刀(或電鉤)縱行剪開腎周筋膜，暴露腎下極背側(cè)，分離顯露腎盂及輸尿管上段，明確狹窄部位和狹窄原因。

2.4 腎盂成形術(shù)操作

根據(jù)擴張腎盂的特點，弧形剪開腎盂，使腎盂口成喇叭狀，保持腎盂內(nèi)側(cè)部分不全離斷，仍與輸尿管相連，縱形劈開輸尿管，越過狹窄部2 cm。用5-0可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處最低點點對點縫合，在狹窄段遠端約0.5 cm處離斷輸尿管，并進一步完成腎盂裁剪，去除狹窄段輸尿管和部分擴張的腎盂。連續(xù)縫合吻合口后壁，經(jīng)吻合口順行置入雙J管，間斷縫合吻合口前壁，連續(xù)縫合多余的腎盂瓣口。存在異位血管壓迫者，需將血管置于腎盂背側(cè)行成形術(shù)。

2.5 留置引流管并關(guān)閉切口

降低氣腹壓力，確認術(shù)野無活動性出血，經(jīng)髂嵴上套管針留置腹膜后引流管1根，可吸收線縫合各切口，并用醫(yī)用膠粘合皮緣。

《腹腔鏡腎盂輸尿管連接部梗阻手術(shù)操作指南(2017版)》編審委員會名單

組 長：

周輝霞(中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院)

副組長：

李龍(首都兒科研究所) 李索林(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院) 湯紹濤(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院) 畢允力(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院) 王曉曄(天津市兒童醫(yī)院) 李水學(xué)(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)

成員(按姓氏漢語拼音排序)：

卞紅強(武漢兒童醫(yī)院) 白玉作(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院) 何大維(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院) 黃柳明(中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院) 李愛武(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院) 李貴斌(天津市第五中心醫(yī)院) 李明磊(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院) 李昭鑄(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院) 溫哲(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心) 席紅衛(wèi)(山西省兒童醫(yī)院山西省婦幼保健院) 楊屹(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院) 張大(鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院) 張文(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院)

執(zhí) 筆：

周輝霞(中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院) 曹華林(中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院) 周曉光(中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院)

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Guideline for laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction (2017 edition)

SectionofLaparoscopicandEndoscopicSurgery,BranchofPediatricSurgery,ChineseMedicalAssociation

(1Section of Laparoscopic and Endoscopic Surgery,Branch of Pediatric Surgery,Chinese Medical Association,China)

Zhou Huixia,huixia99999@163.com

laparoscope; pyeloplasty; guideline

衛(wèi)計委公益性行業(yè)科研專項基金(201402007)

周輝霞，huixia99999@163.com

2017-04-10

R693

C

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.001