李友偉 何 平

(四川省德陽市人民醫(yī)院肝膽外科，德陽市 618000)

脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷技術(shù)在腹腔鏡脾切除術(shù)中的應(yīng)用

李友偉 何 平

(四川省德陽市人民醫(yī)院肝膽外科，德陽市 618000)

目的 探討脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷技術(shù)在擇期腹腔鏡脾切除術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 46例行脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷的脾切除術(shù)患者，在建立操作窗口后，游離部分胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，在胰腺上緣打開脾血管鞘，游離出脾動(dòng)脈后予以結(jié)扎，再游離脾周韌帶及脾門，直至切除脾臟。結(jié)果 46例患者均順利施行腹腔鏡脾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間1.5～4.5 h，術(shù)中出血量150～450 mL，術(shù)中及術(shù)后無動(dòng)脈活動(dòng)性出血，術(shù)后下肢深靜脈血栓形成1例，低蛋白血癥導(dǎo)致的腹水9例，肺部感染1例，經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)，32例患者術(shù)后血紅蛋白同術(shù)前比較無下降或略有增高，圍術(shù)期無患者死亡。結(jié)論 脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷方式能減少術(shù)中出血、保障腹腔鏡脾切除術(shù)的安全性。

脾切除術(shù)；腹腔鏡；脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷

擇期脾切除術(shù)是普通外科常見手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高及相關(guān)設(shè)備的更新，腹腔鏡脾切除等技術(shù)廣泛應(yīng)用于脾切除術(shù)患者，術(shù)中大出血、失血性休克依然是醫(yī)務(wù)人員面臨的最常見、最危急的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來，我院對于擇期行脾切除的患者，基本采用完全腹腔鏡行脾切除，術(shù)中采取脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷技術(shù)，術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年6月德陽市人民醫(yī)院完成的46例擇期行腹腔鏡脾切除術(shù)患者，男31例，女15例，年齡41～69歲，平均57歲，其中肝炎后肝硬化門脈高壓、脾功能亢進(jìn)患者39例，均經(jīng)消化內(nèi)科或肝病?？拼_診，對合并重度食道下端靜脈曲張患者術(shù)前均行食道下端曲張靜脈套扎術(shù)處理；特發(fā)性血小板減少性紫癜5例，血液內(nèi)科確診，經(jīng)正規(guī)處理無效；脾腫瘤2例。3例合并慢性結(jié)石性膽囊炎，同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。脾長徑16～29 cm，平均21 cm。所有患者術(shù)前肝功能均糾正到Child A級。采用手輔助腔鏡行脾切除術(shù)19例，完全腹腔鏡脾切除術(shù)27例。

1.2 手術(shù)方法 (1)患者麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，取頭高足低右斜臥位，兩腳分開固定妥當(dāng)。(2)建立操作窗口，完全腹腔鏡手術(shù)：術(shù)者站于患者的右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間，第一助手站于患者左側(cè)。臍左緣作10 mm切口、建立氣腹、置入腹腔鏡；左鎖骨中線近脾下極處置入12 mm一次性套管作為主操作孔，劍突下穿刺置入5 mm套管、左腋前線與臍水平線交點(diǎn)置入5 mm套管作為輔助操作孔。手輔助腹腔鏡于臍部上方約 3～4 cm處上腹正中作5～7 mm切口，其余三孔同完全腹腔鏡組。建立氣腹，氣腹壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡，探查腹腔。 (3)手術(shù)步驟 ：手輔助組：①入腹后超聲刀切開右側(cè)胃結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶，手輔助腔鏡組主刀醫(yī)生在胰尾上緣捫及動(dòng)脈搏動(dòng)，用超聲刀或電凝鉤順脾動(dòng)脈方向游離出脾動(dòng)脈主干約 2～3 cm，用Hemolok結(jié)扎；②用手將胃向右側(cè)牽開，游離脾胃韌帶，對胃短血管用可吸收生物夾夾閉后離斷；③將脾下極抬起，離斷脾結(jié)腸韌帶，對脾蒂分支血管逐支用Hemolok結(jié)扎后切斷，分離脾腎韌帶，最后切斷脾膈韌帶；④從主操作孔置入直線切割縫合器(美國強(qiáng)生公司EndoGIA)，根據(jù)脾蒂情況選用合適長度的直線切割縫合器，夾閉脾蒂血管，擊發(fā)后離斷脾蒂，對經(jīng)濟(jì)較困難患者也可逐支將脾蒂二級血管用Hemolock結(jié)扎離斷，將脾臟從手助切口取出。全腔鏡組：①胰尾上緣用超聲刀游離出脾動(dòng)脈主干，用Hemolok結(jié)扎；②將脾下極抬起，在助手幫助下，逐漸離斷脾結(jié)腸韌帶，對脾下極脾蒂分支血管逐支用Hemolok結(jié)扎后切斷，分離脾腎韌帶，最后切斷脾膈韌帶；③從主操作孔置入直線切割縫合器(美國強(qiáng)生公司EndoGIA)，根據(jù)脾蒂情況選用合適長度的直線切割縫合器，夾閉脾蒂血管，擊發(fā)后離斷脾蒂；④將切除的脾臟置人標(biāo)本袋暫時(shí)放于盆腔，檢查術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血，延長主操作孔切口至2～3 cm，碎脾后取出。術(shù)畢于脾窩置腹腔引流管一根自右鎖骨中線切口引出固定。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)后麻醉清醒后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，常規(guī)給予胃腸減壓，患者肛門排氣后拔出胃管開始進(jìn)食；抗生素24 h內(nèi)停用；術(shù)后當(dāng)天給予雙下肢間斷氣囊加壓治療，術(shù)后12 h后給予低分子肝素皮下注射防治深靜脈血栓形成，鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽，防治肺部并發(fā)癥發(fā)生，觀察腹腔引流液情況，一般不使用止血藥物。

2 結(jié) 果

46例患者均順利施行腹腔鏡脾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間1.5～4.5 h，術(shù)中出血量150～450 mL，術(shù)中及術(shù)后無動(dòng)脈活動(dòng)性出血。術(shù)后1例患者在術(shù)后5 d出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)抗凝、袪聚等治療后好轉(zhuǎn)，無后遺癥發(fā)生；術(shù)后腹腔積液9例，經(jīng)檢查診斷為低蛋白血癥腹水，給予輸注人血白蛋白、利尿、營養(yǎng)支持治療后好轉(zhuǎn)；肺部感染1例，給予抗感染處理后痊愈。所有患者術(shù)后血小板均較術(shù)前增高，所有患者術(shù)中、術(shù)后均未輸血，術(shù)后1、3 d復(fù)查血常規(guī)，有32例患者血紅蛋白同術(shù)前比較無下降或略有增高，圍術(shù)期無患者死亡。均通過門診或術(shù)后電話隨訪，預(yù)后良好。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)普及及腔鏡器械的發(fā)展，完全腹腔鏡或手輔助腹腔鏡下脾切除術(shù)的開展越來越普遍[1-2]，加之脾切除術(shù)不涉及臟器或血管重建，只要術(shù)中將脾臟動(dòng)脈及脾靜脈妥善地處理，注意胃、結(jié)腸、胰腺尾部的保護(hù)，避免損傷，術(shù)中術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)相對較低，故而在基層醫(yī)院也能開展此項(xiàng)技術(shù)。在腹腔鏡開展早期列為禁忌證或相對禁忌證的巨脾手術(shù)，目前也在一些醫(yī)院作為常規(guī)手術(shù)開展，但由于擇期脾切除患者多合并有肝或血液系統(tǒng)疾病，凝血功能往往較正常人差，而且病理性脾臟往往脾臟質(zhì)脆，在分離脾周韌帶時(shí)容易撕裂，加之脾周側(cè)支循環(huán)多，一旦發(fā)生術(shù)中大出血，在多重因素疊加下，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡，故而術(shù)中對出血性風(fēng)險(xiǎn)的控制尤為重要[3-6]。

在臨床實(shí)踐上，對肝炎后肝硬化導(dǎo)致的脾大、脾功能亢進(jìn)，脾臟呈淤血性腫大，我們采取動(dòng)脈優(yōu)先阻斷的手術(shù)方式。在阻斷脾動(dòng)脈后，脾臟充血減輕，逐漸縮小、變軟，后續(xù)例如游離脾周韌帶等操作更容易施行；動(dòng)脈優(yōu)先阻斷技術(shù)，還可起到自體輸血作用。本研究中患者在術(shù)中出血少，術(shù)后病人出現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白較術(shù)前不降反升狀態(tài)，與儲留在脾臟的血液進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)，術(shù)后病人的一般情況及面色均有改善，有利于術(shù)后康復(fù)。在充分游離右側(cè)胃結(jié)腸韌帶及胃脾韌帶后，對手輔助腹腔鏡手術(shù)而言，主刀可以在胰尾上緣捫及搏動(dòng)的脾動(dòng)脈，在左手手指的指引下，分離脾動(dòng)脈鞘、顯露脾動(dòng)脈多無困難，部分術(shù)者可能由于經(jīng)驗(yàn)不足分離脾動(dòng)脈靠近胰腺體，導(dǎo)致尋找及分離脾動(dòng)脈困難或出血較多；完全腹腔鏡組在顯露分離脾動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)在助手充分暴露下，根據(jù)胰腺上緣近尾部動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，靠近動(dòng)脈鞘進(jìn)行分離，分離出動(dòng)脈后往往局部有一定的滲血，予以紗條壓迫止血后多可以自行停止。采取脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷技術(shù)后，在分離脾蒂時(shí)，尤其是采取脾蒂血管逐支Hemolok結(jié)扎方式，因靜脈粗大、壁薄，可能發(fā)生靜脈性大出血，本組病人出血達(dá)600 mL患者，為肝硬化巨脾者，行完全腹腔鏡脾切除術(shù)，因助手經(jīng)驗(yàn)不足暴露欠佳，在處理脾蒂時(shí)，發(fā)生靜脈性大出血，反復(fù)調(diào)整無效，用紗布壓迫后，迅速改為手輔助腹腔鏡切除，入腹后捏住出血點(diǎn)，輕松施夾得以完成手術(shù)。對于采取何種微創(chuàng)手術(shù)方式完成擇期脾切除術(shù)，完全腹腔鏡與手輔助腹腔鏡孰優(yōu)孰劣，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，完全腹腔鏡脾切除術(shù)切除脾臟及取出脾臟時(shí)間一般要長于手輔助腔鏡手術(shù)，對于巨脾患者，完全腹腔鏡組取出脾臟時(shí)間甚至比分離切除時(shí)間還長，對肝功能不良、一般情況差的患者，我們認(rèn)為以手輔助腹腔鏡脾切除更有利于患者的康復(fù)，且在脾蒂處理中可以分支結(jié)扎，降低醫(yī)療費(fèi)用，適合基層開展[7-8]。在實(shí)踐工作中，也體會到當(dāng)手進(jìn)入腹腔內(nèi)進(jìn)行輔助操作時(shí)，可以感知腹腔內(nèi)臟器的大小、血管的走行，并能有效地進(jìn)行分離止血等操作。這不但可在很大程度上增強(qiáng)術(shù)者手術(shù)的信心，同時(shí)亦有利于減輕術(shù)者的心理壓力。筆者認(rèn)為，采取脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷技術(shù)，在腹腔鏡脾切除中可降低術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中出血，部分病人還具有一定程度的自體輸血作用，保障了患者的圍術(shù)期醫(yī)療安全。

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Application of splenic artery pre-occlusion to lparoscopic splenectomy

LIYouwei,HEPing

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,thePeople′sHospitalofDeyangCity,Deyang, ,Sichuan618000,China)

Objective To investigate the value of splenic artery pre-occlusion applied to laparoscopic splenectomy. Methods Splenic artery pre-occlusion was performed in 46 patients during splenectomy. Parts of ligamenta gastrocolicum and splenogastric ligament were dissociated after establishment of the operation space. The vascular sheath of spleen was dissected at the superior margin of the pancreas, and the splenic artery was ligated after being dissociated. Then the perisplenic ligaments and splenic hilus were dissociated till the spleen were removed. Results Laparoscopic splenectomy was completed successfully in the 46 patients. The operative duration was 1.5～4.5 hours. , and the intraoperative blood loss was 150～450 mL. No arterial active bleeding occurred during and after operation. Deep vein thrombosis of lower extremities , ascites due to hypoproteinemia and pulmonary infection were observed in 1 case, 9 cases and 1 case respectively, and all these cases were improved after treatment. No reduction or slight increase of postoperative hemoglobin level was observed in 32 patients compared to the preoperative hemoglobin level. No perioperative death occurred. Conclusion Splenic artery pre-occlusion can reduce the intraoperative blood loss and ensure the safety of laparoscopic splenectomy.

Splenectomy; Laparoscope; Splenic artery pre-occlusion

R 551.111

B

1673-6575(2017)04-0501-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.16

2017-04-25

2017-06-21)