梁運嘯 農 兵 葉會蘭 曾義慶 潘 詠 駱丹華 農艷華

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內科，南寧市 530021)

·臨床研究·

內鏡逆行胰膽管造影術相關罕見出血的治療策略▲

梁運嘯 農 兵*葉會蘭 曾義慶 潘 詠 駱丹華 農艷華

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內科，南寧市 530021)

目的 探討內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)相關罕見出血的原因及治療方案。方法 對行ERCP聯(lián)合十二指腸乳頭切開術(EST)患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 1 423例患者，ERCP+EST治療中即刻出血44例，延遲出血1例，出血發(fā)生率為3.16%(45/1 423)。出血直接原因： 42例為EST切口出血，3例罕見出血原因分別為憩室出血、膽管壁損傷出血、膽管壁血管瘤出血。結論 ERCP術中一旦發(fā)生出血，內鏡下止血是有效且安全的，若內鏡治療失敗，可行十二指腸動脈栓塞療法或外科手術治療。

內鏡逆行胰膽管造影術；出血；原因；治療策略

內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)在各級醫(yī)院的廣泛開展，已成為治療膽胰疾病的主要方法，其并發(fā)癥也日益受到臨床的重視。ERCP常見并發(fā)癥包括急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽道感染、膽道出血、穿孔等。目前報道較多的為ERCP術后胰腺炎以及膽道出血，而出血以切口出血為多見。但部分出血并非切口出血，針對非切口出血的診治鮮見報道，非切口出血診治方案的缺失使得臨床的診治工作仍面臨重大的挑戰(zhàn)。本文回顧性分析我院行ERCP聯(lián)合十二指腸乳頭切開術(EST)患者的臨床資料，探討ERCP術相關罕見出血的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年3月至2017年3月在我院行ERCP的臨床病例，男813例，女610例；年齡3.5～98歲，平均71歲；所有病例術前或既往均經腹部B超、CT和(或)MRCP、EUS檢查，具有行ERCP的適應證、無絕對禁忌證，均征得患者和(或)家屬的書面知情同意，均在內鏡介入室行ERCP+EST。選用Olympus TJF240十二指腸鏡和山東玉華300A高頻電刀、COOK乳頭切開刀、Olympus碎石網籃及取石網籃、緊急碎石器、斑馬導絲、膽道柱狀擴張氣囊、膽道取石球囊、鼻膽引流管、圣誕樹內支架、注射針、鈦夾等器械。

1.2 方法

1.2.1 手術操作 術前給予口服去泡劑, 予阿托品0.5 mg皮下注射，安定5～10 mg靜脈注射，哌替啶30～50 mg靜脈注射, 鼻導管給氧，全程心電監(jiān)護, 實時監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。 患者取俯臥位或左側臥位, 插入十二指腸鏡至十二指腸降部, 拉直鏡身, 找到十二指腸主乳頭, 以乳頭切開刀及導絲行選擇性膽管或胰管插管,根據(jù)治療目的行EST或乳頭氣囊擴張(EPBD)，并行進一步治療，最后放置鼻膽管，外接負壓引流袋。

1.2.2 術后處理 術后常規(guī)予以PPI抑酸和(或)靜脈用生長抑素或生長抑素類似物;觀察膽汁引流情況，術后2 h、24 h查血尿淀粉酶。

1.3 判斷標準 ①膽道出血的診斷標準：膽道出血多表現(xiàn)為切口滲血，有臨床出血表現(xiàn)，血紅蛋白較術前下降20 g/L以上，需要內鏡下止血[1]，部分患者于術后48～72 h內遲發(fā)性出血，依據(jù)出血的時間將其分為即刻和延遲出血[2]。②止血成功標準[3]：內鏡下止血后至少觀察 5 min， 若無再出血則視為止血成功。

2 結 果

2.1 一般情況 在介入室行ERCP+EST治療患者1 423例，其中，膽總管結石1 223例，有5例是胃大切BII氏術后；胰頭癌41例，膽總管下段癌50例，慢性胰腺炎102例，Oddi′s括約肌運動功能障礙(SOD)4例，胰腺導管內乳頭狀黏液瘤3例。

2.2 出血發(fā)生情況 1 423例中，即刻出血44例，其中治療膽總管結石40例，膽總管下段癌3例，慢性胰腺炎1例；延遲出血1例，出血發(fā)生率為3.16%(45/1 423)。出血原因：42例為EST切口出血，3例罕見出血原因分別為憩室出血、膽管壁損傷出血、膽管壁血管瘤出血。

2.3 止血成功率 即刻出血病例在內鏡下成功止血41例，成功率93.18%(41/44)；3例即刻出血病例急送外科成功手術止血，分別為切口出血、憩室出血、膽管壁血管瘤出血。延遲出血病例通過鼻膽管灌注8%去甲腎上腺素后，出血逐漸停止。

3 討 論

ERCP已成為治療膽胰疾病的主要方法，但其作為一種微創(chuàng)治療，并發(fā)癥無法完全避免，其中相關的出血并發(fā)癥的診治日益受到臨床的重視，文獻報道出血的發(fā)生率為2.0%～5.0%[4-6]或1%～10%[7]，其中以十二指腸乳頭出血為主[8]。本組研究顯示，與ERCP相關的出血發(fā)生率為3.16%，與多個文獻報道的一致。而即時出血的內鏡下止血率為93.18%，說明內鏡下止血已經是一種成熟的技術，減少了繼續(xù)出血的風險。內鏡下止血的方法包括止血藥物的噴灑和注射、平口電凝鉗止血、APC、金屬止血夾和球囊壓迫等[9]。本組的遲發(fā)性出血則是通過鼻膽管灌注8%去甲腎上腺素，出血逐漸停止。本研究大部分以切口創(chuàng)面滲血為主，與國內報道一致[10]。其中一例切口出血內鏡下止血不成功，急轉外科手術止血，發(fā)現(xiàn)為動脈出血，考慮為電切了十二指腸后動脈的分支[11]。

3例罕見出血分別為憩室內出血、膽管壁損傷出血、膽管壁血管瘤出血。第一例憩室內出血的患者診斷為憩室旁乳頭，膽總管多發(fā)結石，行ERCP取石，較多結石落入憩室內，取石過程中發(fā)現(xiàn)視野內不斷滲血，予切口處電凝止血并沖洗發(fā)現(xiàn)并非切口出血，見新鮮血液不斷從憩室溢出，改變患者體位后明確為憩室內出血，因為出血量大，且憩室內操作空間的限制，該患者轉外科手術止血，術中亦證明為憩室內出血，見憩室壁高度充血水腫，為血管性出血。考慮為原憩室黏膜已有炎癥，大量的結石落入憩室內，摩擦了憩室黏膜下血管導致出血，近期也有文獻報道憩室可以增加出血的風險[12,13]。故如果為憩室旁或憩室內乳頭，結石取出后要放置至十二指腸遠端，防止結石落入憩室后與憩室壁摩擦。第二例膽管壁損傷出血的患者診斷為膽總管多發(fā)結石，結石大，需要碎石治療，取石過程中發(fā)現(xiàn)膽管內不斷有鮮血溢出，沖洗切口發(fā)現(xiàn)出血來自膽管內，遂以柱狀氣囊逐段壓迫膽管壁，每次5 min，在壓迫膽管壁中段后出血停止?；仡櫡治?，碎石后發(fā)現(xiàn)碎石網籃有黏膜樣物拉出，故出血考慮為碎石時誤傷膽管壁所致，而后患者轉外科手術繼續(xù)取膽總管結石，證實為膽管壁破損出血，提示在進行機械碎石時動作要精確、輕柔，以在膽總管擴張最大處操作為宜，避免損傷膽管壁。術后分析認為，如果明確出血部位，當時止血亦可以用覆膜支架置入壓迫止血[14]。第三例亦是在取石治療過程中發(fā)現(xiàn)膽管內不斷有鮮血流出，術中多種內鏡下止血辦法無效，轉外科手術證實為上段膽管壁的血管瘤破裂導致的出血，故操作過程中動作要輕柔，如多種止血方法無效的情況下要考慮到本病的可能，可以嘗試氣囊壓迫止血，甚至盡早轉外科手術治療。

綜上所述，與ERCP相關出血的原因多樣，并發(fā)出血的相關危險因素很多，如解剖因素、患者自身疾病因素、技術因素及機械因素等[15]。在操作過程發(fā)生出血，必須仔細操作，進一步明確出血的原因，選擇合適的方案止血。目前的治療原則是一旦發(fā)生出血，無論是 EST術中出血或是遲發(fā)性出血，先積極鏡下止血，若內鏡治療失敗，可行十二指腸動脈栓塞療法或外科手術治療。

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Treatment strategy of rare hemorrhage related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography

LIANGYunxiao,NONGBing*,YEHuilan,ZENGYiqing,PANYong,LUODanhua,NONGYanhua

(DepartmentofGastroenterologyMedicine,thePeople'sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Naning,Guangxi530021,China)

Objective To explore the causes and therapeutic regimen for rare hemorrhage related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP). Methods The clinical data of patients undergoing ERCP and endoscopic sphincterotomy (EST) were retrospectively analyzed. Results A total of 1423 patients enrolled, hemorrhage during ERCP+EST and delayed hemorrhage occurred in 44 cases and 1 case respectively. The incident rate of hemorrhage was 3.16%(45/1 423). The exciting cause for hemorrhage in 42 cases was EST incision hemorrhage . The causes for rare hemorrhage in three cases were hemorrhage of diverticulum，injury of bile duct wall and angeioma of bile duct wall separately. Conclusion Endoscopic hemostasis is safe and effective when hemorrhage occurs during ERCP. Duodenal artery embolization or surgery can be performed if endoscopic treatment fails.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Hemorrhage； Causes； Treatment strategy

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(編號：Z2012294)

R 656

A

1673-6575(2017)04-0486-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.11

2017-04-14

2017-06-15)

*通信作者