張玉生，陳丹霞，麥鴻成，徐炳東，吳正董

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510632）

新形勢(shì)下加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師定位診斷能力培養(yǎng)的思考

張玉生，陳丹霞，麥鴻成，徐炳東，吳正董

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510632）

定位診斷是神經(jīng)內(nèi)科臨床工作的重要組成部分。本文強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師定位診斷能力的重要性，分析新形勢(shì)下青年醫(yī)師定位診斷能力不足的原因，對(duì)如何提高青年醫(yī)師定位診斷能力提出建議。

定位診斷；神經(jīng)內(nèi)科；青年醫(yī)師

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，神經(jīng)病學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容多，有高度邏輯性和理論性，對(duì)青年醫(yī)師極具挑戰(zhàn)性。神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷有鮮明的專(zhuān)科特色，要求先定位診斷后定性診斷。定位診斷是確定神經(jīng)系統(tǒng)損傷部位，主要根據(jù)患者癥狀、體征，結(jié)合神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)和病理學(xué)等知識(shí)做出診斷，而結(jié)合輔助檢查，例如計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、肌電圖等可使定位更加準(zhǔn)確。定位診斷在神經(jīng)內(nèi)科臨床診療工作中具有非常重要的地位，也是衡量神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師能力水平的重要指標(biāo)。但是，目前青年醫(yī)師定位診斷能力培養(yǎng)過(guò)程中卻遇到不少問(wèn)題。本文通過(guò)分析新形勢(shì)下神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師定位診斷能力培養(yǎng)中存在的問(wèn)題和不足，提出幾點(diǎn)建議。

1 神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師定位診斷能力不足原因分析

青年醫(yī)師指住院醫(yī)師和主治醫(yī)師，也包括未取得執(zhí)業(yè)資格的在讀本科生、研究生以及規(guī)培生。從年齡上劃分，青年醫(yī)師主要指35周歲以下的醫(yī)師[1]。與老一輩神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師相比，目前神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師定位診斷能力普遍較弱，且呈下降趨勢(shì)，其原因是多方面的，主要有以下幾點(diǎn)。

1.1 國(guó)家因素

國(guó)家為了選拔高精尖人才，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱(chēng)晉升的要求相對(duì)較高。由于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的臨床考核指標(biāo)較難細(xì)化，而以科研課題和學(xué)術(shù)論文評(píng)價(jià)相對(duì)客觀簡(jiǎn)單，所以職稱(chēng)晉升條件有重科研、輕臨床傾象。同樣，碩士生和博士生畢業(yè)通常也以發(fā)表多少篇論文、多高層次的論文為前提條件。在這種政策導(dǎo)向下，神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師容易形成重科研、輕臨床的思想。

1.2 醫(yī)院因素

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院被推向市場(chǎng)，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，管理者不得不考慮經(jīng)濟(jì)效益，拓寬創(chuàng)收渠道。鼓勵(lì)患者多做檢查無(wú)疑是重要的創(chuàng)收途徑之一。在這種經(jīng)營(yíng)環(huán)境下，假設(shè)一位脊髓壓迫癥患者到醫(yī)院就診，定位診斷能力強(qiáng)的神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查后初步診斷為胸段脊髓壓迫，只要加做胸段脊髓MRI檢查就可明確診斷；而定位診斷能力差的青年醫(yī)師因定位不準(zhǔn)，在讓患者行頸段、胸段和腰骶段MRI檢查后才能確診。有些醫(yī)院管理者不會(huì)表?yè)P(yáng)前者，對(duì)于后者不僅不批評(píng)教育，反而默認(rèn)、縱容這種行為。這無(wú)疑會(huì)打消青年醫(yī)師的工作積極性，使其失去對(duì)定位診斷能力精益求精的追求。

1.3 個(gè)人因素

個(gè)人因素是造成神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師定位診斷能力不足的主要原因。青年醫(yī)師學(xué)習(xí)、工作任務(wù)重，在接診患者、采集病史和體格檢查時(shí)，經(jīng)常為了節(jié)約時(shí)間而敷衍了事，造成病史詢(xún)問(wèn)不詳細(xì)，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查不規(guī)范，遺漏有重要診斷價(jià)值的病史或神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。例如，偏頭痛、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、暈厥、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史就能做出正確的定位和定性診斷，體格檢查和輔助檢查僅是為了排除其他可能性。感覺(jué)平面是脊髓病變定位診斷的重要依據(jù)之一，如體格檢查時(shí)遺漏了感覺(jué)平臺(tái)檢查或檢查結(jié)果不正確，必然造成脊髓病變定位診斷錯(cuò)誤。此外，神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)對(duì)定位診斷幫助很大，但也給青年醫(yī)師定位診斷能力培養(yǎng)帶來(lái)一定負(fù)面影響。有些青年醫(yī)師過(guò)度依賴(lài)輔助檢查，忽視“三基”訓(xùn)練，不能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷獨(dú)立思考和全面分析，導(dǎo)致包括定位診斷能力在內(nèi)的臨床思維能力下降。

2 培養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師定位診斷能力的重要性

定位診斷能力是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的基本功，也是神經(jīng)內(nèi)科臨床思維的重要組成部分，在臨床診療工作中占有非常重要的地位，備受神經(jīng)病學(xué)家重視[2]。正確治療疾病的前提是對(duì)疾病做出正確診斷。神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷要求定位診斷和定性診斷，定位診斷是定性診斷的基礎(chǔ)。首先，正確的定位診斷可指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查。例如，當(dāng)臨床定位于腦部或脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)可選擇顱腦/脊髓CT或MRI等檢查，定位于周?chē)窠?jīng)時(shí)可選擇腰椎穿刺術(shù)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定等檢查，定位于肌肉時(shí)需要進(jìn)行血清肌酶學(xué)、肌電圖、肌肉活檢等檢查。只有正確定位診斷才能使輔助檢查做到有的放矢，避免過(guò)度檢查和醫(yī)療，防止醫(yī)療資源浪費(fèi)。其次，準(zhǔn)確的定位診斷有助于定性診斷。例如，當(dāng)臨床定位于延髓背外側(cè)時(shí)，結(jié)合患者年齡大，起病急，有高血壓病、糖尿病等卒中危險(xiǎn)因素，定性診斷首先想到的就是延髓部位腦梗死，只要加做顱腦MRI檢查就可確診。當(dāng)認(rèn)知功能障礙患者檢查發(fā)現(xiàn)有阿—羅瞳孔時(shí)，定位診斷考慮除大腦皮層損害之外，還合并中腦頂蓋前區(qū)受損，定性診斷自然首先想到神經(jīng)梅毒，結(jié)合病史詢(xún)問(wèn)患者冶療史，只要加做簡(jiǎn)單的血清和腦脊液梅毒學(xué)檢查便可確診。諸如此類(lèi)由定位診斷推斷定性診斷的臨床病例不勝枚舉。因此，加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師定位診斷能力培養(yǎng)非常重要，對(duì)提高其業(yè)務(wù)水平，提升醫(yī)療質(zhì)量，減少或避免醫(yī)療糾紛，緩和醫(yī)患關(guān)系等均有積極作用。反之，因定位診斷錯(cuò)誤而導(dǎo)致誤診或漏診，不僅可能使患者遭受傷害，甚至付出生命的代價(jià)，也會(huì)對(duì)青年醫(yī)師個(gè)人職業(yè)生涯帶來(lái)極大影響。

3 提高神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師定位診斷能力的幾點(diǎn)建議

3.1 把握定位診斷基本原則

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的損傷部位分為中樞性（腦和脊髓）、周?chē)裕ㄖ車(chē)窠?jīng)）；病變可以是局灶性、多灶性，也可以是彌散性、系統(tǒng)性。定位診斷通常要遵循“一元論”原則，盡量用一個(gè)局限性病灶解釋患者所有癥狀和體征，如果不合理或無(wú)法解釋時(shí)再考慮多灶性、彌散性或系統(tǒng)性病變可能。另外，定位診斷前還應(yīng)排除非神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如骨折，關(guān)節(jié)韌帶、軟組織損傷等也可引起肢體活動(dòng)功能障礙。

3.2 掌握神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)和病理學(xué)等理論知識(shí)

神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)和病理學(xué)理論是定位診斷能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)，但這些理論深?yuàn)W抽象、枯燥且不易被青年醫(yī)師掌握。青年醫(yī)師可充分利用科技手段，例如，精美的神經(jīng)解剖圖譜、幻燈片、3D動(dòng)畫(huà)、手機(jī)應(yīng)用軟件等輔助學(xué)習(xí)，既可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，又可以加深理解記憶，提高學(xué)習(xí)效率。

3.3 掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查方法

病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查在定位診斷中起著關(guān)鍵作用。如前面提到的偏頭痛、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、暈厥、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病常無(wú)客觀陽(yáng)性體征，而完整準(zhǔn)確的病史就是診斷的重要線索和依據(jù)，通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史就能做出正確診斷。很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者有語(yǔ)言表達(dá)困難、記憶力下降或意識(shí)障礙癥狀，有的吸毒或性病患者還可能故意隱瞞病史，這都會(huì)增加病史采集難度，尤其對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足的青年醫(yī)師而言難度更大。青年醫(yī)師在病史采集時(shí)應(yīng)耐心細(xì)致，重點(diǎn)突出，避免暗示或使用專(zhuān)業(yè)性太強(qiáng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，例如“抽搐”“失語(yǔ)”“昏迷”等。除詢(xún)問(wèn)患者本人外，必要時(shí)應(yīng)從家屬或目睹疾病發(fā)生者處獲得資料。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查對(duì)定位診斷至關(guān)重要。絕大部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者通過(guò)體格檢查獲得的陽(yáng)性體征進(jìn)行定位診斷。因此，青年醫(yī)師必須加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查規(guī)范化訓(xùn)練，使檢查結(jié)果真實(shí)可靠。

3.4 正確選擇輔助檢查

恰當(dāng)?shù)妮o助檢查可證實(shí)或糾正臨床定位診斷。例如，體格檢查發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)中樞性面舌癱、左側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，臨床定位診斷通?？紤]右側(cè)大腦半球病變，但部分患者顱腦MRI檢查結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)病變位于右側(cè)腦橋或中腦。理論上腦干病變有交叉性癱瘓，但臨床上部分腦干病變患者沒(méi)有交叉性癱瘓。腦橋面神經(jīng)核以上錐體束損害可出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，符合神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn)。另外，肌電圖對(duì)區(qū)分神經(jīng)源性和肌源性損害以及脊髓前角、前根或周?chē)窠?jīng)損害都有重要價(jià)值。青年醫(yī)師應(yīng)正確看待輔助檢查，不過(guò)分依賴(lài)。很多神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绨d癇、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、帕金森病等）雖然有臨床定位體征，但神經(jīng)影像學(xué)檢查不一定有異常發(fā)現(xiàn)。相反，有的輔助檢查結(jié)果異常，卻不一定有相應(yīng)臨床癥狀和體征。只有將臨床定位診斷和必要的輔助檢查有機(jī)結(jié)合，相互印證，反復(fù)實(shí)踐，才能豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，使定位診斷更加準(zhǔn)確可靠。

3.5 營(yíng)造重視定位診斷的科室氛圍

定位診斷具有專(zhuān)科特色，神經(jīng)內(nèi)科科室負(fù)責(zé)人和上級(jí)醫(yī)師應(yīng)高度重視，營(yíng)造濃厚的重視定位診斷科室氛圍。為了培養(yǎng)和提高青年醫(yī)師定位診斷能力，在接診新入院患者時(shí)重點(diǎn)分析定位診斷。教學(xué)查房和疑難病例討論也是培養(yǎng)青年醫(yī)師定位診斷能力的重要方式。研究發(fā)現(xiàn)，教學(xué)查房能鍛煉青年醫(yī)師臨床思維，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題能力[3]。疑難病例討論時(shí)科室全體醫(yī)務(wù)人員都要參加，應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，討論時(shí)各抒己見(jiàn)，集思廣益，這是青年醫(yī)師拓寬診斷思維，向上級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗(yàn)的難得機(jī)會(huì)，可激發(fā)青年醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣和探索精神。此外，科室還可安排定位診斷小講課、小測(cè)驗(yàn)、病例分析比賽以及收集典型病例制作臨床典型病例集等，這些方法對(duì)提高青年醫(yī)師定位診斷能力具有非常重要的作用。

3.6 提倡PBL教學(xué)

PBL是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows創(chuàng)立的，與傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL）不同，PBL更注重提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、邏輯思維、分析和解決問(wèn)題能力[4]。作為國(guó)際上較先進(jìn)的教學(xué)模式，PBL已被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域的教學(xué)中[5～7]，并取得顯著效果。江名芳等[8]研究發(fā)現(xiàn)，PBL應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)教學(xué)，可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和臨床技能。筆者所在科室將PBL貫穿于臨床見(jiàn)習(xí)、教學(xué)查房、疑難病例討論等教學(xué)過(guò)程中。教師按定位診斷教學(xué)需要提前準(zhǔn)備典型病例，巧妙設(shè)計(jì)問(wèn)題，將青年醫(yī)師分成若干小組，先讓其采集病史、進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，再組內(nèi)討論形成小組定位診斷意見(jiàn)，最后由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與講解分析，收到良好效果，值得推廣和借鑒。

3.7 培養(yǎng)青年醫(yī)師自學(xué)與創(chuàng)新能力

神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師肩負(fù)著發(fā)展神經(jīng)病學(xué)的重要使命，因此，必須培養(yǎng)自學(xué)和創(chuàng)新能力。通過(guò)查閱專(zhuān)業(yè)書(shū)籍（如《神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷》《Duus神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)》《中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷圖解》）、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，撰寫(xiě)學(xué)習(xí)心得，經(jīng)常向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教，使書(shū)本知識(shí)和他人經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為自身能力，這些均是提升青年醫(yī)師定位診斷能力的有效途徑。創(chuàng)新是民族進(jìn)步的靈魂，醫(yī)學(xué)更需要?jiǎng)?chuàng)新。神經(jīng)系統(tǒng)疾病有病情復(fù)雜和癥狀多樣等特點(diǎn)，給準(zhǔn)確診斷包括定位診斷增加了難度，這就需要青年醫(yī)師具備創(chuàng)新能力，成為學(xué)、研融合的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才[9]，以更好地適應(yīng)時(shí)代需求。

總之，定位診斷能力是神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師的基本功，但在目前形勢(shì)下青年醫(yī)師定位診斷能力有下降趨勢(shì)，應(yīng)引起重視，通過(guò)醫(yī)院、上級(jí)醫(yī)師和個(gè)人三方面共同努力，提升神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師定位診斷能力。

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