高 霞孫 利綜述

1. 甘肅省人民醫(yī)院兒科（甘肅蘭州 730000）；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院風(fēng)濕科（上海 201102）

利妥昔單抗在兒童難治性腎病中的應(yīng)用進展

高 霞1孫 利2綜述

1. 甘肅省人民醫(yī)院兒科（甘肅蘭州 730000）；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院風(fēng)濕科（上海 201102）

糖皮質(zhì)激素是治療兒童腎病綜合征的首選藥物，但由于種種原因，部分腎病綜合癥患兒發(fā)生激素依賴或耐藥，演變?yōu)殡y治性腎病，這迫使臨床醫(yī)師必須不斷尋找新的免疫抑制劑用于緩解病情。利妥昔單抗注射液（RTX）作為CD20的單克隆抗體，近年來廣泛應(yīng)用于多種免疫性疾病的治療，并取得了良好的治療效果。文章綜述了RTX在兒童難治性腎病中的使用，其主要不良反應(yīng)和可能的作用機制。

利妥昔單抗注射液；免疫抑制劑；單克隆抗體；腎病

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是兒童時期最常見的慢性腎臟疾病之一。每年10萬人中NS的新發(fā)病例數(shù)約為2～4人，人群的累計患病率為1.6/萬[1]。盡管糖皮質(zhì)激素能夠使90%以上的NS患兒病情得到緩解，但其中還是會有60%以上的患兒表現(xiàn)為頻繁復(fù)發(fā)腎病綜合征（frequently relapsing nephrotic syndrome，F(xiàn)RNS）或激素耐藥腎病綜合征（steroiddepend nephrotic syndrome，SDNS）。不僅如此，10%～20%的NS兒童還可能存在原發(fā)或遲發(fā)激素耐藥（steroid resistant nephrotic syndrome，SRNS），導(dǎo)致治療時間明顯延長，激素相關(guān)不良反應(yīng)嚴重影響患兒生活質(zhì)量[2,3]。目前，大部分學(xué)者將FRNS、SDNS、SRNS歸為難治性腎病綜合征（refractory nephrotic syndrome，RNS）。

時至今日，包括烷化劑（環(huán)磷酰胺）、神經(jīng)鈣調(diào)蛋白抑制劑（環(huán)孢霉素，他克莫司）等在內(nèi)的免疫抑制劑，對改善RNS的預(yù)后取得了顯著效果，但仍有患兒發(fā)生環(huán)孢霉素依賴，甚至藥物無效和耐藥等問題。同時，免疫抑制劑顯著的不良反應(yīng)也使許多RNS患兒不能長期依賴這些免疫抑制劑獲得治療效果，從而增加了患兒進展至腎功能不全的風(fēng)險。

探索新的靶點治療藥物是解決RNS的重要議題。利妥昔單抗注射液（Rituximab，RTX）作為人類CD20的單克隆抗體，自1997年問世以來，首先在B細胞淋巴瘤和慢性白血病的治療中取得巨大成功，其臨床應(yīng)用逐漸擴展至自身免疫性疾病[4]。近年來，使用RTX治療兒童RNS在全球多個中心取得良好的療效[5-9]，同時也帶來了新的臨床困擾。本文總結(jié)目前已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)兒童RNS使用RTX的臨床報告，以期對今后更好的開展針對RTX的臨床研究提供思路。

1 兒童NS主要免疫學(xué)機制

30多年來，NS一直被認為主要是T淋巴細胞功能紊亂所致[10-12]。其中，Th1細胞分泌的細胞因子如白介素-2（IL-2）、干擾素-γ（IFN-γ）和轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）等參與了腎小球局部炎癥反應(yīng)的形成。Th1細胞參與的免疫反應(yīng)主要與病理類型為細胞增生以及新月體形成的腎小球腎炎相關(guān)；另外，Th2細胞分泌的細胞因子如IL-4、IL-6和IL-10等，可誘導(dǎo)B淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生針對腎小球固有成分的IgG抗體與IgE抗體，引發(fā)免疫復(fù)合物形成并沉積在腎小球及其對腎小球的損傷。

近20年來新型免疫抑制劑如鈣調(diào)神經(jīng)蛋白磷酸酶抑制劑（CNI），如環(huán)孢霉素、FK506，霉酚酸脂等的作用靶點即主要是設(shè)計在T細胞作用途徑上。對上述免疫抑制劑治療無效的病例提示，B淋巴細胞介導(dǎo)的體液免疫同樣是參與NS患兒體內(nèi)免疫失衡發(fā)生的重要途徑。有效阻斷B淋巴細胞免疫途徑是治療RNS的可行途徑之一，也是臨床使用RTX治療的免疫學(xué)基礎(chǔ)。

2 RTX基本作用機制

RTX是一種人鼠嵌合型單克隆抗體，含1 328個氨基酸，含有鼠輕鏈、重鏈可變區(qū)序列和人IgG1抗體的恒定區(qū)序列；其通過特異性結(jié)合B淋巴細胞表面的CD20而清除B淋巴細胞。RTX清除B細胞可能機制包括：①抗體依賴細胞介導(dǎo)的細胞毒作用（antibodydependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC），通過ADCC，募集NK細胞，巨噬細胞及單核細胞，并與Fc受體結(jié)合導(dǎo)致CD20+B細胞溶解；②通過結(jié)合細胞表面CD20及C1q激活補體瀑布，產(chǎn)生膜攻擊復(fù)合物導(dǎo)致CD20+B細胞溶解，即補體依賴的細胞毒效應(yīng)（complement dependent cytoxicity，CDC）；③促進CD20+B細胞凋亡[13]。

3 RTX治療兒童RNS主要適應(yīng)證和禁忌證

RTX作為靶向治療藥物，對前B細胞到記憶B細胞均具有結(jié)合能力，而對其他免疫細胞無明顯影響，不會產(chǎn)生如CsA、FK506等免疫抑制劑造成的腎臟損害[14,15]，是其重要優(yōu)勢之一。2004年，1例激素敏感型NS合并血小板減少性紫癜（ITP）患兒在使用多種免疫抑制劑無效后給予RTX，其ITP和NS同時緩解[16]。自此以后不斷有兒童RNS使用RTX治療的臨床報道。

2012年，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院報告了12例RNS患兒使用RTX，其中9例激素敏感患兒，3例激素耐藥患兒，總的RTX有效率91.67%，77.78%患兒的激素能夠減量；病理分型為微小病變病的患兒治療效果優(yōu)于局灶階段硬化型[17]。

目前對于激素原發(fā)耐藥的患兒是否使用RTX治療尚存在較大爭議。有研究顯示，對于激素原發(fā)耐藥的患兒在使用其他免疫抑制劑治療無效后給予RTX，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒的蛋白尿水平?jīng)]有得到顯著改善[18]。造成這種結(jié)局的重要原由之一是許多原發(fā)激素耐藥的NS患兒較多伴有基因表達異常，從而導(dǎo)致多種免疫抑制劑治療無效[19-21]。在精準醫(yī)學(xué)的快速推動下，精準篩選適宜RTX治療的RNS患兒可能需依賴二代測序等遺傳學(xué)手段。

目前對禁止使用RTX的人群包括：①腎小球濾過率（eGFR） ＜60 mL/min/1.73 m2的患兒；②乙肝表面抗原陽性，丙肝或艾滋病抗體陽性患兒；③嚴重感染及肺結(jié)核患兒。

4 RTX治療兒童RNS常用方案

在兒童RNS，最常見到的RTX方案是一項針對SDNS和FRNS患兒的RCT研究中所描述的：RTX 375 mg/m2（最大劑量不超過500mg）每周1次，連用4周[22]。但是，有的中心會采用較靈活的方案，主要根據(jù)患者CD19+B細胞是否＜1%決定RTX使用的次數(shù)[23]，也有采用和淋巴瘤更相似的方案，即750 mg/m2，每2周1次，共2次[24]。

在大部分研究中，RTX均被作為一種基于患者原有免疫抑制劑治療基礎(chǔ)上的附加治療，其目的是為了縮短及降低患者對激素或環(huán)孢霉素等藥物的依賴劑量和使用時間。故對RTX的使用時機大部分研究均選擇在腎病的緩解期使用，或者是原有免疫抑制劑治療無效時。

在使用RTX后，原有的免疫抑制劑如何逐漸減撤，目前已有的報道基本相似。總的原則是，在使用RTX后的3～5個月內(nèi)基本減停原有免疫抑制劑[5-8,25]。國內(nèi)采用較多的是來自日本的RCT研究中免疫抑制劑的減停方案[22]：①對于口服潑尼松的患兒，如果使用RTX時還在口服潑尼松，潑尼松的量為60 mg/ m2（最大總量不超過80 mg），分3次，用足4周；減為隔日60 mg/ m2（最大總量不超過80 mg），2周；再減為30 mg/ m2（最大總量不超過40 mg），2周；再減至15 mg/m2（最大總量不超過20 mg），2周；對于潑尼松已停藥后復(fù)發(fā)的患兒，在使用RTX同時，開始口服潑尼松60 mg/m2（最大總量不超過80 mg），分3次，但不必用足4周，而是在完全緩解3天后即開始上述的減量方案。對于RTX聯(lián)合激素治療后再次復(fù)發(fā)的患者，建議激素的使用方法也是60 mg/ m2（最大總量不超過80 mg），服用緩解后漸減量。這時是否需要再次使用RTX尚存爭議。在這項RCT研究中，對于使用環(huán)孢霉素的患兒，其環(huán)孢霉素一般是在第1劑RTX使用后的第14周開始逐漸減量，在第24周后基本停藥。而對于服用其他免疫抑制劑的RNS患兒是在RTX治療開始的第15周左右停用原有免疫抑制劑。

其他多項研究也顯示，對患兒使用1劑RTX的效果與使用2～4劑相似[26-28]。但對于使用一劑效果差或復(fù)發(fā)的患兒可再次使用RTX。再次使用RTX仍然能幫助部分患兒取得緩解，可以作為今后臨床探索的一種治療模式。研究顯示，增加RTX治療強度所產(chǎn)生的治療效果與加強對B淋巴細胞的清除有關(guān), 但并未引起感染等并發(fā)癥的升高。其機制可能是RTX切斷了自身免疫的發(fā)病機制，但沒有嚴重累及固有免疫, 如皮膚黏膜屏障的完整性、補體依賴的調(diào)理素作用及單核巨噬細胞系統(tǒng)的活性等。

給予RTX治療1個月后，幾乎所有的患兒均保持B淋巴細胞清除狀態(tài)，一般B淋巴細胞的恢復(fù)是發(fā)生在注射后的4～12個月，中位時間是5.8個月。對于B淋巴細胞恢復(fù)后患兒，如果尿蛋白仍陰性又不愿意接受第2次注射的，可以給予霉酚酸酯維持治療；但如果尿蛋白再次轉(zhuǎn)陽性，就有必要再次給予RTX或者其他免疫抑制劑強化治療[29,17]。

5 RTX治療兒童RNS的臨床療效

在FRNS和SDNS患兒中，RTX均顯示出令人滿意的療效。較早的多個回顧性研究顯示，兒童中的完全及部分有效率為44%～100%[28,30]。2014年來自日本的RCT研究顯示，RTX組兒童腎病的復(fù)發(fā)時間比安慰劑組明顯延長；患兒在治療過程中潑尼松的平均用量RTX組明顯少于安慰劑組（每天9～12 mg/m2vs 20～85 mg/m2，P＜0.001）；RTX組兒童在使用RTX后停用激素的人數(shù)比例（88%）與安慰劑組（79%）無明顯差異，但使用RTX組的患兒在停用激素后再次復(fù)發(fā)的間隔時間（211 天）較安慰劑組（42 天）顯著延長[22]。這可能與RTX強有力的B淋巴細胞清除能力有關(guān)。

越來越多關(guān)于RTX治療兒童RNS的報告顯示，應(yīng)用RTX明顯縮短了臨床糖皮質(zhì)激素的使用時間和劑量，提高了患兒的身高/年齡Z值，從而顯著改善了患兒的生長發(fā)育狀態(tài)，同時也降低了患兒并發(fā)感染的風(fēng)險，提高了患兒擺脫激素和CNI藥物的可能，最終實現(xiàn)RNS治愈。

6 RTX在RNS治療中的主要不良反應(yīng)

不論是回顧性分析還是RCT研究，有關(guān)RTX在RNS患兒使用過程中嚴重的不良反應(yīng)的病例報道較少，主要在早期研究中。一個來自法國的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，嚴重的不良反應(yīng)45%發(fā)生在再次使用RTX的患兒中。主要不良反應(yīng)與其他生物制劑相似，如面色潮紅，低血壓，皮疹等輸液不適。一般在數(shù)天后自然消失。有些病例表現(xiàn)為一過性低丙種球蛋白血癥[31]。個別患兒發(fā)生腸道病毒感染或難治性的間質(zhì)性肺炎[32]。

7 新型抗CD20抗體

RTX自問世以來，已由針對B細胞淋巴瘤的生物制劑發(fā)展成為在多種免疫性疾病中具有良好療效的新型免疫抑制劑。但是，仍有患兒對RTX治療無反應(yīng)，是下一步亟待解決的問題。造成這種無反應(yīng)或者低反應(yīng)的原因主要有：①RTX是人鼠嵌合形單克隆抗體，降低了與患者CD20抗原的同源性，影響了B淋巴細胞的清除效率，這也是RTX治療RNS效果不佳的原因之一；②人群中CD20存在表達差異導(dǎo)致患者對藥物反應(yīng)的異質(zhì)性。

2014年《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志上報道使用完全人源性的單克隆抗體Ofatumumab治療5例兒童SRNS，效果理想。5例患兒在給予6次Ofatumumab注射后，有4例蛋白尿完全緩解，1例部分緩解，所有患兒在治療后均未給予潑尼松。3例在隨訪6個月時均未再使用激素，疾病無復(fù)發(fā)；1例在隨訪2個月時復(fù)發(fā)，口服激素后完全緩解；1例在隨訪6個月時復(fù)發(fā)，給予激素口服后部分緩解[33]。這項臨床研究為今后開展針對CD20更加有效的分子靶點治療提供了新希望。

由于靶向治療的相對特異性，顯著減輕了藥物對全身的毒副作用，這一點對于處于生長發(fā)育階段的兒童來說尤為重要。RTX在RNS中的臨床實踐即體現(xiàn)療效好，不良反應(yīng)輕的良好效果，減少了免疫抑制劑對兒童生長發(fā)育的損害。但是由于靶點分子表達的人群異質(zhì)性，也要求在今后的臨床工作中利用遺傳學(xué)技術(shù)制定更適宜個體特點的靶點治療方案。

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（本文編輯： 梁 華）

Progress in Rituximab injection for treatment of refractory nephrotic syndrome in children

Reviewer: GAO Xia1, SUN Li2
(1. Department of Pediatrics, Gansu Provincial Hospital, Lanzhou 730000, Gansu, China; 2. Department of Rheumatology, Children’s Hospital of Fudan University, Shanghai 201102, China)

Glucocorticoid is the first choice for the treatment of nephrotic syndrome in children. But due to various reasons, nephrotic syndrome becomes hormone dependent or resistant, and progresses into refractory nephrotic syndrome in some children, which forces the clinician to constantly look for new immunosuppressants in order to alleviate the condition.,Rituximab injection (RTX) as a monoclonal antibody against CD20 has been widely used in the treatment of a variety of immune diseases in recent years. The use of RTX in refractory nephrotic syndrome in children, its main adverse effects and possible mechanisms was reviewed in this article.

Rituximab injection; Immunosuppressant; Monoclonal antibody; Nephrotic syndrome

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.04.019

2016-08-12）