胡懷強，曹霞，李靖，王樹才，曹秉振

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散發(fā)性包涵體肌炎臨床、電生理及病理特點

胡懷強，曹霞，李靖，王樹才，曹秉振

目的 探討散發(fā)性包涵體肌炎的臨床、電生理及病理特點。方法 回顧性分析5例散發(fā)性包涵體肌炎患者的臨床資料。結(jié)果 5例患者均為男性，發(fā)病年齡30～54歲，平均43.2歲，出現(xiàn)癥狀至確診平均8年。5例患者受累肌肉分布無規(guī)律，肌酸激酶正?；蜉p度增高，EMG呈肌源性損害、部分伴神經(jīng)源損害或周圍神經(jīng)損害或肌強直電位，肌肉活檢5例均有鑲邊空泡伴肌纖維炎性浸潤，1例見不整邊紅纖維，電鏡下3例有管絲包涵體。結(jié)論 因無特征性臨床表現(xiàn),散發(fā)性包涵體肌炎早期診斷較為困難，其診斷主要依賴于肌肉活檢。

散發(fā)性包涵體肌炎；病理特點；電生理；臨床特點

散發(fā)性包涵體肌炎(sIBM)是一種多見于中老年人以緩慢進(jìn)行性肌無力、肌萎縮為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性肌病。目前我國sIBM少有報道[1-2]，發(fā)病到確診至少4年，早期誤診率約50%[3]。為加深臨床對sIBM的認(rèn)識，本文回顧性分析5例sIBM的臨床、電生理及病理特點，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 系2000年10月～2015年3月入住濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的經(jīng)骨骼肌開放活檢確診的sIBM患者5例，均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)肌肉病學(xué)組制定的sIBM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和2014年Catalán提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。5例患者均為男性；年齡32～59歲，平均51.2歲；發(fā)病年齡30～54歲，平均43.2歲；病程2～15年，平均病程8年。1例患者既往有糖尿病病史，5例均無家族遺傳病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀為雙下肢近端肌無力3例，表現(xiàn)為上樓、上坡行走困難及蹲位起立困難；雙下肢遠(yuǎn)端無力伴球麻痹1例；右下肢遠(yuǎn)端無力1例。2例患者出現(xiàn)疲勞后肌無力癥狀加重，休息后略減輕。2例病程為15、14年患者就診時主要表現(xiàn)為四肢無力伴球麻痹，累及眼外肌、眼輪匝肌、面部肌肉、咽喉部肌肉、胸鎖乳突肌、頸伸肌、頸屈肌等，臨床表現(xiàn)為雙眼內(nèi)收外展受限、眼瞼閉合力弱、示齒吹口哨鼓腮不能、構(gòu)音不清、飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、軟腭動度減弱、咽反射減弱，抬頭力弱；累及斜方肌、胸大肌、三角肌、肱二頭肌、股四頭肌四肢近端肌肉和雙手骨間肌，表現(xiàn)為雙上肢近端肌力Ⅲ～Ⅳ級、雙下肢近端肌力Ⅱ級，遠(yuǎn)端重于近端。1例病程5年的患者就診時累及股四頭肌、雙手大小魚際肌，表現(xiàn)為雙下肢無力，雙上肢近端肌力正常、手握力Ⅴ-級，雙下肢近端Ⅱ+級、遠(yuǎn)端正常。1例病程4年的患者就診時表現(xiàn)為四肢無力，抬頭力弱，四肢近端Ⅲ級、遠(yuǎn)端正常。1例病程2年的患者就診時僅累及右下肢遠(yuǎn)端，表現(xiàn)右下肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮、右足背屈肌力Ⅲ級。4例患者受累肢體肌張力均減低，雙側(cè)腱反射(-)，深淺感覺查體均正常，病理征陰性。

1.3 實驗室檢查 5例患者肌酸激酶為168～2480 U/L(正常值26～200 U/L)，平均736.00 U/L。4例患者化驗血沉、抗O、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)記物、抗核抗體譜、肌炎抗體譜、血乳酸以及乙肝五項、丙型肝炎抗體、HIV抗體及梅毒螺旋體抗體均正常。2例行腰穿CSF檢查示常規(guī)、生化均正常。

1.4 EMG 5例患者行常規(guī)單極針EMG檢查，均見靜息時有自發(fā)電位，輕收縮為時限縮短、波幅降低、多相波比例增多，重收縮呈早募集，近端肌肉重于遠(yuǎn)端，呈肌源性損害。1例患者出現(xiàn)雙側(cè)脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)波幅及傳導(dǎo)下降；1例出現(xiàn)肌強直電位；另2例部分肌肉合并神經(jīng)源性損害。合并糖尿病的患者EMG示左正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢，雙側(cè)尺神經(jīng)、橈神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢。僅表現(xiàn)右下肢無力的患者EMG見雙側(cè)肱二頭肌、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌均呈肌源性損害。

1.5 肌肉病理學(xué)檢查 5例患者肌肉活檢HE染色均可見所檢肌肉肌纖維大小不等，萎縮纖維呈角形、不規(guī)則形、圓形和橢圓形，部分肌纖維肥大變圓，個別肌纖維出現(xiàn)核內(nèi)移(圖1A)。2例肌纖維核內(nèi)移明顯(圖1B)；均有散在肌纖維壞死，可見肌內(nèi)膜下灶性或肌間質(zhì)內(nèi)少量炎性細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤為主(圖1C)，血管周圍無明顯炎性細(xì)胞浸潤。4例見到淋巴細(xì)胞侵人非壞死性肌纖維內(nèi)。2例肌間質(zhì)增寬，間質(zhì)結(jié)締組織增生明顯。5例患者HE、MGT染色均可見散在肌纖維出現(xiàn)鑲邊空泡(圖1A、1B、1D)，1例MGT出現(xiàn)典型不整邊紅纖維(圖1E)。5例患者COX染色及Dystrophin-N、C、R端免疫組織化學(xué)染色均未見陰性肌纖維，NADH、ORO、PAS染色均為陰性。4例均行肌肉電鏡檢查，3例肌纖維內(nèi)可見管絲包涵體(圖1F)，病程較長的2例均未見到管細(xì)絲包涵體。

圖1 肌肉病理學(xué)檢查。A：鑲邊空泡(箭頭所示)、肌纖維大小不等、形態(tài)變圓、肌間質(zhì)增寬(HE染色，×200)；B：鑲邊空泡(箭頭所示)、肌膜核內(nèi)移(星號所示)(HE染色，×400)；C：炎性細(xì)胞浸潤非壞死肌纖維(箭頭所示)(HE染色，×400)；D：鑲邊空泡(箭頭所示)(MGT染色，×200)；E：不整邊紅纖維(箭頭所示)(MGT染色，×400)；F：電鏡可見肌膜下大量管絲包涵體(箭頭所示)(×50 000)

2 討 論

sIBM是一種好發(fā)于中老年人以緩慢、進(jìn)行性肌無力和肌萎縮為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎性肌肉病，約占炎性肌肉病的30%[6]。Adams等[7]于1965年首次在文獻(xiàn)中描述了本病的臨床表現(xiàn)，1971年由Yunis等[8]首次命名包涵體肌炎，1978年Carpenter等[9]作為一種獨立疾病總結(jié)了其臨床病理特點。Griggs等[10]于1995年制定了包涵體肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國于2002年進(jìn)行了完善性修改[4]，2014年Catalán[5]修訂了Griggs的sIBM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

sIBM起病較晚，多在50歲以后發(fā)病，男性多于女性[11]，且發(fā)病年齡越晚疾病進(jìn)展越快[12]。本組均為男性，發(fā)病年齡30～54歲，平均43.2歲，早于國外報道的發(fā)病年齡[3,11]。本組出現(xiàn)癥狀后平均8年明確診斷，較國外4年確診時間明顯延長[3]，一方面與肌肉活檢的普及率不高有關(guān)，另一方面可能是臨床缺乏對該病的認(rèn)識。本病病因尚不清楚，其發(fā)病機制涉及環(huán)境因素(如病毒感染)、衰老、基因易感性、自身免疫、毒性蛋白的沉積、肌纖維變性、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、自噬損害、泛素蛋白酶的破壞、肌生成抑制蛋白的信號調(diào)控、線粒體功能異常、核酸代謝異常等[13]。本病為隱匿性起病，緩慢進(jìn)行性加重，本組患者首先累及雙下肢近端(3例)、雙下肢遠(yuǎn)端伴咽喉肌(1例)、右下肢遠(yuǎn)端(1例)，受累肌肉分布無明顯規(guī)律，四肢近端和遠(yuǎn)端肌肉在疾病早期均可累及，與sIBM經(jīng)典表現(xiàn)股四頭肌、上肢遠(yuǎn)端屈肌受累不同[11]。臨床以肱二頭肌、肱三頭肌、前臂肌、髂腰肌、股四頭肌和脛前肌受累最常見[14]，可呈非對稱性[3]。隨著疾病進(jìn)展，本組2例逐漸累及眼外肌、眼輪匝肌、面部肌肉、咽喉肌、胸鎖乳突肌、頸伸肌、頸屈肌、斜方肌、胸大肌、三角肌等肌肉，且肢體遠(yuǎn)端重于近端，這可能與2例病程較長(>14年)有關(guān)。部分患者還可累及脊旁肌出現(xiàn)駝背和脊柱側(cè)彎[5]。此外，sIBM較其他炎性肌病更易累及球部肌肉[15]。肌無力和肌萎縮呈比例，病程>2年的4例患者受累肢體肌張力均減低，雙側(cè)腱反射均未叩出，需注意與周圍神經(jīng)病的鑒別。2例肌無力變化與疲勞相關(guān)，可能存在線粒體功能異常，有待進(jìn)一步研究。5例均無明顯肌痛、肌肉壓痛。臨床部分sIBM可以合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病或HIV感染、慢性淋巴細(xì)胞性白血病等[11]，但本組5例患者無相關(guān)臨床表現(xiàn)和相關(guān)實驗室檢查未見明顯異常。

sIBM患者的肌酸激酶正常或呈輕度增高。研究[2]表明，sIBM早期肌酸激酶明顯增高，隨著疾病的發(fā)展肌酸激酶逐漸降低，病程在5年內(nèi)的患者的肌酸激酶高于5年病程以上的患者，這可能因受累肌肉病變加重、肌肉萎縮引起。本組4例不超過正常值高限的12倍。1例病程2年的患者肌酸激酶為2480 U/L，病程14、15年的2例患者分別為328 U/L、168 U/L。本組5例患者EMG檢查均呈肌源性損害，部分合并神經(jīng)源性損害、周圍神經(jīng)病變及肌強直。1例臨床癥狀、體征局限于下肢遠(yuǎn)端的患者，其EMG可見四肢遠(yuǎn)端、近端均受累，提示EMG可發(fā)現(xiàn)亞臨床損害的肌肉病變。EMG在sIBM的確診中無意義[16]，但仍是判斷肌無力、肌萎縮患者是否存在肌肉病變的關(guān)鍵指標(biāo)[14]。

隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，在sIBM患者中發(fā)現(xiàn)了一些分子標(biāo)記物，但臨床確診仍主要依賴于骨骼肌活檢病理學(xué)檢查[5]。肌肉病理改變可表現(xiàn)為肌纖維肥大、萎縮、壞死、再生、肌膜核內(nèi)移等形態(tài)學(xué)改變，以及單核細(xì)胞包繞或浸潤非壞死肌纖維、鑲邊空泡、嗜酸性包涵體、淀粉樣包涵體、破碎紅纖維、COX陰性和SDH陽性肌纖維、肌膜表達(dá)組織相容性抗原1和P62、磷酸化tau蛋白、TDP-43等蛋白沉積[11,13]，但缺乏特異性[13]。本組5例患者HE、MGT染色均可見散在肌纖維出現(xiàn)鑲邊空泡，以萎縮肌纖維為主；肌纖維大小不等，見萎縮、肥大、壞死及炎性細(xì)胞浸潤，血管周圍無明顯炎細(xì)胞；MGT染色示1例可見個別肌纖維肌膜下有不整邊紅纖維。肌纖維內(nèi)鑲邊空泡并非sIBM所特有，還可見于遺傳性IBM、有鑲邊空泡的遠(yuǎn)端肌病、酸性麥芽糖酶缺陷病、還原體肌病、肌營養(yǎng)不良、慢性酒精性肌病、藥物相關(guān)性肌病等，因此病理改變有鑲邊空泡肌纖維時需注意與伴鑲邊空泡的肌病相鑒別。sIBM電鏡下可見管絲包涵體，本組有3例可見管絲包涵體，病程長的2例未見。一方面可能因取材受限致使沒有切到存在包涵體的層面，另一方面是否與患者病程較長有關(guān)有待進(jìn)一步研究。因此，在臨床上沒有必要強調(diào)將通過電鏡觀察到包涵體作為診斷的唯一證據(jù)[14]。Griggs等[10]認(rèn)為，部分肌纖維炎性細(xì)胞浸潤合并鑲邊空泡、或合并管絲包涵體是sIBM的特異性改變。

綜上所述，sIBM的臨床癥狀、體征、肌酶、EMG均缺乏特異性改變，早期明確診斷困難，確診主要依賴于肌肉病理改變。對中老年隱匿出現(xiàn)、緩慢進(jìn)展的肌無力、肌萎縮，需考慮sIBM的可能，應(yīng)盡早行肌肉活檢以明確診斷。

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Clinical, electrophysiological and myopathological features of sporadic inclusion body myositis

HUHuai-qiang,CAOXia,LIJing,etal.

DepartmentofNeurology,GeneralHospitalofJinanMilitaryCommand,Jinan250031,China

Objective To investigate the clinical, electrophysiological and myopathological features of sporadic inclusion body myositis (sIBM).Methods The clinical data of 5 sIBM patients were retrospectively analyzed. Results Five cases were all male. The onset of symptoms varied from 30 to 54 years old with an average age of 43.2 years old. The average times from onset to definite diagnose were 8 years. The affected muscles of 5 cases with sIBM distributed randomly. The creatine kinase values were normal or mild elevated in the five cases. EMG showed myogenic changes in the all cases, and neurogenic changes or peripheral neuropathy or rigidity electric potential in individual case. Rimmed vacuoles and endomysial inflammation were found in all of the patients. Ragged red fibers appears in one of them. Electron microscope showed tubulofilamentous inclusions in the 3 cases. Conclusion It’s difficult to definitely diagnose on the initial stage of sIBM because of the lack of special clinical manifestations, and the definite diagnose primarily relies on muscle biopsy.

sporadic inclusion body myositis；pathological feature；electrophysiology；clinical feature

250031中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

曹秉振

R746

A

1004-1648(2017)01-0058-03

2015-12-09

2016-03-08)