丁忠陽(yáng)，唐建東，李 淦，蔣盤強(qiáng)，吳昊天，唐張峰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院普外科,江蘇 無(wú)錫 214071)

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，對(duì)老年晚期胃癌的治療多采用化療及放療的方法，治療目的為緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、控制腫瘤生長(zhǎng)和延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[1-2]。胃癌發(fā)展到晚期后患者本身身體狀況較差，且大部分患者對(duì)化療藥物會(huì)出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)，如心臟毒性、骨髓抑制等[3]，中醫(yī)藥治療可以達(dá)到較好的輔助效果。目前臨床三維放化療治療癌癥的方案比較成熟，但是將其與中醫(yī)藥結(jié)合治療胃癌的研究并不多見。本研究旨在比較分析三維放化療結(jié)合中醫(yī)藥與單純?nèi)S放化療治療氣虛血瘀型胃癌患者的近期和遠(yuǎn)期臨床效果，以期在解決胃癌患者化療藥物耐受性差及不良反應(yīng)方面有所助益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)編制的1999年版《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》進(jìn)行診斷[4]，經(jīng)胃鏡或手術(shù)病理學(xué)確診為胃癌的208例患者，選取我院收治的所有患者入組前均未接受過化療治療，無(wú)其他嚴(yán)重疾??；中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型胃癌[5]，分級(jí)為I～V型。醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)本研究予以批準(zhǔn)，且入組患者均簽署知情同意書。其中男110例，女98例，年齡47～82歲，平均年齡(69.6±13.2)歲，病程6～17年，平均病程(10.8±5.7)年，按TNM國(guó)際分期，Ⅲ期108例，Ⅳ期100例；中、低分化腺癌78例，中分化腺癌45例，印戒細(xì)胞癌46例，黏液細(xì)胞癌39例。根據(jù)治療方法不同分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各104例，2組患者在性別、年齡、病理分型及分期方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組：進(jìn)行三維適型放化療，靜態(tài)調(diào)強(qiáng)及動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療，常規(guī)分割照射DT 30～35Gy后三維適形照射，參數(shù)為1.5 Gy/次，每日1次，共32～35 Gy左右，總劑量為DT 65～70 Gy，全療程33～41 d[5]。CT(德國(guó)西門子SOMATOMsensation open24層大孔徑螺旋)模擬定位及三維計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)野方法：所有患者仰臥位，CT模擬機(jī)進(jìn)行定位掃描自環(huán)狀軟骨至腹腔，然后將掃描圖傳到三維治療計(jì)劃系統(tǒng)Precise plan(Pinnacle 9.2)，由放療科醫(yī)師、影像科醫(yī)師及放射物理師共同確認(rèn)肉眼靶區(qū)(GTV)，GTV上下方向外放3.0 cm，前后左右各外放1.0～1.2 cm為計(jì)劃靶區(qū)(PTV)；靶區(qū)劑量66～70 Gy；加速器為ELEKTA Synergy直線加速器，適型放療為8MV-X線，劑量率為600 MU/min；調(diào)強(qiáng)放療為6MV-X線，劑量率400 MU/min[6],并采用EP方案進(jìn)行化療。中醫(yī)藥治療主要配方[7]:黨參20 g，黃芪30 g，當(dāng)歸、茯苓、白芍各15 g，熟地、白術(shù)、川芎各12 g，并隨患者的證型加減。癥見惡心、呃逆加生姜9 g、旋覆花12 g、代赭石30 g；吐酸、苦水者加竹茹12 g、黃連3 g；乏力、便溏加白術(shù)、砂仁、炒扁豆各12 g；癥見腹脹舌苔厚膩加厚樸、蒼術(shù)各12 g、萊菔子9 g，每日1劑水煎服，分早晚2次口服。

對(duì)照組：對(duì)患者進(jìn)行單純放化療，常規(guī)分割照射DT 30～35 Gy后三維適形照射，參數(shù)為1.5 Gy/次，每日1次，共32～35 Gy左右，總劑量DT 65～70 Gy，化療方法與試驗(yàn)組基本一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 胃癌腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定 主要對(duì)CA72-4進(jìn)行分析，采用免疫組化法進(jìn)行測(cè)定，嚴(yán)格按照(化學(xué)發(fā)光法)檢測(cè)試劑盒(深圳市科潤(rùn)達(dá)生物工程有限公司提供)說明書進(jìn)行操作，正常人血清CA72～4<50 U/ml。

1.3.2 其他指標(biāo) 對(duì)2組患者治療后的1年、3年、5年的生存率、腫瘤體積(采用影像學(xué)進(jìn)行檢查)及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后CA72-4水平和腫瘤體積比較

表1顯示，試驗(yàn)組的CA72-4水平和腫瘤體積明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后CA72-4水平和腫瘤體積比較

注：與治療前比較:*P<0.05

2.2 聯(lián)合治療前后的腫瘤體積比較

圖1顯示，選取典型病例進(jìn)行影像學(xué)觀察，特別是治療前后局部控制的影像學(xué)。

圖1 試驗(yàn)組治療前后影像學(xué)圖像注：a為治療前；b為治療后

2.3 2組患者1年、3年、5年生存率比較

表3顯示，試驗(yàn)組1年、3年、5年的生存率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者1年、3年、5年生存率比較[例(%)]

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

表4顯示，試驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.955，P<0.05)。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例數(shù)(%)]

注：與對(duì)照組比較:*P<0.05

3 討論

胃癌的發(fā)生與飲食、吸煙、遺傳等多種因素相關(guān)。目前臨床工作者對(duì)胃癌患者的治療方法多為化療，但是患者易出現(xiàn)耐受性差、身體疼痛等癥狀表現(xiàn)。單藥化療對(duì)晚期胃癌的有效率僅有20%左右，多種藥物聯(lián)合化療可以使患者的生存期延長(zhǎng)約1.0個(gè)月，但毒性反應(yīng)發(fā)生率及死亡率均高于單藥化療[9]。為平衡療效及毒性的關(guān)系，臨床常選用中醫(yī)藥進(jìn)行治療，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。因此本研究就三維放化療結(jié)合中醫(yī)藥治療對(duì)胃癌患者的影響進(jìn)行探討。

三維放化療的應(yīng)用始于20世紀(jì)90年代，它是以CT圖像為基礎(chǔ)通過對(duì)圖像重建來(lái)模擬定位病灶，這種方法能夠?qū)⒛[瘤及其周圍的正常組織采用虛擬的形式重建三維圖像，從而更準(zhǔn)確地定位靶區(qū)，大幅度提高高劑量區(qū)與靶區(qū)的適形度，有效減少病灶周圍正常組織的受量，更好地保護(hù)人體重要器官免受高劑量照射，特別適用于胃癌的治療[11]。但是這種方法對(duì)患者的損傷比較大，將其與中醫(yī)結(jié)合可以降低放化療對(duì)患者造成的副作用。

胃癌臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“胃脘痛”“噎嗝”“反胃”等范疇，胃癌的病機(jī)特點(diǎn)為正虛邪實(shí)，脾虛是胃癌患者的主要證候特點(diǎn)，氣虛血瘀是胃癌的主要中醫(yī)證型[12]。本研究采用的中藥處方以黨參、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、白芍、熟地、白術(shù)、川芎為主，諸藥合用具有健脾益氣、養(yǎng)血活血之功，將其與三維放化療結(jié)合應(yīng)用于胃癌患者，可以有效改善患者癥狀，降低其不良反應(yīng)發(fā)生率。

評(píng)價(jià)惡性腫瘤療效的一個(gè)重要指標(biāo)是患者的生存率，生存時(shí)間越長(zhǎng)說明治療效果越好。CA72-4是胃癌的重要腫瘤標(biāo)志物，是一種由cc49和B72.3兩株單抗識(shí)別的黏蛋白樣高分子量糖蛋白，正常人血清中含量小于6 U/mL，而在各種消化道腫瘤中出現(xiàn)明顯增高，但是通過治療后CA72-4含量會(huì)明顯降低，因此可以作為評(píng)價(jià)胃癌治療的臨床效果。大量研究[13-15]發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行化放療的同時(shí)結(jié)合中醫(yī)藥治療可以減輕患者的癥狀，提高生存時(shí)間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。如張春杰[13]等報(bào)道中醫(yī)藥聯(lián)合化療治療胃癌術(shù)后患者，可減輕化療不良反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力，改善術(shù)后生存率。本研究采用三維放化療結(jié)合自擬中藥方對(duì)氣虛血瘀型晚期胃癌患者進(jìn)行治療，與單獨(dú)使用三維放化療方案者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能夠更有效地控制患者的病情，降低腫瘤標(biāo)志物CA72-4的水平及不良反應(yīng)發(fā)生率，試驗(yàn)組患者1年、3年、5年的遠(yuǎn)期生存率均明顯高于單純放化療患者。由此可見，采用三維放化療結(jié)合中醫(yī)藥治療可作為晚期胃癌的首選治療方案，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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