周立

（廣東省茂名市人民醫(yī)院 泌尿外一科，廣東 茂名 525000）

前列腺增生癥為臨床常見的泌尿系統(tǒng)良性疾病，發(fā)病率隨年齡的增長而增加，60歲時的發(fā)病率＞50%，80歲時的發(fā)病率可達83%左右[1-2]。手術是臨床治療前列腺增生癥的首選手段，其中較為常見的為經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術（transuretheral plasmakinetic resection of prostate,PKRP）﹑經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術（transurethral bipolar plasmakinetic enucleation and resection of the prostate, PKERP）。兩種術式療效相似，與PKRP相比，PKERP能更徹底地將增生腺體切除，術中出血量較少，手術時間較短，安全性更高[3]。但PKERP術后易出現(xiàn)尿失禁等并發(fā)癥，使其在臨床中應用受到一定的限制。本研究選擇在本院接受治療的120例前列腺增生癥患者為研究對象，分組實施PKRP﹑PKERP治療，比較兩種手術后尿失禁發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2015年2月‐2017年4月接診的120例前列腺增生癥患者，將所有患者按隨機數(shù)字表法分為兩組。電切組患者60例，年齡61～82 歲，平均（70.06±5.28）歲；病程 2～16 年，平均（9.11±2.01）年；前列腺體積（prostate volume, PV）41～95 ml，平均（68.31±10.21） ml。剜 除 組 患 者60例， 年 齡60～83歲， 平 均（70.10±5.32）歲；病程2～16 年，平均（9.12±2.04） 年；PV 40～93 ml，平均PV（68.34±10.26） ml。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準

納入標準：男性；經(jīng)B超等檢查診斷為前列腺增生癥；主要癥狀為排尿困難；PV為20～200 ml；自愿參與本研究，并簽署知情同意書者 ；凝血功能正常者。排除標準：合并呼吸系統(tǒng)﹑心腦血管及全身性出血疾病等；精神異常，依從性差者；合并手術禁忌證者；泌尿系統(tǒng)感染反復發(fā)作﹑雙側上尿路梗阻﹑前列腺嚴重出血者 ；前列腺癌者 ；既往有尿道外傷史﹑膀胱開放手術史者。

1.3 方法

兩組手術均由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作。兩組術后均給予抗感染﹑飲食指導﹑補液﹑及盆底肌功能訓練等。術后5 d拔除尿管。

1.4 評價指標

比較兩組導尿管拔除后24 h﹑術后7 d﹑術后1個月尿失禁發(fā)生情況。以國際尿失禁協(xié)會推薦的1 h尿墊試驗對尿失禁進行判定，預先放置經(jīng)稱重的尿墊，排空膀胱，先給予患者500 ml白開水，于15 min內喝完，散步行走30 min，而后剩下15 min，患者用力咳12次，坐下起立10次，彎腰撿地面小物體5次，原地跑步1 min，流水洗手1 min。在此期間如患者尿墊濕透，則將尿墊取出更換尿墊，并叮囑患者在實驗期間盡可能避免自主排尿。1 h結束后稱重尿墊[4]。尿失禁程度：輕度尿失禁：1 h漏尿為1 g及以下，中度尿失禁：1 h漏尿為2～9 g，重度尿失禁：1 h漏尿為10～49 g，極重度尿失禁：1 h漏尿為50 g及以上。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以均數(shù) ±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗 ；計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 尿失禁發(fā)生率

剜除組導尿管拔除后24 h﹑術后7 d尿失禁發(fā)生率高于電切組，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組術后1個月尿失禁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組尿失禁發(fā)生率比較 例（%）

2.2 尿失禁程度

①導尿管拔除后24 h，中度尿失禁：剜除組中20例，電切組中10例，1 h漏尿分別為（5.78±2.03） g﹑（3.92±1.45）g，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。重度尿失禁：剜除組1例，電切組1例；極重度尿失禁：剜除組1例。尿失禁程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。②術后7 d，中度尿失禁：剜除組中11例，電切組中4例，1 h漏尿分別為（2.96±1.01） g﹑（3.01±0.93） g，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。重度尿失禁：剜除組1例，電切組1例；極重度尿失禁：剜除組1例。尿失禁程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。③術后1個月，中度尿失禁：剜除組中2例，電切組中1例，1 h漏尿分別為（2.25±0.12）g﹑（2.28±0.14）g，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。剜除組和電切組均無永久性尿失禁發(fā)生。

表2 兩組尿失禁程度比較 （±s, g）

表2 兩組尿失禁程度比較 （±s, g）

組別 例數(shù) 導尿管拔除后24 h 術后7 d 術后1個月剜除組 60 5.78±2.03 2.96±1.01 2.25±0.12電切組 60 3.92±1.45 3.01±0.93 2.28±0.14 t值 5.182 1.529 1.785 P值 0.000 0.131 0.079

3 討論

與PKRP相比，PKERP具有視野范圍廣﹑并發(fā)癥較少及療效相似等特點，被臨床廣泛使用。但PKERP術后出現(xiàn)的尿失禁發(fā)生率是否較PKRP更高，臨床尚無統(tǒng)一結論。本研究中，剜除組導尿管拔除后24 h﹑術后7 d尿失禁發(fā)生率高于電切組，說明對前列腺增生癥患者實施PKERP治療術后短期尿失禁發(fā)生率高于PKRP。分析原因與以下幾點有關：①PKERP術中支點為括約肌，可能會大幅度擺動鏡鞘，出現(xiàn)過度牽拉﹑擠壓，引起肌纖維斷裂，括約肌疲勞，甚至會出現(xiàn)括約肌功能暫時性損傷。②將腺體徹底剝除后，后膜部尿道較為寬敞，明顯減小膀胱出口阻力。③重度增生腺體會造成括約肌向外擠壓﹑拉長，影響尿道括約肌正常功能，在腺體被徹底除后，短時內內無法恢復括約肌至正常長度，而影響控尿功能[5]。④增大的前列腺會對包膜的結締組織和平滑肌造成過度壓迫，致使其出現(xiàn)過伸或萎縮，增大術后所留空腔，加上術后短時間內無法回縮，而致使尿道阻力減少[6]。⑤前列腺窩感染﹑膀胱功能不穩(wěn)定等因素。⑥12點處腺體剝離時易撕裂尿道外括約肌。膀胱反射亢進程度﹑括約肌損傷程度和關閉機制失靈程度等與尿道手術術后尿失禁程度有直接關系[7]。本研究中，兩組術后尿失禁程度相似，說明PKERP﹑PKRP兩種術式中膀胱反射亢進程度﹑括約肌損傷程度等方面相似。

術后短暫性尿失禁改善最有效的方式為盆底肌功能訓練。本研究中，兩組術后1個月尿失禁發(fā)生率比較無明顯差異，說明兩種術式后約1個月大部分患者尿失禁均可恢復，與PKRP相比，PKERP術的恢復率更高。與PKRP相比，PKERP術相關的減少術后尿失禁方面總結經(jīng)驗較少。臨床對前列腺尖部組織應謹慎處理，避免因造成尿道外括約肌損傷而出現(xiàn)永久性尿失禁[8]。術中應注意以下幾點：①剝離腺體時動作輕柔，防止鏡鞘大幅度擺動而對括約肌造成過度擠壓牽拉。②剝離前列腺中葉后，先對其尖部進行處理，對部分腺體較大并擠壓括約肌患者，因前列腺尖部和尿道外括約肌緊密相連，應在術野清晰的狀況下剝離精阜兩側組織，必要時可將部分腺體遺留，以減少或防止損傷括約肌[9]。③前列腺尖部的尿道黏膜切勿過度修整，最大限度地避免電灼前列腺尖部。④術前對不穩(wěn)定膀胱者實施盆底肌功能訓練。⑤因膀胱頸部纖維存在控尿作用，應盡量保留避免過多切除。⑥小前列腺因纖維化等因素，界面清晰度較差，針對此類腺體不宜行剝離，強行剜除，可能會增加損傷括約肌的危險性[10]。

綜上所述，對前列腺增生癥患者實施PKERP治療術后短期尿失禁發(fā)生率高于PKRP，兩組術式尿失禁程度相當，術后1個月便可恢復至相似水平。

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