余煥欽 賈育新

【摘要】潰瘍性結(jié)腸炎是一種發(fā)病機(jī)制尚不明確的慢性非特異性炎癥性腸道疾病，治療難度大，被WHO列為現(xiàn)代難治疾病之一。近年來，對(duì)于治療潰瘍性結(jié)腸炎手段多樣，如微生態(tài)制劑、生物因子、中藥灌腸法和針灸療法等， 筆者對(duì)近年來中西藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】潰瘍性結(jié)腸炎；中醫(yī)治療；西醫(yī)治療

【中圖分類號(hào)】R5161【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）02-0067-03

Abstract：

Keywords：

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis，UC）是一種原因不明的炎癥性腸炎（Inflammatory Bowel Disease，IBD），臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液膿血便和里急后重，病情嚴(yán)重者便如白凍，可伴有食欲不振、惡性嘔吐。由于該病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，治療缺乏特異性，導(dǎo)致病情遷延反復(fù)，甚至癌變，嚴(yán)重影響患者的身心健康，被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為疑難[1]。潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)“久瀉、久痢、休息痢、冷痢、下痢、血痢、疳痢，疳濕痢、滯下、腸風(fēng)下血、臟毒”等范疇。經(jīng)過多年的臨床研究，近幾年對(duì)UC治療的藥物不斷增加，治療方法也層出不窮。筆者現(xiàn)將治療該病的藥物、方法及研究近況綜述如下。

1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

11氨基水楊酸類氨基水楊酸類是輕、中度UC誘導(dǎo)緩解和維持緩解的一線藥物，其主要作用是維持UC緩解[2]。

111柳氮磺吡啶（SASP）柳氮磺砒啶（SASP）是5-氨基水楊酸（5-ASA）同磺胺砒啶以重氮鍵方式連接的化合物，經(jīng)結(jié)腸分解為磺胺砒啶及5-ASA，5-ASA與結(jié)腸粘膜直接接觸，對(duì)炎性腸病有治療[3]。控制發(fā)作一般使用3～6g·d-1，用藥4～12周后根據(jù)臨床反應(yīng)可改為持續(xù)治療。維持緩解一般使用2～3 g·d-1，至少1年以上，部分需要終身維持。

目前對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的治療尚缺少有效的治療措施。目前臨床應(yīng)用SASP來治療輕中度潰瘍性結(jié)腸炎，它可控制大多數(shù)患者的疾病活動(dòng)和防治復(fù)發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)[4]，SASP的活性成分為5-氨基水楊酸（5-ASA），磺胺吡啶部分是載體分子。5-ASA作用于炎癥黏膜，可抑制引起炎癥的前列腺素合成，抑制炎癥介質(zhì)白三烯的形成而起抗炎作用。其全身不良反應(yīng)多是由磺胺吡啶引起，臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)多，患者不能耐受SASP，限制了其臨床上的應(yīng)用[5]。

112美沙拉嗪美沙拉嗪是用乙基纖維素或聚甲基丙酸包裹5-ASA，口服后在下部消化道堿性環(huán)境時(shí)才釋放出5-ASA活性成分而發(fā)揮抗炎作用，對(duì)廣泛性結(jié)腸炎和左半結(jié)腸炎的療效相似，明顯優(yōu)于SASP[6]。

對(duì)于直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸患者，可用美沙拉嗪灌腸劑20～40 g/L治療UC，安全有效且易于耐受，病變?cè)谥蹦c者可用美沙拉嗪肛栓劑500 mg/g，2～3次/d，不良反應(yīng)少，患者順應(yīng)性好，尤其對(duì)SASP不耐受或過敏者尤為適用[7]。

113巴柳氮氨基水楊酸鹽巴柳氮具有經(jīng)腸菌偶氮還原酶的作用，代謝產(chǎn)生活性組分5-ASA和惰性載體4-氨基苯甲酰-B-氨基丙酸。巴柳氮及其代謝物僅在局部發(fā)揮療效。有研究顯示，口服巴柳氮675g·d-1治療輕中度潰瘍性結(jié)腸炎的療效與口服緩釋5-APA 24g·d-1相當(dāng)或更優(yōu)，與口服SASP 3 g·d-1療效無差異。但巴柳氮起效比5-ASA快。在防止緩解期復(fù)發(fā)方面，巴柳氮3 g·d-1與5-ASA 15 g·d-1，以及巴柳氮2 g·d-1和SASP 2 g·d-1的效果相同。服用劑量達(dá)到6 g·d-1，將會(huì)獲得更好的療效。對(duì)治療劑量內(nèi)的巴柳氮，發(fā)作期和緩解期的病人均能良好耐受，其耐受效果強(qiáng)于常規(guī)的柳氮磺吡啶[8]。

12微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑是利用正常微生物或促進(jìn)微生物生長的物質(zhì)制成的活的微生物制劑。也就是說，一切能促進(jìn)正常微生物群生長繁殖的及抑制致病菌生長繁殖的制劑都稱為“微生態(tài)制劑”。在醫(yī)學(xué)中研究發(fā)現(xiàn)，微生態(tài)制劑是傳統(tǒng)藥物的良好輔助，能較好的提高療效、降低復(fù)發(fā)率，應(yīng)用廣泛[9]。

近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)腸道細(xì)菌在UC的發(fā)病中具有舉足輕重的作用，腸道菌群紊亂，致使患者腸道內(nèi)的食物殘?jiān)a(chǎn)生異常發(fā)酵，出現(xiàn)腹脹、腹痛以及腹瀉等臨床癥狀[10]。微生態(tài)制劑在UC中的作用機(jī)制可能體現(xiàn)在以下幾方面：①受體競(jìng)爭(zhēng)：即微生態(tài)制劑會(huì)在腸粘膜表面與患者腸腔內(nèi)的微生物病原體進(jìn)行有限受體競(jìng)爭(zhēng)，起到限制病原體的致病的作用；②微生態(tài)制劑可釋放出乙酸、過氧化氫以及細(xì)菌素等，能夠抑制腸腔病原體生長；③刺激及調(diào)節(jié)腸粘膜相關(guān)淋巴組織及上皮細(xì)胞；④對(duì)黏膜屏障功能具有促進(jìn)加強(qiáng)作用；⑤誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞，促使其在腸固有膜內(nèi)凋亡[11-14]。余雷等[15]在口服SASP治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用微生態(tài)制劑常美安治療潰瘍性結(jié)腸炎。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組再主觀評(píng)價(jià)臨床療效、鏡下以及組織學(xué)等3個(gè)方面的疾病改善情況的總有效率實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。

13前列腺素類和抗凝藥

131前列腺素E1前列腺素E1（PGE1）通過抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、改善血流等起作用，而已酮可可堿則是通過抑制血小板活化，進(jìn)而減少血小板之間及血管內(nèi)皮的粘附與聚集，改善高凝狀態(tài)抑制血栓形成，兼抗炎癥介質(zhì)、抗細(xì)胞因子等起作用[16]。

陸達(dá)海等[17]將反復(fù)發(fā)作的慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者35例采用SASP加前列腺素E1治療并與單純SASP組對(duì)比，結(jié)果PGE1緩解率722%，SASP組為294%（P<005），且無明顯不良反應(yīng)。潰瘍性結(jié)腸炎存在血液高凝狀態(tài)，PGE1具有抑制血小板聚集、抑制血栓素A2生成、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等的功能對(duì)改善血液循環(huán)有明顯的作用[18]。

132低分子肝素肝素（UFH）是一種抗凝劑，是由二種多糖交替連接而成的多聚體，在體內(nèi)外都有抗凝血作用。而低分子肝素是由普通肝素（UFH）經(jīng)酶解或化學(xué)降解的方法制得的分子量較小的肝素片斷，其分子量為4000～6000D。低分子肝素與肝素相比具有皮下注射吸收好、半衰期長、生物利用度高、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[19]。

肝素的主要作用是：①抗凝血：增強(qiáng)抗凝血酶3與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活；抑制血小板的粘附聚集；增強(qiáng)蛋白c的活性，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì)。②抑制血小板，增強(qiáng)血管壁的通透性，并可調(diào)控血管新生。③具有調(diào)劑血脂的作用。④可作用于補(bǔ)體系統(tǒng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，抑制系統(tǒng)過度激活。與此相關(guān)，肝素還具有抗炎、抗過敏的作用?；艏t等[20]以60例血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體均升高的潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期患者為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和觀察組2個(gè)組。觀察組在傳統(tǒng)的治療方案中同時(shí)加用低分子肝素2000IU皮下注射1 次/d，療程15d。結(jié)果觀察組總有效率8667%，對(duì)照組總有效率6333%，觀察組明顯高于對(duì)照組（P<005）。

14生物因子英夫利昔（抗腫瘤因子α，anti-TNF-α）是人-鼠嵌合性但可能抗體，可與TNF-α的可溶形式和透膜形式以高親和力結(jié)合，抑制TNF-α與受體結(jié)合，從而使TNF-α失去生物活性，降低血清中白介素-6（IL-6）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）的水平，迅速緩解腸道炎癥[20]。

來自Chey報(bào)道[22]的在16例傳統(tǒng)治療無效的嚴(yán)重UC患者中應(yīng)用英夫利昔單抗，14人（88%）使用英夫利昔單抗5 mg/kg后反應(yīng)良好，在臨床癥狀、內(nèi)鏡及組織學(xué)上均有明顯改變，癥狀緩解達(dá)4個(gè)月，其中4人至少維持7個(gè)月，有6人免了結(jié)腸切除，多數(shù)患者可使激素減量。2001年，Sands[23]報(bào)道11例激素治療無效的重度頑固性活動(dòng)性UC患者中單次予英夫利昔單抗治療，2 周后英夫利昔單抗組50%（4/8）有效，而安慰劑對(duì)照組的3例均無效（0/3）。此外，還有來自2個(gè)多中心臨床3期隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、評(píng)估英夫利昔單抗對(duì)成年人UC的誘導(dǎo)和維持治療效果的研究，肯定了英夫利昔單抗對(duì)UC的療效，英夫利昔單抗用于其他治療無反應(yīng)的UC患者，可有效的改善臨床癥狀，維持臨床緩解[24]。

2傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)

21病因病機(jī)潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)學(xué)“久瀉、久痢、休息痢、冷痢、下痢、血痢、疳痢，疳濕痢、滯下、腸風(fēng)下血、臟毒”等范疇。病因病機(jī)多因從以下幾個(gè)方面考慮：濕熱、虛（脾虛、腎虛、脾腎虛）、氣（氣郁）、瘀。主要致病因素為濕熱。病理基礎(chǔ)以脾虛為本，濕熱、肝郁、瘀血為標(biāo)[25]。

22治療方法

221中藥內(nèi)服詹成[26]將潰瘍性結(jié)腸炎辨治為4種證型：濕熱壅滯型、肝脾不和型、脾虛濕困型、脾腎兩虛型，分別給予白頭翁湯、痛瀉要方、參苓白術(shù)散、附子理中丸加減治療。將84例符合1993年全國慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的UC診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，分成治療組44例，對(duì)照組40例，結(jié)果治療組與對(duì)照組近期治愈率分別為682%、375%（P<005）。李福平[27]以健脾益腎解毒化瘀法治療UC 患者46例，并與口服柳氮磺胺吡啶和強(qiáng)的松的患者進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)治療組的治愈率為3913%，而對(duì)照組為1905%，治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），停藥后的復(fù)發(fā)率分別為1842%、5417%，治療組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<001）。張煒[28]利用四君子湯和四逆散加味治療本病63例，治療組治療33例，痊愈19例，有效13例，無效1例；對(duì)照組口服“SASP”“強(qiáng)的松”治療30例，痊愈8例，有效10例，無效12例，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<005）。

222針灸治療李紅枝[29]用艾條灸天樞、神闕、關(guān)元、足三里各穴，每日1次，每次20min。配合灌腸，濕熱型組方為白頭翁、蒲公英、黃連、木香、白及各10g，脾虛型組方為蒼術(shù)、黃連、木香、白及、地榆、五倍子各10g，水煎成100mL，每日睡前灌腸。15d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)定療效。結(jié)果治療60例，治愈30例，好轉(zhuǎn)2例，總有效率95%。王曉梅等[30]對(duì)UC治療中的取穴特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)：多取胃經(jīng)經(jīng)穴，如天樞、足三里、上巨虛等，健脾益胃、升清降濁、調(diào)理腸腑、強(qiáng)身止瀉；多取任脈經(jīng)穴，如中脘、神闕、氣海、關(guān)元等，并以灸為主，溫腸健脾止瀉、祛濕化濁散寒；常取背俞穴和督脈穴，如脾俞、腎俞、大腸俞、胃俞、三焦俞、小腸俞、中膂俞、百會(huì)等，升陽舉陷、溫中止瀉、調(diào)臟腑功能；常取足三陰經(jīng)經(jīng)穴，如陰陵泉、三陰交、照海、太沖等，脾胃虛弱、飲食不化者常用三陰交，脾腎陽虛、虛寒內(nèi)生者常用照海、隱白，體現(xiàn)了遠(yuǎn)治和辨證用穴的特點(diǎn)。

223中藥灌腸法潘良富等[31]自擬灌腸方（荔枝草20g，魚腥草20g，紫草20g，茜草20g，鳳尾草20g，馬齒莧20g，五倍子5g，明礬2g）灌腸治療60例UC。便血多者加仙鶴草20g，地錦草20g；黏液多者加石榴皮20g，白花蛇舌草20g；膿血多者加紅藤20g，敗醬草20g；里急后重甚者加生大黃20g，黃柏20g。對(duì)照組60例予白頭翁湯合痛瀉要方加減內(nèi)服。治療組與對(duì)照組有效率分別為 970%和 870%，治療組療效高于對(duì)照組。

3小結(jié)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都在為攻克潰瘍性結(jié)腸炎做著不懈的努力。但潰瘍性結(jié)腸炎目前仍然是一個(gè)無法完全治愈的疾病，通過近年的不斷探索，無論是從治療方法還是治療方式都有了很大的進(jìn)展。筆者認(rèn)為因傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證分型沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，分型種類繁多，用方也不盡相同，不利于對(duì)學(xué)術(shù)交流和傳承，同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)潰瘍性結(jié)腸炎的病因沒很好的得到解釋，不能有效預(yù)防潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生。故應(yīng)加強(qiáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有效的結(jié)合，并加強(qiáng)新藥品的藥劑的研發(fā)和改革。

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（編輯：梁志慶）