陸昊 范曉紅 王春

夜間呼吸困難查因1例報(bào)告

陸昊 范曉紅 王春

病例資料

患者男性，81歲，2012年07月份因“夜間陣發(fā)性呼吸困難半月”于2012-07-30入院?；颊呓朐聛硪归g常出現(xiàn)氣喘、極度呼吸困難，有憋醒，伴瀕死感，發(fā)作前往往有劇烈咳嗽、咽干明顯、自覺喉中有痰無法咳出，發(fā)作時(shí)可聞及喉鳴音，同時(shí)夜間打鼾十分明顯。既往有高血壓病史。入院查體：T 36.4℃，R 20次/分，P 71次/分，BP 130/60mmHg，BMI 29.4Kg/m2，神清，雙側(cè)頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音，心率71次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。入院診斷：① 夜間呼吸困難查因；② 高血壓病2級(jí)(中危組)。

患者入院后查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、心肌酶、TNT、BNP、心電圖、胸部CT、電子喉鏡、CRP、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓均正常；食入物及吸入物變應(yīng)原：陰性；肺功能：中度混合性通氣功能減退(FEV1占預(yù)計(jì)值77.3%，F(xiàn)VC占預(yù)計(jì)值73.4%，F(xiàn)EV1/FVC 76.62%)，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)示FEV1改善率為9.4%(<12%)，PEF變異率為-1.8%(<20%)；心臟彩超：左心房增大，二尖瓣輕-中度、三尖瓣輕度反流，二尖瓣環(huán)鈣化，左室舒張功能減退，輕度肺動(dòng)脈高壓(35mmHg)，EF 60%；呼吸睡眠監(jiān)測：輕度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(呼吸暫停低通氣指數(shù)為8次/h，最低血氧87%)，治療上予擴(kuò)張支氣管、改善生活方式等?；颊呷朐汉笾饾u出現(xiàn)吞咽時(shí)咽喉部異物感，夜間會(huì)突發(fā)咽干、自覺有痰無法咳出，先后4次出現(xiàn)夜間發(fā)作性呼吸困難，伴憋醒，有瀕死感，有時(shí)伴有指脈氧下降(最低54%)、血壓升高明顯(最高187/98mmHg)，有時(shí)發(fā)作時(shí)可聞及喉鳴音，無吞咽困難、進(jìn)食梗阻感，無反酸、燒心、反流等，每次發(fā)作肺部聽診均無異常。用輕度的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征無法解釋上述癥狀，故行電子胃鏡：萎縮性胃炎，HP陰性，復(fù)查胸部CT較前無明顯變化，為排除內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病，行24小時(shí)食道壓力測定+PH值監(jiān)測：UES壓力降低，食管PH監(jiān)測可見異常酸反流，其中反流時(shí)間>5min次數(shù)明顯增多(12次)，PH值小于4的時(shí)間243分鐘、占17.1%，最長反流時(shí)間52.7分鐘，PH最低達(dá)到0.8，DeMeester得分：45.04(正常值小于14.72)。結(jié)果符合內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病的診斷，治療上予口服質(zhì)子泵抑制劑及促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥，患者咽干癥狀及吞咽時(shí)咽喉部的異物感很快緩解，未再出現(xiàn)夜間突發(fā)的呼吸困難，病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：① 胃食管反流??；② 輕度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；③ 高血壓病2級(jí)(中危組)?；颊叱鲈汉竺恐軄砦铱齐S訪，夜間突發(fā)呼吸困難的頻率明顯減少(出院后一個(gè)月期間共發(fā)作3次)，且每次發(fā)作僅持續(xù)數(shù)秒，同時(shí)患者夜間打鼾癥狀較前明顯減輕，出院一個(gè)月后再次入院復(fù)查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測提示：正常。繼續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑及促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥治療，后未再發(fā)作突發(fā)的呼吸困難及咽喉部異物感等不適。

討 論

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)除有典型的燒心、反酸、反流等癥狀外，還可表現(xiàn)為哮喘、夜間呼吸暫停、慢性咳嗽、喉頭不適等食管外癥狀[1]。本例患者即存在夜間發(fā)作性呼吸困難、夜間睡眠呼吸暫停及喉頭不適的食管外癥狀，我們?cè)谂R床工作中遇到難以解釋的呼吸困難、睡眠障礙等情況時(shí)，需要考慮到GERD。GERD患者中約70%為非糜爛性胃食管反流病( non-erosive esophageal reflux disease，NERD)，常常因內(nèi)鏡下無Barrett食管及食管黏膜糜爛或破損而漏診，本病例中患者即屬于此類，因此對(duì)于懷疑有GERD的胃鏡檢查正常的患者，24小時(shí)食道壓力測定+PH值監(jiān)測是診斷的關(guān)鍵。近年來的研究證實(shí)GERD與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS)之間存在潛在聯(lián)系，在老年人中對(duì)OSAS合并GERD的病例少見報(bào)道。GERD是OSAS發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)也是OSAS的合并癥和并發(fā)癥[2]。GERD是OSAS的基礎(chǔ)或促成因素[1]。在沒有胃食管反流病(GERD)、經(jīng)過治療的胃食管反流病和胃食管反流病這三組研究對(duì)象中，胃食管反流病組出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的癥狀的機(jī)率較另外兩組明顯增高[3]。在治療GERD合并OSAS的患者方面，抑酸治療的效果得到肯定，患有GERD和輕度OSAS的患者，抑酸治療除了可以改善上呼吸道的異常情況，還是從主觀及客觀方面改善睡眠質(zhì)量的措施[4]。在同時(shí)患有GERD和OSAS的兒童中，經(jīng)過短時(shí)間的質(zhì)子泵抑制劑的治療后，呼吸道阻塞事件發(fā)生減少，這也暗示著呼吸暫停和反流之間的存在著一些因果關(guān)系[5]。關(guān)于抑酸治療在老年人OSAS合并GERD患者中的效果罕見文獻(xiàn)報(bào)道，本病例中患者經(jīng)抑酸治療后GERD及OSAS的病情均得到改善，與上述文獻(xiàn)結(jié)論一致。

[1] Sugawa T,Fujiwara Y,Okuyama M, et al.Prevalence,diagnosis and treatment of extraesophageal manifestations of GERD[J].Nihon Rinsho，2007, 65(5):946-950.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[S].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012,35(1):9-12.

[3] Emilsson OI,Janson C,Benediktsdóttir B, et al.Nocturnal gastroesophageal reflux, lung function and symptoms of obstructive sleep apnea: Results from an epidemiological survey[J].Resp Med， 2012,106(3):459-466.

[4] Orr WC, Robert JJ, Houck JR, et al.The Effect of Acid Suppression on Upper Airway Anatomy and Obstruction in Patients with Sleep Apnea and Gastroesophageal Reflux Disease[J]. J Clin Sleep Med， 2009, 15(4):330-334.

[5] Wasilewska J, Semeniuk J, Cudowska B, et al.Respiratory response to proton pump inhibitor treatment in children with obstructive sleep apnea syndrome and gastroesophageal reflux disease[J]. Sleep Med， 2012，13(7):824-830.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.055

210008 江蘇 南京，南京鼓樓醫(yī)院

王春，E-mail:daidao19_01@sina.com

2016-08-18]