陳敏 綜述 朱慕云 審校

振動(dòng)PEP排痰法在慢阻肺患者肺康復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

陳敏 綜述 朱慕云 審校

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是常見的呼吸道疾病,具有較高的發(fā)病率及病死率[1]。慢阻肺患者緩解期主要表現(xiàn)為程度不等的呼吸困難、咳痰無力、活動(dòng)耐力差,影響生存質(zhì)量。肺康復(fù)是一種綜合治療方案,是對(duì)有癥狀和日?；顒?dòng)能力下降的慢性呼吸道疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施,通過加強(qiáng)體力鍛煉、呼吸訓(xùn)練及促進(jìn)痰液排出等,增加呼吸肌力量,提高活動(dòng)耐力,增加肺內(nèi)氣體交換,減少急性加重,從而提高患者生活質(zhì)量。肺康復(fù)內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及氣道清潔排痰技術(shù)等[2]。

慢阻肺患者氣道分泌物多,且不易咳出,造成氣道堵塞,加重呼吸困難,且容易引起感染,導(dǎo)致慢阻肺患者的急性加重。因此促進(jìn)痰液排出、保持小氣道通暢,可延緩慢阻肺患者肺功能的下降及減少急性加重的次數(shù),保護(hù)肺功能[3]。本文就振動(dòng)PEP排痰法在肺康復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高運(yùn)動(dòng)耐力及日常生活活動(dòng)能力,主要從運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率及運(yùn)動(dòng)周期等方面進(jìn)行計(jì)劃[4]。運(yùn)動(dòng)方式有上肢和下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、力量和耐力訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)以最大攝氧率(VO2max)和靶心率為標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)際運(yùn)用中以達(dá)到60%-70%靶心率為宜[5]。運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率以持續(xù)運(yùn)動(dòng)8-12周,每周2-5次,每次20-30分鐘為宜，根據(jù)患者體質(zhì)及病情，可以進(jìn)行持續(xù)運(yùn)動(dòng)或間歇運(yùn)動(dòng)。

二、呼吸訓(xùn)練

慢阻肺患者由于長期慢性炎癥、缺氧等因素導(dǎo)致呼吸肌營養(yǎng)不良,且代償性呼吸頻率增加容易使呼吸肌疲勞,從而出現(xiàn)呼吸肌肌力和耐力的下降。呼吸訓(xùn)練可增加呼吸肌的肌力和耐力,改善呼吸困難癥狀。呼吸訓(xùn)練方式主要有縮唇呼吸、腹式呼吸。

縮唇呼吸是慢阻肺肺氣腫患者為減輕呼吸困難而自發(fā)形成的動(dòng)作[6],為慢阻肺患者常用的呼吸康復(fù)訓(xùn)練方法,即在吸氣時(shí)用鼻吸氣,呼氣時(shí)將嘴唇縮成吹笛狀緩慢呼出氣體,使吸氣與呼氣時(shí)間比為1 ∶2或1 ∶3[7]。

腹式呼吸可對(duì)膈肌、腹肌進(jìn)行訓(xùn)練,增加其收縮力,形成有效的腹式呼吸運(yùn)動(dòng),有利于慢阻肺患者的呼吸康復(fù)。

三、氣道清潔排痰技術(shù)

慢性咳嗽咳痰是慢阻肺患者頻繁急性加重、住院及慢阻肺相關(guān)性死亡的主要原因,咳膿痰及痰量的急劇增加與下呼吸道感染、氣道堵塞密切相關(guān),是慢阻肺患者急性加重的特點(diǎn)。慢性咳痰與慢阻肺預(yù)后相關(guān),因此加強(qiáng)氣道痰液的排出,對(duì)慢阻肺患者有很大的益處[8]。

氣道清潔排痰技術(shù)(ACT，airway clearance techniques)是慢阻肺患者肺康復(fù)的重要內(nèi)容,是一種為了使痰液從氣道向口腔排出而應(yīng)用外力控制肺容量、肺壓力和氣流的技術(shù)[9],可幫助慢阻肺患者氣道痰液的排出。

氣道清潔排痰技術(shù)包括傳統(tǒng)治療(如體位引流、手動(dòng)胸廓物理療法manualchest physiotherapy,MCP),呼吸訓(xùn)練排痰法(如主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)、自主引流),機(jī)械振動(dòng)排痰(如高頻振動(dòng)排痰儀),振動(dòng)正壓呼氣(裝置如Flutter,Quake，Acapella)。

1.傳統(tǒng)ACTs

(1) 體位引流

體位引流是利用重力作用促使痰液流入支氣管、氣管進(jìn)而引流出來的一種排痰方法,故不同的肺葉需要采取不同的體位。肺上葉采取床頭抬高15度,促使痰液從上向下流出；肺中葉采取一側(cè)臥位到平臥,再到另一側(cè)臥位,使痰液通過氣道排出；肺下葉引流采取頭低15度體位。但體位引流依賴于受損氣道黏膜纖毛的修復(fù),且頭低位會(huì)加劇胃食管反流和呼吸困難。 Cabillic M等[10]對(duì)手動(dòng)氣道清潔排痰技術(shù)的各種方法做META分析發(fā)現(xiàn),體位排痰有效的證據(jù)等級(jí)較低。因此體位排痰在實(shí)際應(yīng)用中已較少。

(2) 手動(dòng)胸廓物理療法(MCP)

手動(dòng)胸廓物理療法(manualchest physiotherapy,MCP)是通過叩背和胸廓振動(dòng),再結(jié)合輔助咳嗽技術(shù)促使痰液排出的一種排痰方法。叩背產(chǎn)生的振動(dòng)頻率在15-25Hz時(shí)最有利于痰液的排出,但手動(dòng)叩背往往很難達(dá)到這樣的振動(dòng)頻率。Cross等[11]通過研究MCP的有效性發(fā)現(xiàn),MCP雖能減少慢阻肺急性加重患者治療的費(fèi)用,但其對(duì)AECOPD患者的最終預(yù)后沒有顯著的意義。

2. 呼吸訓(xùn)練排痰法

(1) 主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)

主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing techniques,ACBT)是進(jìn)行氣道清潔排痰及呼吸功能鍛煉的一種物理治療方法,包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張呼吸和用力呼氣3個(gè)部分。張麗等[12]對(duì)ACBT干預(yù)慢性呼吸系統(tǒng)疾病效果進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn),ACBT干預(yù)慢性呼吸系統(tǒng)疾病是安全的,且短期內(nèi)有一定的促進(jìn)排痰效果。但McKoy等[13]對(duì)ACBT與其他ACTs比較試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn),ACBT對(duì)痰量、肺功能及氧飽和度等的影響較其他的ACTs并無明顯的意義,且其對(duì)生活質(zhì)量的影響需要進(jìn)一步研究。

(2) 自主引流

自主引流(autogenic drainage,AD)是在不同肺容積位進(jìn)行平靜呼吸,以松解、移除和清除支氣管分泌物,要求患者平靜呼吸,保持上氣道開放,以平穩(wěn)的力量呼氣,使呼氣流速最大,從而增加氣流的剪切力,促進(jìn)痰液的松動(dòng)排出。Savci等[14]研究認(rèn)為AD可以有效清除氣道分泌物及改善肺功能,可用于穩(wěn)定期慢阻肺疾病患者。但AD對(duì)患者的要求較高,需要患者掌握適當(dāng)氣流量、氣流速度,且能敏銳的聽到和感覺痰液的排出,對(duì)于文化程度較低的老年人難以實(shí)施[15]。

3. 機(jī)械振動(dòng)排痰

機(jī)械振動(dòng)排痰裝置是一種通過機(jī)械的力量使胸壁振動(dòng),如高頻振動(dòng)排痰儀,根據(jù)病人的耐受程度選取合適的叩擊頭,從下向上、從外向內(nèi),以合適的振動(dòng)頻率叩擊背部,使肺深部的痰液松動(dòng)排出。進(jìn)行機(jī)械振動(dòng)排痰時(shí)需注意采取合適的叩擊力度,并注意觀察病人的生命體征[16]。但多數(shù)慢阻肺急性加重患者年齡較高、基礎(chǔ)疾病較多,對(duì)機(jī)械振動(dòng)排痰器導(dǎo)致的心前區(qū)不適等不良反應(yīng)耐受度較差,導(dǎo)致機(jī)械振動(dòng)排痰效果受限,臨床認(rèn)可度不高[17]。

4. 振動(dòng)PEP排痰法

振動(dòng)PEP排痰法是指呼氣時(shí)通過正壓裝置產(chǎn)生可與呼吸道共振的振動(dòng)氣流，在打開小氣道的同時(shí)，使痰液振動(dòng)并降低痰液的粘性,促進(jìn)痰液排出[18]。正壓呼氣(Positive expiratory pressure,PEP)是指呼氣時(shí)對(duì)抗一定的阻力,產(chǎn)生氣道內(nèi)正壓。這可使等壓點(diǎn)向肺外周氣道移動(dòng),阻止小氣道的提前陷閉,減少痰液的滯留[19]，并且可以通過旁路通道，增加被痰液堵塞的氣道氣體流動(dòng),促進(jìn)痰液的排出。振動(dòng)PEP即在正壓呼氣的同時(shí)產(chǎn)生振動(dòng)氣流，引起呼吸道的振動(dòng)，使痰液易于脫落排出[20]。

研究表明，振動(dòng)PEP作為肺康復(fù)呼吸訓(xùn)練的一種方法,不僅能促進(jìn)痰液的排出，還可以通過延長呼氣相，增加呼氣量，減少慢阻肺相關(guān)肺內(nèi)氣體潴留[21]，增加氣體交換，對(duì)慢阻肺患者有益。振動(dòng)PEP裝置有Flutter 、Quake及Acapella。

(1) Flutter

Flutter生產(chǎn)于1992年,是一種小型、手持且可產(chǎn)生正壓呼氣的排痰器,外形呈煙斗狀,一端是硬質(zhì)塑料制成的口型含嘴,另一端是一個(gè)塑料質(zhì)地的保護(hù)蓋,內(nèi)含高密度不銹鋼球。Flutter原理為鋼球在外驅(qū)力(呼氣)與自身重力的作用下上下振動(dòng),產(chǎn)生振動(dòng)氣流,該氣流的頻率與呼吸道發(fā)生共振,使氣道壁分泌物因振動(dòng)而松動(dòng)；間歇性增加支氣管內(nèi)壓及呼氣氣流,保持呼氣期氣道開放,使痰液上下運(yùn)動(dòng),促進(jìn)痰液清除[22]。

Gastaldi等[23]研究Flutter在慢阻肺氣道阻力的短期效果時(shí)發(fā)現(xiàn),Flutter可以降低慢阻肺患者氣道阻力和呼氣流速的限制。相對(duì)于姿勢引流[24],Flutter能有效地延長氣道分泌物的排出,對(duì)支氣管樹的引流更為有利。但是其長期效果尤其是病人生活質(zhì)量和順應(yīng)性的影響尚需進(jìn)一步研究,且因Flutter呈不同角度擺放時(shí),鋼球產(chǎn)生的重力作用不同,使其在應(yīng)用時(shí)易受體位的影響。

(2) Quake

Quake振動(dòng)排痰器是近年來新出現(xiàn)的一種小型、手搖式排痰器,呈煙斗狀,由手持、主體和軟性手搖柄構(gòu)成。其工作原理為阻礙呼氣形成振動(dòng)氣流,手搖柄速度控制振動(dòng)頻率,當(dāng)手搖柄搖動(dòng)慢時(shí),產(chǎn)生的阻力大、振動(dòng)頻率??；搖動(dòng)快時(shí),產(chǎn)生的阻力小、振動(dòng)頻率大。Quake可有效促進(jìn)慢阻肺患者的痰液排出[25]。

(3) Acapella

Acapella是一種新型振動(dòng)PEP通氣治療裝置,有促進(jìn)排痰、開放氣道的作用[25],且可同時(shí)輸送霧化治療藥物,進(jìn)一步促進(jìn)痰液稀釋排出。

對(duì)Acapella的排痰或改善氣道功能的研究顯示[26],Acapella振動(dòng)頻率的范圍(0-23Hz)與纖毛運(yùn)動(dòng)頻率(12-15Hz)及慢阻肺患者呼吸道共振頻率(10-32Hz)基本一致,能促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)和呼吸道振動(dòng)從而加強(qiáng)排痰。Acapella產(chǎn)生的呼氣正壓可達(dá)13.5cmH2O,能有效擴(kuò)張塌陷肺泡并支撐打開狹窄的氣道,且該設(shè)備自帶環(huán)路霧化裝置,可將藥物顆?？闪呀庵?微米以下,優(yōu)化支氣管擴(kuò)張藥物的輸送，提高藥物在肺內(nèi)的沉積,提高藥物的生物利用度,有利于慢阻肺治療期間霧化治療的實(shí)施,為慢阻肺患者的排痰和氣道功能維護(hù)提供更多的便利。

更多的研究發(fā)現(xiàn),較Flutter等輔助排痰裝置而言,Acapella療效及安全性均居于首位[17]。Acapella適用于高齡、長期臥床患者,對(duì)于長期吸煙,有咳痰困難、呼吸功能低下及整體健康狀況不良的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的人群,尤其適用。其使用不限體位,站、坐及臥位均可,操作簡便且容易握持,無需耗電,對(duì)于老年患者使用很方便。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練,尤其是氣道清潔排痰技術(shù)等綜合肺康復(fù)措施可提高患者活動(dòng)耐力,減少急性加重頻率,改善慢阻肺患者生活質(zhì)量。振動(dòng)PEP是一種有效的氣道清潔排痰技術(shù),同時(shí)具有加壓和振動(dòng)排痰的作用,不僅可以促進(jìn)痰液排出,且可以減少慢阻肺患者肺過度通氣,增加氣體交換,有利于肺功能的保護(hù)。其裝置簡單、方便、節(jié)能,可成為慢阻肺患者肺康復(fù)的好幫手。

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225001 江蘇 揚(yáng)州，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院呼吸科

朱慕云，E-mail:yzszmy@163.com

2016-11-29]