周楚芝，李春燕，呂春燕，李靜茹，陳偉新，溫雋珉

（深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院心外科重癥監(jiān)護室深圳市心血管病研究所，廣東深圳520018）

·論著·

血乳酸濃度對急性A型主動脈夾層術(shù)后患者預(yù)后的影響

周楚芝，李春燕，呂春燕，李靜茹，陳偉新，溫雋珉

（深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院心外科重癥監(jiān)護室深圳市心血管病研究所，廣東深圳520018）

目的回顧性研究血乳酸濃度測定在預(yù)測急性A型主動脈夾層術(shù)后患者預(yù)后的價值。方法對144例在深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院接受急性A型主動脈夾層手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）監(jiān)護治療的患者進行回顧性研究。收集這些患者復(fù)蘇、入ICU初始及每26 h監(jiān)測的血乳酸濃度，根據(jù)氧合指數(shù)和改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）關(guān)于急性腎損傷的標(biāo)準(zhǔn)，患者被分為低氧血癥組、非低氧血癥組和急性腎損傷組、正常腎功能組。記錄各組患者平均機械通氣時間、ICU滯留時間及病死率，比較各組間乳酸和乳酸清除率的差別。并繪制受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分析血乳酸濃度預(yù)測主動脈夾層手術(shù)患者院內(nèi)病死率的最佳界值及其敏感度和特異度。結(jié)果低氧血癥組入室血乳酸濃度、26 h血乳酸濃度、乳酸清除率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；急性腎損傷組初始血乳酸濃度、26 h血乳酸濃度、乳酸清除率與正常腎功能組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。ROC曲線下面積為0.88。對于預(yù)測院內(nèi)病死率，血乳酸最佳臨界值為6.0 mmol/L，靈敏度為85%，特異性為77%。結(jié)論主動脈夾層手術(shù)患者血乳酸濃度可作為病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的監(jiān)測指標(biāo)，值得臨床關(guān)注。

主動脈夾層；乳酸；病死率；預(yù)后

急性斯坦福A型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，AAAD）是一種常見且危及生命的疾病，未臨床干預(yù)的AAAD病死率每小時遞增1%至2%。即使經(jīng)手術(shù)治療，醫(yī)院內(nèi)病死率仍高達15%47%［1］。導(dǎo)致高病死率的術(shù)前危險因素包括腎功能衰竭，高齡，休克，心肺復(fù)蘇，心肌梗死以及全身灌注不良的潛在指標(biāo)，如神經(jīng)系統(tǒng)改變、暈厥、低血壓、腸系膜缺血和肢體缺血［2］。術(shù)中和術(shù)后死亡預(yù)測因子包括需要腎臟替代治療、體外循環(huán)、阻斷時間、出血和主動脈弓替換。血乳酸濃度增高反映了細(xì)胞氧供、氧耗的失衡，提示組織灌注不良和氧債的存在，往往預(yù)示著疾病的危重狀態(tài)。已有研究報道，血乳酸可作為感染性休克、先天性心臟病死亡的預(yù)測因素［3］。本文就術(shù)后早期血乳酸濃度與主動脈夾層手術(shù)預(yù)后關(guān)系進行研究。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2012年1月至2016年1月深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院心外科AAAD術(shù)后患者144例為研究對象。其中男134例、女10例，年齡（46.8±10.3）歲。所有患者入院后經(jīng)行主動脈計算機斷層掃描（computed tomography，CT）血管成像、心臟超聲檢查確診為Stanford A型主動脈夾層，手術(shù)均在全身麻醉和深低溫停循環(huán)（DHCA）下進行。誘導(dǎo)鼻咽溫度降至20℃，肛溫25℃，停循環(huán)下采用四分支人工血管重建主動脈弓部，降主動脈真腔內(nèi)植入支架血管，即孫氏手術(shù)。收集復(fù)蘇后血乳酸濃度，入重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）即刻血乳酸濃度，之后2 h、3 h、6 h、12 h、24 h、48 h各監(jiān)測1次，直至轉(zhuǎn)出ICU。收集兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環(huán)時間、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、呼吸機輔助時間、氧合指數(shù)、血肌酐濃度、尿量、輸血量、術(shù)后ICU滯留時間、住院時間。

1.2方法

根據(jù)全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）指南急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的定義：48 h內(nèi)血肌酐濃度增高≥26.5 μmol/L；或7 d內(nèi)血肌酐濃度增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍；或持續(xù)6 h尿量＜0.5 mL/（kg·h）［4］，將患者分為AKI組和腎功能正常值，比較兩組血乳酸濃度和乳酸清除率的差別。根據(jù)氧合指數(shù)將患者分為兩組：低氧血癥組［氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］，非低氧血癥組（氧合指數(shù)＞200 mmHg）；比較兩組血乳酸濃度和乳酸清除率的差別。所有患者均動態(tài)觀察血乳酸濃度及乳酸清除率至轉(zhuǎn)出ICU或死亡，比較危重癥患者早期不同時段血乳酸濃度及血乳酸清除率在其預(yù)后評估中的臨床意義。

1.3數(shù)據(jù)計算公式

乳酸清除率的定義公式：6 h乳酸清除率=Lac（T0）－Lac（T6）/Lac（T0）×100%，12 h乳酸清除率=［Lac（T0）－Lac（12 h）］/Lac（T0）×100%（Lac=乳酸濃度）。高乳酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常血乳酸濃度在1.3 mmol/L左右，既往的研究表明體外循環(huán)術(shù)后血乳酸濃度＞3.0 mmol/L時提示預(yù)后較差［5］，因此，本研究將血乳酸濃度平均值＞3.0 mmol/L作為術(shù)后高乳酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析。計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher′s確切概率法。對于連續(xù)變量，繪制受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分析評估預(yù)測病死率的最佳血乳酸臨界值，將曲線下面積（area under curve，AUC）描述為AUC±s。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1低氧血癥組與非低氧血癥組不同時間點乳酸濃度比較

回顧性研究144例患者的臨床資料，其中93%是男性，住院病死率為9%（13/144）。低氧血癥組與非低氧血癥組不同時間點乳酸濃度比較，見表1。

2.2急性腎損傷組與正常腎功能組不同時間點乳酸濃度比較

AKI組與正常腎功能組不同時間點乳酸濃度比較，見表2。

表1 低氧血癥組與非低氧血癥組不同時間點乳酸濃度及其他觀察指標(biāo)比較 ［±s］

表1 低氧血癥組與非低氧血癥組不同時間點乳酸濃度及其他觀察指標(biāo)比較 ［±s］

項目n復(fù)蘇血乳酸（mmol/L）入室血乳酸（mmol/L）2 h血乳酸（mmol/L）3 h血乳酸（mmol/L）6 h血乳酸（mmol/L）12 h血乳酸（mmol/L）24 h血乳酸（mmol/L）6 h乳酸清除率（%）12 h乳酸清除率（%）術(shù)后最低氧合指數(shù)（mmHg）呼吸機輔助時間（h）無創(chuàng)通氣時間（h）ICU滯留時間（d）住院時間（d）非低氧血癥組87 3.12±1.89 3.53±2.11 4.32±2.47 5.62±3.52 2.32±1.38 2.03±0.54 1.88±0.41 38.15±14.52 42.54±16.48 130.8±34.5 69.5±32.6 13.0±8.6 6.1±3.2 21.8±10.5低氧血癥組57 5.56±2.39 6.37±3.13 6.46±3.97 8.24±5.33 7.64±4.22 6.31±1.56 2.12±0.51 17.52±11.56 19.42±8.65 265.8±50.7 129.8±61.2 23.1±29.8 12.3±6.3 37.1±7.8 t值P值8.362 2.624 2.948 5.004 10.874 9.516 1.069 10.264 13.734 4.651 9.022 1.248 4.373 5.472＜0.01＜0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＜0.05＜0.01＞0.05＜0.05＜0.05

表2 AKI組與正常腎功能組不同時間點乳酸濃度及血肌酐濃度比較 ［±s］

表2 AKI組與正常腎功能組不同時間點乳酸濃度及血肌酐濃度比較 ［±s］

項目n復(fù)蘇血乳酸（mmol/L）入室血乳酸（mmol/L）2 h血乳酸（mmol/L）3 h血乳酸（mmol/L）6 h血乳酸（mmol/L）12 h血乳酸（mmol/L）24 h血乳酸（mmol/L）6 h乳酸清除率（%）12 h乳酸清除率（%）血肌酐（μmol/L）AKI組38 6.33±3.49 6.37±2.78 7.72±5.47 10.13±4.62 10.46±6.14 8.02±3.59 3.68±1.55 15.21±5.70 22.10±14.73 226.93±64.08腎功能正常組106 4.23±2.03 5.13±2.67 5.62±3.94 3.38±2.12 2.43±1.49 2.13±0.58 1.93±0.46 30.16±10.25 50.74±20.25 112.57±63.04 t值P值2.365 2.624 2.348 6.874 5.004 9.516 1.069 4.782 5.475 5.084＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.01＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3受試者工作特征曲線分析結(jié)果

繪制ROC以評估在預(yù)測院內(nèi)病死率中血清乳酸濃度的最佳臨界值（圖1）。ROC的AUC為0.88。對于預(yù)測院內(nèi)病死率，選擇約登指數(shù)（Youden）最大原則（靈敏度+特異度1）確定血乳酸最佳臨界值為6.0 mmol/L，靈敏度為85%，特異性為77%。

3討論

圖1 入ICU24 h血乳酸濃度預(yù)測患者死亡的ROC圖

葡萄糖在細(xì)胞質(zhì)無氧條件下轉(zhuǎn)化成丙酮酸，丙酮酸在有氧條件下進入三羧酸循環(huán)最終生成三磷酸腺苷（ATP）、二氧化碳和水。正常情況下，通過體內(nèi)的調(diào)節(jié)機理，乳酸波動在正常范圍內(nèi)，在組織低灌注、應(yīng)激狀態(tài)、動脈血氧含量降低等情況下，糖的有氧過程受阻，三羧酸循環(huán)無法順利完成，使得無氧酵解的途徑被激活，產(chǎn)生大量乳酸，糖原轉(zhuǎn)化為強酸性的丙酮酸、乳酸［6］。當(dāng)乳酸生成速度超過清除時，血乳酸濃度就會升高，危重癥患者血乳酸升高常見并與病死率增加相關(guān)。血乳酸濃度及血乳酸濃度增高的速度已被視為監(jiān)測休克或臟器灌注不良的重要指標(biāo)，高乳酸血癥及代謝性酸中毒是否被糾正，也成為預(yù)后改善與否的重要指標(biāo)之一［7］。重癥患者，如果初始血乳酸濃度越高、12 h乳酸清除率越低，則患者出現(xiàn)預(yù)后不良幾率高。本研究也發(fā)現(xiàn)高乳酸血癥在體外循環(huán)術(shù)后很常見，尤其經(jīng)歷深低溫停循環(huán)，術(shù)后34 h乳酸濃度往往達到高峰，24 h基本恢復(fù)到正常范圍，但在12 h內(nèi)，血乳酸濃度最高值仍＞6 mmol/L，對術(shù)后病死率預(yù)測有顯著意義。

低氧血癥是急性主動脈夾層，尤其是孫氏術(shù)后常見的并發(fā)癥，通常因長期呼吸機支持引起許多不良后果，術(shù)后持續(xù)低氧血癥可能導(dǎo)致除了肺部以外其他器官功能障礙。這明顯增加了術(shù)后病死率，相關(guān)病死率占總體病死率的30%～55%［8］，而且延長機械通氣和ICU滯留時間。急性主動脈夾層內(nèi)膜撕裂，中層組織暴露于血液中，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞大量聚集激活，釋放大量炎性因子入血，而細(xì)胞因子能夠放大炎癥級聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)［9］。體外循環(huán)時的低灌注壓力、低溫和血液稀釋可以使組織無氧代謝增加，導(dǎo)致乳酸濃度的明顯升高。深低溫停循環(huán)的肺損傷是中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧后線粒體腫脹和水腫。氧自由基大量形成，鈣超載和能量代謝紊亂加重再灌注損傷，缺血再灌注損傷后活性氧和炎癥介質(zhì)釋放進入循環(huán)［10］，中性粒細(xì)胞、血小板、補體和凝血系統(tǒng)的激活，以及繼發(fā)于血液與體外循環(huán)管道接觸的炎性因子釋放，上述大量炎性介質(zhì)及縮血管因子引起組織和器官灌注不良，加上低氧血癥本身引起的組織缺血、缺氧，無氧代謝增加，乳酸形成。腎臟是機體供血量最豐富的器官之一，因此，腎臟對缺血缺氧的損傷高度敏感，各種原因所致的AKI病理生理過程中都可能出現(xiàn)缺氧。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AKI組血乳酸濃度升高明顯，乳酸清除率降低，與正常腎功能組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），動脈血乳酸濃度對提示腎臟缺血性損傷有重要意義。

既往研究描述增加AAAD術(shù)后患者的院內(nèi)病死率危險因素包括低血壓，灌注不良并發(fā)癥（下肢、心肌、腸系膜），神經(jīng)系統(tǒng)異常，腎功能障礙（腎小球濾過率≤60 mL/min），白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計數(shù)升高，C反應(yīng)蛋白濃度增加和高齡［11］。單變量隊列研究顯示增加院內(nèi)病死率的預(yù)測因素，包括乳酸濃度、射血分?jǐn)?shù)低、毛細(xì)血管滲漏、神經(jīng)系統(tǒng)改變、重度主動脈瓣關(guān)閉不全和心肺復(fù)蘇。Kawase等［12］對754例急性心力衰竭患者行ROC分析，顯示入院早期24 h血乳酸濃度可預(yù)測患者死亡，ROC的AUC=0.71，最佳臨界值3.2 mmol/L時的敏感度與特異度分別為60.2%和74.6%。本研究中，144例研究的患者在綜合圍術(shù)期期間監(jiān)測動脈血氣獲得的乳酸濃度，ROC的AUC為0.88。對于預(yù)測院內(nèi)病死率，血乳酸最佳臨界值為6.0 mmol/L，靈敏度為85%，特異性為77%。表明早期血乳酸濃度可作為預(yù)測院內(nèi)病死率的可靠因子。研究發(fā)現(xiàn)高乳酸血癥的存在增加了院內(nèi)病死率的風(fēng)險，其證據(jù)強度高于其他因素，乳酸酸中毒導(dǎo)致死亡風(fēng)險顯著增加（風(fēng)險比為1.1每mmol/L單位，95%CI：1.0～1.1，P=0.006）［13］。因此，乳酸濃度是AAAD術(shù)后的院內(nèi)病死率優(yōu)異的預(yù)測因子。

高乳酸血癥作為AAAD病死率的重要標(biāo)志物此前少見報道，雖然尚未被證實作為AAAD的獨立危險因素，但乳酸酸中毒成為全身低灌注或灌注不良的標(biāo)志替代物正越來越受重視，并用來獨立預(yù)測疾病嚴(yán)重性及存活率［14］。當(dāng)將灌注不良并發(fā)癥的AAAD患者從分析中排除時，手術(shù)死亡率可從23.9%降至9.3%［12］。腸系膜、冠狀動脈和腎缺血已顯示增加手術(shù)死亡率風(fēng)險［15］。一些客觀測量，如成像研究，能監(jiān)測血流量和灌注壓，但無法提供對腸系膜和終末器官血流量的最佳評估。而當(dāng)存在灌注不良的實驗室標(biāo)記物時，再使用經(jīng)胸超聲或食道超聲評價主動脈分支血管血流，可以指導(dǎo)手術(shù)治療［16］。因此，對于所有病情嚴(yán)重或灌注不良的患者，血乳酸濃度可快速獲取且是一種物美價廉的臨床標(biāo)記物。盡管手術(shù)技巧改進了，AAAD圍術(shù)期死亡風(fēng)險仍居高不下，術(shù)后器官灌注不良增加死亡和功能衰竭的風(fēng)險［17］，識別高?；颊呖梢灾笇?dǎo)治療策略和可能的二次手術(shù)，尤其是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜或冠狀動脈缺血［18］。最近一項評估AAAD雜交手術(shù)方法的研究顯示，在開胸手術(shù)時，23%的患者發(fā)生主動脈閉塞或灌注不良，需要同時進行血管腔內(nèi)修復(fù)［13］。32%的患者發(fā)生冠狀動脈灌注不良后需要行冠狀動脈旁路移植術(shù)。鑒于對灌注不良增加病死率的持續(xù)關(guān)注，仍需認(rèn)真監(jiān)測以評估高?；颊叩男g(shù)后院內(nèi)病死率。由于對醫(yī)療成本和社會影響的熱議，臨床醫(yī)生越來越需要認(rèn)識到某些患者外科手術(shù)具有非常高的死亡風(fēng)險，要指導(dǎo)提前做好干預(yù)措施。血乳酸濃度可以準(zhǔn)確地評估主動脈夾層術(shù)后最常見、最危險的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，對死亡的預(yù)測具有重要意義。

本研究中血乳酸濃度和臨床終點事件間直接和獨立的關(guān)系尚不能得出結(jié)論。血乳酸濃度還受肝功能的影響，這可能影響高乳酸血癥與AAAD術(shù)后病死率的關(guān)聯(lián)。另外，數(shù)據(jù)受到回顧性研究固有的選擇偏倚，非標(biāo)準(zhǔn)化的診療偏差，還進一步受樣本量的限制。

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Effect of blood lactic acid concentration on prognosis of patients with acute A-type aortic dissection after surgery

ZHOU Chuzhi，LI Chunyan，Lü Chunyan，LI Jing-ru，CHEN Weixin，WEN Junmin
（Cardiac Surgery Intensive Care Unit，Shenzhen Cardiovascular Institute，Shenzhen Sun Yat-sen Cardiovascular Hospital，Shenzhen，Guangdong 520018，China）

ObjectivesTo study the value of blood lactic acid concentration in predicting the prognosis of patients with acute Atype aortic dissection after surgeryMethodsRetrospective study was conducted on the 144 patients who were undergone acute A-type aortic dissection surgery in Shenzhen Sun Yat-sen Cardiovascular Hospital and transferred to intensive care unit（ICU）Lactic acid concentrations at resuscitation，initial ICU and each 2-6 h were collectedAccording to the oxygenation index and kidney disease：improving global outcomes（KDIGO）acute renal injury standard，the patients were divided into hypoxemia group，non-hypoxemia group and acute renal injury group，normal renal function groupDuration of mechanical ventilation，duration of ICU stay and mortality of the patients were recordedLactic acid concentration and lactic acid clearance rate were compared between the groupsReceiver operator characteristic curve（ROC） was drawn to analyze the optimal cutoff value，sensitivity and specificity of blood lactic acid concentration to predict the hospital mortality in patients with aortic dissection after surgery.ResultsThere were significant differences of home blood lactic acid concentration，26 h lactic acid concentration and lactic acid clearance rate between hypoxemia group and control group（P＜0.01）There were significant differences of home blood lactic acid concentration，2-6 h lactic acid concentration and lactic acid clearance rate between acute renal injury group and normal renal function group（P＜0.01）The area under the ROC was 0.88For predicting inhospital mortality，the optimal cutoff value of blood lactic acid was 6.0 mmol/L，sensitivity was 85%and specificity was 77%ConclusionsBlood lactic acid concentration in patients with aortic dissection can be used as a monitoring indicator of disease severity and prognosisIt is worthy of clinical attention

aortic dissection；blood lactic acid；mortality；prognosis

R543.1+6

A

10079688（2017）04041704

20170116）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.14

周楚芝（1983），男，主治醫(yī)師，研究方向為心臟重癥，循環(huán)輔助。

溫雋珉，Email：239196788@qq.com