李后賓，黃貴蓮

新生兒楓糖尿病一例報告

李后賓，黃貴蓮

楓糖尿??；嬰兒，新生；遺傳性疾病，先天性；死亡

楓糖尿病是新生兒較常見的遺傳代謝病，易累及神經(jīng)系統(tǒng)，其發(fā)病越早病情進(jìn)展越迅速，病死率高，易誤診誤治。近期我科收治新生兒楓糖尿病1例，病初誤診，現(xiàn)分析報告如下。

1 病例資料

男，新生兒。因出生即面色發(fā)紺于出生當(dāng)天(下午4時)入院。系孕4產(chǎn)3，孕38+3周出生，出生時羊水Ⅰ度，有胎膜早破史，出生后1 min及5 min阿氏評分均為9分。其兄7歲，體健，其姐生后1個月死亡(具體不詳)。查體：體溫36.6℃，脈搏142/min，呼吸40/min，血壓72/50 mmHg，體重3.9 kg。意識清，面色發(fā)紺，反應(yīng)可，足月兒外貌，皮膚無黃染，前囟平軟，口周無發(fā)紺，頸軟，呼吸正常，無明顯三凹征，左側(cè)鎖骨中段可觸及骨摩擦音；雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音；心腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。行血氣分析示：pH 7.37，二氧化碳分壓32 mmHg，氧分壓77 mmHg，剩余堿 -5.7 mmol/L，碳酸氫根20.4 mmol/L，脈搏氧飽和度0.95。手指末梢血糖2.1 mmol/L。初步診斷:①發(fā)紺原因待查：a.新生兒缺血缺氧性腦病？b.凝血功能障礙？c.新生兒肺炎？②左鎖骨骨折；③新生兒低血糖。

入院第2天查血白細(xì)胞10.42×109/L，中性粒細(xì)胞0.57，血紅蛋白173 g/L,血小板256×109/L；尿便常規(guī)、電解質(zhì)均正常；凝血酶原時間14.2 s，纖維蛋白原1.72 g/L，活化部分凝血活酶時間68.1 s，凝血酶時間20.2 s；乙型肝炎表面抗體陽性，余陰性；梅毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體均陰性；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶3719 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶10 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶38 U/L，總蛋白54.9 g/L，白蛋白32.1 g/L，球蛋白22.8 g/L，總膽紅素37.5 μmol/L，直接膽紅素19.4 μmol/L；乳酸脫氫酶393 U/L，肌酸激酶(CK)573 U/L，羥丁酸脫氫酶335 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)174 U/L。補(bǔ)充診斷：①心肌損害；②新生兒黃疸。頭顱CT檢查示:新生兒缺血缺氧性腦病并蛛網(wǎng)膜下腔出血。攝X線胸片示：左鎖骨骨折，兩肺紋理稍增粗。予抗感染、糾正低血糖、止血、補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)及心肌細(xì)胞等對癥治療。入院第5天患兒嗜睡、反應(yīng)及吸奶差，體重下降，四肢肌張力降低，原始反射減弱，雙肺可聞及濕性啰音。復(fù)查血白細(xì)胞8.12×109/L，中性粒細(xì)胞0.65，C反應(yīng)蛋白(CRP)<5 mg/L；血糖正常?？紤]為新生兒肺炎加重、敗血癥，予頭孢噻肟鈉抗感染、氨溴索化痰等治療。復(fù)查頭顱CT示:腦干、小腦及背側(cè)丘腦均見大片低密度影，CT值為16 Hu，以腦干為甚，環(huán)池、大腦大靜脈池及鞍上池明顯受壓變窄，雙側(cè)額葉腦白質(zhì)區(qū)見斑片狀低密度影，最低CT值為13 Hu，灰白質(zhì)界限不清，腦室系統(tǒng)稍變窄，后縱裂池見斑片狀高密度影，CT值42 Hu，余未見異常，考慮腦干、小腦及背側(cè)丘腦改變(性質(zhì)待定)。行心臟彩色多普勒超聲檢查示：房水平左向右分流(卵圓孔未閉或小房缺)。考慮：神經(jīng)脫髓鞘病變？先天性遺傳代謝病？血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。TORCH檢查示：巨細(xì)胞病毒IgG抗體、風(fēng)疹病毒IgG抗體及單純皰疹病毒IgG抗體均陽性。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。后隨訪，患兒行尿有機(jī)酸代謝篩查及血串聯(lián)質(zhì)譜分析均符合楓糖尿的診斷要點[1]。在上級醫(yī)院住院3 d，家屬放棄治療，后死亡。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制 楓糖尿病是由于細(xì)胞線粒體基質(zhì)內(nèi)支鏈α酮酸脫氫酶多酶復(fù)合體功能缺陷導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳病，因患兒尿中帶有楓糖漿的香甜氣味而得名[2]。該病在全世界新生兒中的發(fā)病率為1/18.5萬，在某些特定族群中發(fā)病率可達(dá)1/380[3]。支鏈氨基酸在氨基轉(zhuǎn)移后形成的α-支鏈酮酸是由線粒體中的支鏈α酮酸脫氫酶進(jìn)一步催化脫羧形成，該酶屬于復(fù)合酶系統(tǒng)，由脫羧酶、二氫硫辛酰胺?；D(zhuǎn)移酶和二氫硫辛酰胺酰基脫氫酶等組成[4]，同時二氫硫辛酰胺?；摎涿甘侨梭w丙酮酸脫氫酶和α酮戊二酸脫氫酶的組成之一。上述任一基因的突變均會導(dǎo)致該酶復(fù)合體功能受損，使亮氨酸快速通過血腦屏障并代謝生成谷氨酸和谷氨酰胺，且亮氨酸的積聚可損害神經(jīng)系統(tǒng)，使患兒腦白質(zhì)發(fā)生海綿狀變化和髓質(zhì)形成障礙，以大腦半球、胼胝體、齒狀核周圍和錐體束最為顯著，故臨床由于急性代謝紊亂而死亡的患兒大都伴有腦水腫。

2.2 臨床表現(xiàn) 本病分為5型[5]：①典型楓糖尿病型：為最嚴(yán)重的一類，其α酮酸脫氫酶活力低于正常的2%，生后4～7 d逐漸出現(xiàn)嗜睡、喂養(yǎng)困難、體重下降等癥狀，肌張力降低或增高交替出現(xiàn)，常見去大腦樣痙攣性癱瘓、驚厥和昏迷，病情進(jìn)展迅速，尿中有楓糖漿氣味，多數(shù)患兒在生后數(shù)月內(nèi)死亡，少數(shù)存活者遺留智力低下、癱瘓等癥狀。②輕型：臨床少見，α酮酸脫氫酶活力為正常的3%～30%，各年齡段均可發(fā)病，表現(xiàn)為神經(jīng)損害、智力低下和驚厥。③間歇型：較常見，患兒體格和智力發(fā)育正常，多由感染、手術(shù)、攝入高蛋白飲食等誘發(fā)，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、驚厥，甚至昏迷。④硫胺有效型：不常見，臨床表現(xiàn)與輕型相同。⑤二氫硫辛酰胺酰基脫氫酶缺乏型：臨床罕見，除有乳酸酸中毒外，余臨床表現(xiàn)與輕型相同。本例出生時意識清，反應(yīng)可，吸吮正常，生后第5天出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)及吸奶差，體重下降，意識障礙進(jìn)行性加重，肌張力降低，考慮為典型楓糖尿病型。

2.3 診斷及治療 該病診斷包括新生兒期篩查、生化檢測及氨基酸和有機(jī)酸分析，其中對患兒的血、尿或腦脊液中的氨基酸和有機(jī)酸進(jìn)行定量檢測是診斷金標(biāo)準(zhǔn)[6]：①血支鏈氨基酸和有機(jī)酸水平升高；②急性期血α酮異戊酸濃度和尿α-羥異戊酸均升高；③血液中可檢出L-別異亮氨酸；④檢測成纖維細(xì)胞、淋巴母細(xì)胞支鏈酮酸脫氫酶復(fù)合體的活力，正常為0～2%，間歇型為8%～16%，輕型介于兩者之間，硫胺有效型為25%以上，雜合則為正常的50%；⑤對楓糖尿病相關(guān)基因進(jìn)行DNA測序分析。確診后盡早予不含或含少量支鏈氨基酸的配方奶和食物喂養(yǎng)，終生堅持，目的是限制支鏈氨基酸的攝入，維持血支鏈氨基酸的正常濃度，使其不影響患兒的生長和智能發(fā)育。若在腦損傷發(fā)生后再開始上述治療，即使能挽救生命，常遺留智力低下和腦性癱瘓等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[7]。此外，若患兒發(fā)生急性代謝危象，應(yīng)迅速減少體內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物，提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。對硫胺有效型楓糖尿病可予維生素B1治療。典型楓糖尿病型患兒一經(jīng)確診即可考慮肝臟移植，術(shù)后生化及代謝指標(biāo)很快恢復(fù)正常。

2.4 誤診原因分析及防范措施 楓糖尿病發(fā)病率低，新生兒臨床表現(xiàn)無特異性，基層醫(yī)院對其認(rèn)識不足致誤診，入我院后因病史詢問不仔細(xì)、查體不徹底、未行全面分析和檢查及思維局限致再次誤診。提示臨床收治原因不明的代謝異常、嗜睡、吸奶差、體重下降甚至昏迷的患兒，要考慮到遺傳代謝病的可能，及時行血尿氣相色譜或血質(zhì)譜分析，有家族遺傳病者要行全面的產(chǎn)前檢查或新生兒篩查，及早明確診斷并治療，改善預(yù)后，避免或減少誤診誤治。

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342500 江西 瑞金，瑞金市婦女兒童醫(yī)院兒科

R589.3

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1002-3429(2017)03-0025-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.011

2016-11-21 修回時間：2016-12-22)