劉娜娜，王晨霞

·誤診研究：全身性疾病·

中暑熱痙攣并橫紋肌溶解誤診為急性心肌梗死剖析

劉娜娜，王晨霞

目的 探討中暑熱痙攣并橫紋肌溶解的臨床特征及診治要點(diǎn)。方法 對(duì)收治并誤診為急性心肌梗死的中暑熱痙攣并橫紋肌溶解1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本例因胸悶、氣短伴心慌6 h入院。曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血心肌酶譜升高，心電圖檢查示：V1～3導(dǎo)聯(lián) ST段呈弓背向上抬高，診斷為急性心肌梗死并予抗心律失常治療，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的條件，遂就診我院。行冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯血管狹窄。術(shù)后患者出現(xiàn)嘔吐、瞻望、腹痛、皮膚鞏膜黃染、全身肌肉酸痛，查血肌酸激酶2158 U/L，肌酸激酶同工酶348 U/L；肌紅蛋白2610.5 μg/L，肌鈣蛋白I>78 μg/L；尿肌紅蛋白陽(yáng)性。追問(wèn)病史得知，患者病前于鋼筋加工廠(chǎng)連續(xù)工作10 h，空氣不流通，且出汗多，綜合分析診斷為中暑熱痙攣并橫紋肌溶解，予對(duì)癥治療后痊愈出院。1個(gè)月后復(fù)查心肌酶譜、肝功能、血常規(guī)及心電圖均正常。結(jié)論 中暑熱痙攣并橫紋肌溶解臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情進(jìn)展快，提高認(rèn)識(shí)并詳細(xì)了解病史是早期明確診斷的關(guān)鍵。

中暑；熱痙攣；橫紋肌溶解；誤診；心肌梗死

1 病例資料

男，44歲。因胸悶、氣短伴心慌6 h入院。6 h前晨起后出現(xiàn)心前區(qū)憋悶不適、氣短，伴心慌、出汗、頭暈，無(wú)寒戰(zhàn)(未測(cè)體溫)，略感惡心，未嘔吐，腹瀉2次(具體描述不清)，無(wú)頭痛、抽搐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)及模糊，無(wú)暈倒發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)體溫38.0℃，血壓100/60 mmHg，脈搏160/min；急查心電圖示：心率180/min，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，V1～3導(dǎo)聯(lián) ST段呈弓背向上抬高3 mm，提示急性前壁心肌梗死。查血肌酸激酶(CK)2012 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)302 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)3200 U/L；肌紅蛋白(Myo) 200 μg/L，肌鈣蛋白I(CTnI)>10 μg/L；B型腦鈉肽900 ng/ml。診斷為急性心肌梗死，予抗心律失常(將胺碘酮300 mg加入5%葡萄糖溶液50 ml中，以5 ml/h持續(xù)微量泵輸入)治療，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)的條件，故就診我院。既往體健，否認(rèn)近期有上呼吸道感染病史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病等病史；家族無(wú)特殊病史。

查體：體溫37.4℃，呼吸32/min，脈搏116/min，血壓102/66 mmHg。意識(shí)清，精神差，全身皮膚、黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率116/min，律不齊，可聞及期前收縮(5/min)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常，雙下肢無(wú)水腫。行18導(dǎo)聯(lián)心電圖示：心率116/min，室性期前收縮，I、avL及V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高，較入院前ST段升高2 mm，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示急性前壁、高側(cè)壁心肌梗死伴室性期前收縮。急查血白細(xì)胞6.01×109/L，中性粒細(xì)胞0.83，淋巴細(xì)胞0.13，血紅蛋白138 g/L，紅細(xì)胞4.53×1012/L，血小板104×109/L；鉀5.20 mmol/L，鈉148 mmol/L；尿素7.8 mmol/L，肌酐108 μmol/L；隨機(jī)血糖7.44 mmol/L；CK 2521 U/L，CK-MB 379 U/L，AST 4275 U/L，乳酸脫氫酶(LDH-L)8265 U/L；Myo 408 μg/L，CTnI>78 μg/L；凝血酶原時(shí)間(PT)15.2 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.3，纖維蛋白原(Fib)412.2 mg/dl，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)4.42 mg/L；D-二聚體280 ng/ml。血?dú)夥治鍪?pH 7.352，氧分壓(PaO2，吸氧2 L/min)99 mmHg，二氧化碳分壓( PaCO2) 21.7 mmHg，剩余堿(BE) -2.3 mmol/L，碳酸氫根(HCO3-) 24 mmol/L。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、急性心肌梗死(心功能Ⅲ級(jí))，考慮患者發(fā)病時(shí)間在12 h以?xún)?nèi)，擬行急診PCI。術(shù)前口服阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷150 mg、阿托伐他汀鈣40 mg。行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)示：患者呈右冠優(yōu)勢(shì)型，血管各段顯示良好，未見(jiàn)明顯狹窄。

術(shù)后患者突然出現(xiàn)非噴射性嘔吐，開(kāi)始嘔吐胃內(nèi)容物，后嘔吐咖啡渣樣物約20 ml，呈譫妄狀態(tài)，伴腹痛、腹脹，無(wú)尿，大汗，感全身肌肉酸痛不適，雙下肢腓腸肌疼痛明顯。急查血鉀3.4 mmol/L，鈉142 mmol/L；尿素12.23 mmol/L，肌酐202 μmol/L；隨機(jī)血糖 6.67 mmol/L。查體：呈淺昏迷狀態(tài)，應(yīng)答不切題，鞏膜黃染，全身皮膚略發(fā)黃，全身抽搐，病理反射陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。復(fù)查血CK 2158 U/L，CK-MB 348 U/L，AST 4670 U/L，LDH-L 8110 U/L；Myo 2610.5 μg/L，CTnI>78 μg/L；B型腦鈉肽前體24631 pg/ml；鉀3.3 mmol/L，鈉140 mmol/L；尿素14.63 mmol/L，肌酐242 μmol/L；隨機(jī)血糖 6.62 mmol/L；尿蛋白(+++)，尿Myo陽(yáng)性；PT 53.6 s，INR 4.27，F(xiàn)ib 227.1 mg/dl，F(xiàn)DP 46.42 mg/L；D-二聚體5993 ng/ml，超敏C反應(yīng)蛋白 130.2 mg/dl。床旁心臟B超示：心律不齊，射血分?jǐn)?shù)30%，左室心尖部搏動(dòng)幅度降低，左室、左房擴(kuò)大。后追問(wèn)病史得知，患者發(fā)病前于鋼筋加工廠(chǎng)連續(xù)工作10 h，空氣不流通，出汗多，回家后未進(jìn)食，加之正值夏季三伏天，結(jié)合病史及檢查結(jié)果，修正診斷：①中暑熱痙攣并橫紋肌溶解；②全身炎癥反應(yīng)綜合征；③多器官功能障礙：急性心肌損傷、腎損傷、胃黏膜病變、肝損傷；④心律失常：室性期前收縮；⑤肝素誘導(dǎo)血小板減少。予吸氧、亞低溫、補(bǔ)液、抗心律失常、改善心功能、維持水電解質(zhì)平衡、抗炎、保護(hù)胃黏膜等治療14 d，患者病情逐漸平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)出院，未見(jiàn)明顯遺留癥狀。1個(gè)月后復(fù)查心肌酶譜、肝功能、血常規(guī)及心電圖均正常。

2 討論

中暑是臨床常見(jiàn)急癥，是人體在高溫環(huán)境下丟失水和電解質(zhì)過(guò)多、散熱功能衰竭引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷疾病[1]。根據(jù)中暑程度分為先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑，其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭及熱輻射。重癥中暑若不及時(shí)救治，當(dāng)核心體溫達(dá)到41℃、血清酶升高、出現(xiàn)繼發(fā)高熱之后的全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙，提示預(yù)后不良[2-3]。中暑患者的體溫越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體的損害越嚴(yán)重，因此，全面有效的降溫至關(guān)重要，其他措施包括早期保護(hù)各臟器功能、積極糾正水電解質(zhì)紊亂、加強(qiáng)整體護(hù)理等亦非常重要[4-5]。

橫紋肌溶解是由于擠壓、運(yùn)動(dòng)、高熱、藥物及炎癥等原因所致的橫紋肌細(xì)胞破壞和崩解，致CK、Myo等肌細(xì)胞內(nèi)成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血液循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、腎損傷等組織器官損害的臨床綜合征[6]。若血清肌酶水平大于正常值5倍則認(rèn)為存在橫紋肌溶解[7]。該病主要表現(xiàn)為以活動(dòng)較多的四肢、腹部及背部肌肉的肌痙攣和收縮性疼痛，其中腓腸肌痛為其特征性表現(xiàn)，常呈對(duì)稱(chēng)性及陣發(fā)性，且患者常意識(shí)清楚，體溫不高，血CK、Myo均升高，尿Myo陽(yáng)性。

熱痙攣的救治原則[8]：①迅速降溫，同時(shí)警惕降溫早期體溫過(guò)低誘發(fā)的再灌注損傷、心肌頓抑、猝死等癥狀[9]。②當(dāng)血容量嚴(yán)重減少、電解質(zhì)紊亂時(shí)需靜脈輸液治療。如血壓隨體位的變化而波動(dòng)，應(yīng)補(bǔ)充0.9%氯化鈉注射液直到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，其余液體丟失量可在48 h內(nèi)緩慢補(bǔ)充，過(guò)快糾正高鈉血癥可引起腦水腫、意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作。研究發(fā)現(xiàn)，CK明顯升高(>1000 U/L)、代謝性酸中毒和肝臟損害可作為中樞性熱痙攣所致多器官功能障礙的預(yù)測(cè)指標(biāo)[10-11]。本例CK>2000 U/L、肝功能異常亦證實(shí)了這一點(diǎn)。

橫紋肌溶解的治療原則為及時(shí)、積極地補(bǔ)液，充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡，清除機(jī)體有害物質(zhì)，必要時(shí)行血液濾過(guò)、血液透析等腎臟代替、器官支持治療。

本例為中年男性，在高溫環(huán)境下長(zhǎng)時(shí)間工作，飲水少，出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌等癥狀，且病情進(jìn)展快，早期出現(xiàn)急性心肌損傷及心律失常，由于其中暑癥狀不典型，早期無(wú)高熱、昏迷、大汗淋漓、脫水等表現(xiàn)，加之臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查與急性心肌梗死相似，故誤診為急性心肌梗死。后行冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)血管明顯狹窄，且患者體溫逐漸升高，出現(xiàn)肌肉酸痛，追問(wèn)病史并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷為重癥中暑熱痙攣并橫紋肌溶解，同時(shí)存在多臟器功能障礙，及時(shí)予亞低溫[12]、補(bǔ)液、器官功能支持等綜合治療后病情好轉(zhuǎn)。本例心肌損傷考慮為物理性高熱所致，但造成CTnI升高的原因尚不清楚，分析可能原因如下[13]: ①發(fā)病過(guò)程中應(yīng)激性反應(yīng)及高代謝致心肌耗氧量增加，加之脫水、缺氧、心率快、血管通透性增加、血漿外滲、有效循環(huán)血量減少及全身組織器官灌注不足，致心肌供氧減少，引起或加劇心肌損傷所致。②高熱對(duì)細(xì)胞膜或(和)細(xì)胞膜內(nèi)結(jié)構(gòu)的直接作用，造成心肌可逆性缺血損傷，使CTnI從心肌細(xì)胞滲漏到血液中。

分析本例誤診原因如下：①早期臨床表現(xiàn)不典型，對(duì)中暑所致的熱痙攣認(rèn)識(shí)不足，且醫(yī)技檢查均符合急性心肌梗死的診斷；②疾病進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，接診醫(yī)師診斷思維局限，忽略了患者當(dāng)時(shí)的發(fā)病環(huán)境，分析不夠全面，后期未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)橫紋肌溶解致誤診。提示臨床應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和警惕，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，接診此類(lèi)患者，尤其是平素身體健康的中青年患者時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真分析，并結(jié)合當(dāng)時(shí)的發(fā)病季節(jié)及患者的工作環(huán)境綜合考慮，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫、血壓的變化情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。此外，應(yīng)加強(qiáng)中暑防護(hù)知識(shí)的宣教[14]，夏天多飲水，合理安排勞動(dòng)和休息時(shí)間，避免高溫環(huán)境下長(zhǎng)時(shí)間工作，做到高溫季節(jié)多飲水,出汗較多時(shí)及時(shí)補(bǔ)充氯化鈉溶液,高溫環(huán)境少停留,高熱天氣少外出,可有效降低中暑的發(fā)生。

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716000 陜西 延安，延安大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科二病區(qū)

王晨霞，E-mail:ydchenxia@163.com

R594.12

B

1002-3429(2017)03-0019-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.008

2016-12-09 修回時(shí)間：2017-01-10)