陳偉 梁力建

復(fù)雜膽管損傷手術(shù)時機的選擇

陳偉 梁力建

復(fù)雜膽管損傷因其不易發(fā)現(xiàn)、修復(fù)難度大、修復(fù)后效果不理想等原因，極大地影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者的生命安全。復(fù)雜膽管損傷的手術(shù)時機選擇，仍存在爭議。我們對何時手術(shù)修復(fù)膽管損傷的時機進行討論。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，應(yīng)及時修復(fù)，腹腔鏡手術(shù)若難以界定損傷范圍，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹修復(fù)損傷；術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，在48小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)且無明顯膽道感染，應(yīng)立即開腹，探查損傷范圍并及時修復(fù)；若在48小時后發(fā)現(xiàn)或患者存在膽道感染癥狀，應(yīng)待6周后感染消退，再行二次手術(shù)修補重建。

膽管損傷； 治療； 手術(shù)時機

膽管損傷(bile duct injury，BDI)是指各種原因引起的膽管組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理性改變或膽流異常，進而造成各種并發(fā)癥，如膽汁性腹膜炎、膽管狹窄、膽管結(jié)石、急性膽管炎、膽汁性肝硬化等。腹部外傷、有創(chuàng)性診斷及手術(shù)治療等均可引起膽管損傷。目前，膽管損傷以醫(yī)源性膽管損傷(IBDI)最為常見，在膽道手術(shù)中發(fā)生率約為0.30%～0.55%[1]，其中80.00%的IBDI來源于腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，其他常見的醫(yī)源性因素包括肝切除術(shù)、膽道探查術(shù)、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)等。復(fù)雜性膽管損傷(CBDI)損傷時不易發(fā)現(xiàn)、修復(fù)困難、處理難度大，以及修復(fù)后效果不理想，術(shù)后易發(fā)生反復(fù)膽管狹窄、膽管炎、膽管結(jié)石等。CBDI多因術(shù)中未能及時處理、術(shù)后組織感染粘連難以辨認以及合并血管損傷等，極大地增加了二次修復(fù)手術(shù)的困難。對損傷輕微的修復(fù)手術(shù)，如處理不當(dāng)導(dǎo)致更嚴(yán)重的膽瘺、反復(fù)發(fā)作膽管炎、膽管狹窄、肝硬化等，嚴(yán)重威脅患者生命[2]。

一、膽管損傷分型

對膽管損傷進行恰當(dāng)?shù)姆中?，可以較好地指導(dǎo)治療方式的選擇及評估預(yù)后。關(guān)于膽管損傷的分型，國際上尚無共識，已有的分型系統(tǒng)多是以損傷發(fā)生的部位、損傷的程度等為基礎(chǔ)，其中應(yīng)用較為廣泛的包括Bismuth、Strasberg、Steward-Way和劉允怡的分型系統(tǒng)[3]。中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道外科學(xué)組基于膽管樹損傷的解剖部位、致傷因素、病變特征和防治策略，將膽管損傷分為3型4類[4]。Ⅰ型損傷(胰十二指腸區(qū)膽管損傷)：根據(jù)膽管損傷部位以及是否合并胰腺和(或)十二指腸損傷可分為3個亞型。Ⅰ1型，遠段膽管單純損傷；Ⅰ2型，遠段膽管損傷合并胰腺和(或) 十二指腸損傷；Ⅰ3型，膽胰腸結(jié)合部損傷。Ⅱ型損傷(肝外膽管損傷)：指位于肝臟和胰十二指腸之間的肝外膽管損傷。依據(jù)損傷的解剖平面將Ⅱ型損傷分為4個亞型。Ⅱ1型，匯合部以下至十二指腸上緣的肝外膽管損傷；Ⅱ2型，左右肝管匯合部損傷；Ⅱ3型，一級肝管損傷[左和(或)右肝管]；Ⅱ4型，二級肝管損傷。Ⅲ型損傷(肝內(nèi)膽管損傷)：指三級和三級以上肝管的損傷，包括在肝實質(zhì)外異位匯入肝外膽管的副肝管和變異的三級肝管損傷以及來源于膽囊床的迷走肝管損傷。依據(jù)膽道損傷的病變特征將其分為4類。a類：非破裂傷(膽道管壁保持完整的損傷，包括膽管挫傷以及因縫扎、鈦夾夾閉或其他原因造成的原發(fā)性損傷性膽管狹窄)；b類：裂傷；c類：組織缺損；d類：瘢痕性狹窄(指膽管損傷后因管壁纖維化而形成的繼發(fā)性膽管狹窄)。

二、膽管損傷的治療

膽管損傷治療的目的是去除病因、解除梗阻及通暢引流，治療方式主要包括放射介入治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)修復(fù)。合理選擇治療方式依賴于對損傷的部位、程度和類型的準(zhǔn)確判斷。CBDI處理困難，易反復(fù)發(fā)作，治療效果不理想，不推薦內(nèi)鏡等微創(chuàng)治療方法，應(yīng)依據(jù)損傷部位及程度，選擇膽管空腸吻合、膽管對端吻合、膽管十二指腸吻合、肝切除及肝移植進行治療。中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道外科學(xué)組對于膽管損傷治療方式的推薦意見為：膽管損傷的重建術(shù)式首選膽管對端吻合術(shù)。對于合并明顯組織缺損，難以對端吻合的膽管損傷，應(yīng)選擇Rou-en-Y膽管空腸吻合術(shù)重建膽流的連續(xù)性。膽管損傷的修復(fù)重建應(yīng)避免使用膽管十二指腸吻合術(shù)。對于難以修復(fù)重建的二級或二級以上肝管損傷、或膽管損傷合并局限性肝臟病變難以通過其他技術(shù)手段進行治療的患者，如未受累區(qū)域的肝臟功能代償充分，可通過解剖性肝切除術(shù)去除病變的膽管和肝臟組織。膽管損傷繼發(fā)終末期膽病的患者，應(yīng)聯(lián)合膽道外科專家、肝移植專家等共同評估再次膽道重建手術(shù)的可能性。對于估計無法通過常規(guī)技術(shù)進行治療的膽管損傷患者應(yīng)考慮肝移植并盡早納入等候名單，以降低患者在等待肝移植期間病死率和肝移植手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險[4]。

三、CBDI的手術(shù)時機

1.術(shù)中修復(fù)：術(shù)中術(shù)野出現(xiàn)膽汁、膽道解剖異常以及術(shù)中膽道造影結(jié)果顯示造影劑外漏等均提示存在膽管損傷。Tornqvist等[5]基于人群的隊列研究表明，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù)膽管損傷，可以提高患者的預(yù)后，延長患者的生存時間。雖然術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷只有23.0%，但75.0%的嚴(yán)重膽管損傷是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的[5]。因此，術(shù)中及時對損傷膽管進行修補及重建，有重要意義。Tornqvist等[5-6]研究指出，膽道術(shù)中行膽道造影，對發(fā)現(xiàn)膽道損傷具有重要價值，可提高膽道損傷的發(fā)現(xiàn)率。如為腹腔鏡手術(shù)且損傷嚴(yán)重或難以界定損傷范圍，應(yīng)及時改開腹手術(shù)，探查損傷范圍及程度，及時修復(fù)膽管損傷或重建，放置引流，減少二次手術(shù)的發(fā)生率。本院資料顯示，及時修復(fù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，可收到良好的預(yù)后效果[7]。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組2013年發(fā)布的膽管損傷的診斷和治療指南中推薦術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷由有經(jīng)驗的膽道專科醫(yī)師實施一期修復(fù)，對于非專科醫(yī)師，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，單純放置引流并轉(zhuǎn)診是最佳的處理方式，然后再由?？漆t(yī)師實施膽管修復(fù)手術(shù)[4]。

2.術(shù)后修復(fù)：77.0%的膽道損傷是術(shù)后因患者出現(xiàn)腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱、腹腔引流管引流出膽汁以及身目黃染等癥狀才被發(fā)現(xiàn)[5]。對于術(shù)后膽管修復(fù)的時機，一直是學(xué)術(shù)界爭論的焦點。術(shù)后修復(fù)主要分為術(shù)后早期修復(fù)及晚期修復(fù)，國內(nèi)外專家的普遍意見是將術(shù)后4～6周作為早晚期的分界點，主要考慮到術(shù)后4～6周后，一期手術(shù)所造成的感染水腫已消退，避免感染水腫對二期手術(shù)效果的影響。對于早期修復(fù)，Stilling等[1]對139例膽管損傷患者分析后指出，膽管損傷的并發(fā)癥發(fā)生率、生存預(yù)后與術(shù)后修復(fù)時間并無明顯相關(guān)性，并認為膽管損傷的預(yù)后與二次手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)療水平關(guān)系更緊密，建議二次手術(shù)由?？漆t(yī)生進行。Stilling等[1]將術(shù)后2周作為劃分早期與晚期的分界點，存在爭議。Dageforde等[8]研究指出，膽管損傷6周后與6周前比較，臨床預(yù)后差異并不明顯，但對于患者的花費及生存質(zhì)量來說，晚期修復(fù)花費遠高于早期修復(fù)，且生活質(zhì)量較差。因此，Dageforde等[8]建議術(shù)后早期行膽管修復(fù)。然而，Iannelli等[9]的研究表明，術(shù)后45天后行二期膽管修補重建手術(shù)較45天內(nèi)有更少的并發(fā)癥發(fā)生率以及再次手術(shù)發(fā)生率。Kapoor[10]總結(jié)了多個研究結(jié)果后指出，膽道損傷早期患者往往合并膽瘺及敗血癥，并不適宜行膽管修復(fù)手術(shù)，建議采取經(jīng)皮穿刺引流及膽管支架引流，而4～6周后行膽管修復(fù)，感染已消退且膽瘺可閉合，預(yù)后效果好于術(shù)后早期修復(fù)。國內(nèi)專家認為，對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，只要患者一般情況良好，不存在不可控的全身感染征象，即可積極早期修復(fù)[11]。結(jié)合各中心研究結(jié)果及我院經(jīng)驗，對于術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷者，若在一次手術(shù)后48小時內(nèi)，患者無明顯膽道感染、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等嚴(yán)重威脅二次手術(shù)效果的情況，可立即開腹手術(shù)，全面探查膽管損傷范圍及程度，行膽道損傷修復(fù)手術(shù)，術(shù)后加強護理，定期復(fù)查膽管情況，防治膽管狹窄、膽瘺等情況。若患者一次手術(shù)后存在膽道感染等情況，膽道梗阻閉塞者建議先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流，解除梗阻，通暢引流，膽漏者建議腹腔穿刺引流，待6周后患者感染消退、一般情況良好，行膽道造影明確膽管損傷情況，再行膽管修復(fù)及重建術(shù)。一次手術(shù)后48小時發(fā)現(xiàn)膽道損傷者，同樣建議先放置膽道引流及腹腔引流，待術(shù)后6周感染消退后再行二次手術(shù)修補重建。

四、總結(jié)

膽管損傷多為IBDI，是膽道手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。因此，對于膽管損傷的預(yù)防、診斷及治療應(yīng)高度重視。

[1] Stilling NM，F(xiàn)ristrup C，Wettergren A，et al.Long-term outcome after early repair of iatrogenic bile duct injury.A national Danish multicentre study[J].HPB(Oxford)，2015，17(5)：394-400.

[2] Ejaz A，Spolverato G，Kim Y，et al.Long-term health-related quality of life after iatrogenic bile duct injury repair[J].J Am Coll Surg，2014，219(5)：923-932.

[3] Chun K.Recent classifications of the common bile duct injury[J].Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg，2014，18(3)：69.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.膽管損傷的診斷和治療指南(2013版)[J].中華消化外科雜志，2013，12(2)：81-95.

[5] Tornqvist B，Stromberg C，Persson G，et al.Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy：population based cohort study[J].BMJ，2012，345(11)：e6457.

[6] Tornqvist B，Waage A，Zheng Z，et al.Severity of Acute Cholecystitis and Risk of Iatrogenic Bile Duct Injury During Cholecystectomy，a Population-Based Case-Control Study[J].World J Surg，2016，40(5)：1060-1067.

[7] 華贅鵬，李紹強，賴佳明，等.腹腔鏡膽囊切除膽道損傷后再手術(shù)時機和選擇[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2008，8(5)：345-347.

[8] Dageforde LA，Landman MP，F(xiàn)eurer ID，et al.A cost-effectiveness analysis of early vs late reconstruction of iatrogenic bile duct injurie[J].J Am Coll Surg，2012，214(6)：919-927.

[9] Iannelli A，Paineau J，Hamy A，et al.Primary versus delayed repair for bile duct injuries sustained during cholecystectomy：results of a survey of the Association Francaise de Chirurgie[J].HPB(Oxford)，2013，15(8)：611-616.

[10]Kapoor VK.Bile duct injury repair-earlier is not better[J].Front Med，2015，9(4)：508-511.

[11]嚴(yán)佶祺，彭承宏.復(fù)雜高位膽管損傷外科處理[J].中國實用外科雜志，2011，31(7)：610-612.

(本文編輯：楊澤平)

Surgical timing for complex bile duct injury

CHENWei，LIANGLijian.

(DepartmentofHepaticSurgeryandPancreatobiliarySurgery，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity，Guangzhou510080，China)

Complicated bile duct injury greatly affects quality of patients＇ life and even threatens their life safety because it is difficult to be recognized and reconstructed，also with the poor surgical effect.Regarding to the surgical timing of complicated bile duct injury，it still have a big controversy.Here we would discuss the timing of surgeries for bile duct injury.We consider that it should be reconstructed when it is recognized during operation，even converted to laparotomy for laparoscopic surgeries.About postoperative cases，we think that it should be operated to explore damage range and reconstruct for those cases found within 48 hours and without obvious infection.However，reconstruction should be performed after 6 weeks for those found after 48 hours or with biliary duct infection.

bile duct injury； therapy； surgical timing

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.025

510080 廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝外科、膽胰外科

梁力建，Email：dr_lianglj@163.com

2017-05-20)