陳圣開(kāi) 黃書(shū)明 王淑玲

2014～2016年重慶地區(qū)社區(qū)獲得性急性膽囊炎與急性膽管炎患者膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)分析

陳圣開(kāi) 黃書(shū)明 王淑玲

目的 了解重慶地區(qū)社區(qū)獲得性急性膽囊炎和急性膽管炎患者膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果的差異。方法 社區(qū)獲得性急性膽囊炎患者169例，急性膽管炎97例，術(shù)中抽取膽汁并立即送需氧培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，膽囊膽汁為A組，膽管膽汁為B組。結(jié)果 A組和B組膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為24.9%和64.9%(P<0.05)。16例同時(shí)抽取膽囊膽汁和膽總管膽汁的患者中，4例(25.0%，4/16)結(jié)果不一致。A組主要細(xì)菌為大腸埃希菌(28.0%)、肺炎克雷伯菌(24.0%)和陰溝腸桿菌(16.0%)；B組主要細(xì)菌為大腸埃希菌(39.7%)、肺炎克雷伯菌(19.2%)和屎腸球菌(12.3%)。A、B兩組革蘭氏陰性菌耐藥率最低抗生素為阿米卡星(0%、0%)、厄他培南(0%、0%)、亞胺培南(0%、7.0%)、哌拉西林/他唑巴坦(0%、7.0%)。A、B兩組革蘭陽(yáng)性菌耐藥率最低抗生素為替加環(huán)素(0、0)、利柰唑胺(0、0)。兩組多重耐藥菌株比例分別為24.0%和35.6%(P>0.05)。結(jié)論 社區(qū)獲得性急性膽囊炎與社區(qū)獲得性急性膽管炎患者膽汁培養(yǎng)存在差異，但當(dāng)前主要細(xì)菌均為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。兩組細(xì)菌耐藥情況均較嚴(yán)重，革蘭氏陰性菌最敏感的抗生素為阿米卡星、厄他培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦，革蘭陽(yáng)性菌最敏感的抗生素為替加環(huán)素、利柰唑胺。

社區(qū)獲得性感染； 急性膽囊炎； 急性膽管炎； 膽汁培養(yǎng)； 藥敏試驗(yàn)

膽道感染可分為社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染，按感染部位可分為急性膽囊炎和急性膽管炎。為了解社區(qū)獲得性急性膽囊炎與社區(qū)獲得性急性膽管炎患者膽汁培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的差異，便于臨床指導(dǎo)用藥，我們收集重慶地區(qū)社區(qū)獲得性急性膽囊炎和社區(qū)獲得性急性膽管炎患者的膽囊膽汁標(biāo)本和膽管膽汁標(biāo)本，并進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2014年5月～2016年4月社區(qū)獲得性急性膽囊炎患者169例(A組)，男70例，女99例，年齡27～86歲，平均年齡55.5歲。膽囊基礎(chǔ)疾病為膽囊結(jié)石、膽囊癌。社區(qū)獲得性急性膽管炎患者97例(B組)，男43例，女54例，年齡27～94歲，平均年齡65.7歲，涉及膽管基礎(chǔ)疾病包括膽管結(jié)石、膽管癌。以上患者中有16例同時(shí)患急性膽囊炎和急性膽管炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011年版)所規(guī)定的膽道感染標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)來(lái)源于重慶地區(qū)；(3)社區(qū)獲得性感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未達(dá)到上述膽道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)非來(lái)源于重慶地區(qū)；(3)院內(nèi)感染。

二、方法

1.標(biāo)本采集和分組：在急診腹腔鏡膽囊切除或開(kāi)腹膽囊切除術(shù)術(shù)中用一次性無(wú)菌注射器穿刺膽囊，取膽囊膽汁1～2 ml，立即密閉送檢，設(shè)為急性膽囊炎組(A組)。在急診腹腔鏡膽道探查或開(kāi)腹膽道探查術(shù)或PTCD術(shù)中用一次性無(wú)菌注射器穿刺膽管，取膽管膽汁1～2 ml，立即密閉送檢，設(shè)為急性膽管炎組(B組)。16例同時(shí)患急性膽囊炎和急性膽管炎的患者，膽囊膽汁為A組，膽管膽汁為B組。

2.細(xì)菌需氧培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)：質(zhì)控菌株：ATCC 700324產(chǎn)酸克雷伯菌，ATCC 25922大腸埃希菌，ATCC 27853綠膿假單胞菌，ATCC29213糞腸球菌，ATCC14053白色念珠菌。培養(yǎng)基：血平板，巧克力平板，麥康凱平板，沙保弱培養(yǎng)基和增菌肉湯。鑒定卡：VITEK-Compact2型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀配套的GN陰性桿菌鑒定卡、GP陽(yáng)性球菌鑒定卡、YST酵母菌鑒定卡、AST藥敏卡。主要儀器設(shè)備：接種用具，比濁儀，BC-J160S二氧化碳培養(yǎng)箱，恒溫培養(yǎng)箱，生物安全柜，顯微鏡，VITEK-Compact2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀。細(xì)菌培養(yǎng)：根據(jù)《 全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行需氧菌培養(yǎng)。將送檢標(biāo)接種血平板、麥康凱平板、巧克力平板和沙保弱培養(yǎng)基，放于35℃二氧化碳培養(yǎng)箱進(jìn)行需氧培養(yǎng)。分離致病菌株，挑取純的單個(gè)菌落配制菌懸液上機(jī)鑒定和藥敏。菌株鑒定及藥敏：采用法國(guó)生物梅里埃VITEK-Compact2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀分析純的培養(yǎng)菌株，采用配套的鑒定卡進(jìn)行鑒定，AST藥敏卡進(jìn)行藥敏分析，全過(guò)程嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。藥敏結(jié)果按照CLSI2013年M100 S23規(guī)定的折點(diǎn)，判定耐藥(R)、中介(I)或敏感(S)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用WHONET 5.4和SPSS 22.0等軟件收集、錄入及分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．細(xì)菌培養(yǎng)情況：A組膽汁標(biāo)本169例，培養(yǎng)陽(yáng)性42例，陽(yáng)性率為24.9%，其中單一細(xì)菌生長(zhǎng)32例，陽(yáng)性率為18.9%；兩種細(xì)菌生長(zhǎng)10例，陽(yáng)性率為5.9%，無(wú)3種或3種以上細(xì)菌生長(zhǎng)標(biāo)本。B組膽汁標(biāo)本97例，培養(yǎng)陽(yáng)性63例，陽(yáng)性率為64.9%，其中單一細(xì)菌生長(zhǎng)43例，陽(yáng)性率為44.3%；兩種細(xì)菌生長(zhǎng)16例，陽(yáng)性率為16.5%；3種細(xì)菌生長(zhǎng)4例，陽(yáng)性率4.1%。兩組膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。在膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，A組與B組單一細(xì)菌生長(zhǎng)者構(gòu)成比分別為76.2%和68.3%(P>0.05)，兩種細(xì)菌以上混合菌生長(zhǎng)者構(gòu)成比分別為23.8%和31.7%(P>0.05)。16例同時(shí)患急性膽囊炎和急性膽管炎的患者中，4例(25.0%，4/16)膽囊膽汁培養(yǎng)結(jié)果和膽總管膽汁培養(yǎng)結(jié)果不一致。

2．細(xì)菌鑒定結(jié)果：標(biāo)本見(jiàn)2種或以下細(xì)菌生長(zhǎng)者，進(jìn)一步行細(xì)菌鑒定。標(biāo)本見(jiàn)3種或以上細(xì)菌生長(zhǎng)者，檢驗(yàn)科按標(biāo)本污染處理，未進(jìn)一步鑒定。兩組共鑒定細(xì)菌12種123株。A組細(xì)菌鑒定結(jié)果：大腸埃希菌28.0%、肺炎克雷伯菌24.0%、陰溝腸桿菌16.0%、其他32.0%。B組細(xì)菌鑒定結(jié)果：大腸埃希菌39.7%、肺炎克雷伯菌19.2%、屎腸球菌12.3%、其他28.8%。兩組標(biāo)本均未發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌，也未發(fā)現(xiàn)真菌。兩組標(biāo)本細(xì)菌鑒定詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

3．兩組膽汁細(xì)菌耐藥情況比較：兩組膽汁革蘭氏陰性菌對(duì)抗生素耐藥情況比較見(jiàn)表2。兩組膽汁革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗生素耐藥情況比較見(jiàn)表3，兩組膽汁主要細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥情況比較見(jiàn)表4。

4．兩組患者相關(guān)細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β -Lactamase，ESBLs)情況： A組產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌包括大腸埃希菌8株，未見(jiàn)產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌。B組產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌包括大腸埃希菌14株，肺炎克雷伯菌2株，未見(jiàn)產(chǎn)ESBLs的產(chǎn)酸克雷伯菌。兩組中大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株比例分別為57.1%、48.3%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株比例分別為0%、14.3%。兩組產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌共24株，占相關(guān)細(xì)菌總數(shù)的35.8%(24/67)。

表1 A組與B組膽汁細(xì)菌譜比較[株(%)]

表3 A組和B組革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況比較[株(%)]

表4 兩組膽汁主要細(xì)菌耐藥情況比較[株(%)]

5．兩組多重耐藥菌(multidrug resistant bacteria，MDR)、廣泛耐藥菌(extensively drug resistant bacteria，XDR)和泛耐藥菌( pandrug-resistant bacteria，PDR)比較：A組MDR共12株，占所獲菌株總數(shù)的24.0%(12/50)，其中大腸埃希菌MDR有10株，占所獲大腸埃希菌菌株總數(shù)的71.4.0%(10/14)；未發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌MDR；其他MDR有2株，占所獲相應(yīng)細(xì)菌菌株總數(shù)的8.3%(2/24)。B組MDR共26株，占所獲菌株總數(shù)的35.6%(26/73)，其中大腸埃希菌MDR共18株，占所獲大腸埃希菌菌株總數(shù)的64.3%(18/29)；肺炎克雷伯菌MDR有2株，占所獲肺炎克雷伯菌菌株總數(shù)的14.3%(2/14)；其他MDR有6株，占所獲相應(yīng)細(xì)菌菌株總數(shù)的21.4%(6/28)。各組均未發(fā)現(xiàn)XDR和PDR。

討 論

有研究顯示，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為22.6%～75.1%，差異較大[2-3]。本研究中，社區(qū)獲得性急性膽囊炎患者膽囊膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率和社區(qū)獲得性急性膽管炎患者膽管膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率差異較大，分別為24.9%、64.9%，提示膽道感染部位對(duì)膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率有影響。本研究中有16例患者同時(shí)患急性膽囊炎和急性膽管炎，其中4例膽囊膽汁和膽總管膽汁培養(yǎng)結(jié)果不一致，也提示膽道感染部位對(duì)膽汁培養(yǎng)結(jié)果存在影響。因此，臨床醫(yī)生在對(duì)急性膽囊炎合并急性膽管炎患者送膽汁培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)送膽囊膽汁標(biāo)本和膽總管膽汁標(biāo)本。本研究提示，社區(qū)獲得性急性膽囊炎和社區(qū)獲得性急性膽管炎均以單一細(xì)菌感染為主，混合菌感染只占少數(shù)。單一細(xì)菌感染所占比例或混合菌感染所占比例在兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，引起社區(qū)獲得性膽道感染的革蘭氏陰性菌明顯多于革蘭陽(yáng)性菌，其中急性膽囊炎組和急性膽管炎組革蘭氏陰性菌構(gòu)成比分別為76.0%、78.1%，革蘭陽(yáng)性菌構(gòu)成比分別為24.0%、21.9%，兩組間比較，無(wú)明顯差異。既往對(duì)膽道感染主要致病菌的研究結(jié)果不一致，有研究報(bào)告認(rèn)為膽道感染致病菌以大腸埃希菌最常見(jiàn)[3-5]，也有研究報(bào)告認(rèn)為以糞腸球菌等腸球菌為最常見(jiàn)[6-7]，還有研究報(bào)告認(rèn)為以肺炎克雷伯菌為最常見(jiàn)[8]，Rajan等[9]研究認(rèn)為，最常見(jiàn)的膽道感染致病菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。本研究提示社區(qū)獲得性急性膽囊炎與社區(qū)獲得性急性膽管炎細(xì)菌譜主要構(gòu)成無(wú)明顯差異，均以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見(jiàn)，其次為陰溝腸桿菌和屎腸球菌，未見(jiàn)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和真菌。

本研究發(fā)現(xiàn)，致社區(qū)獲得性急性膽囊炎的革蘭氏陰性菌耐藥率較低的抗生素為阿米卡星、亞胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉。致社區(qū)獲得性急性膽管炎的革蘭氏陰性菌耐藥性較低的抗生素為阿米卡星、厄他培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦和妥布霉素。兩組細(xì)菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、頭孢唑林、頭孢曲松和氨曲南等抗生素均呈高耐藥狀態(tài)。兩組患者革蘭氏陰性菌耐藥情況近似，差別在于急性膽囊炎組未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦耐藥菌株，在急性膽管炎組發(fā)現(xiàn)有對(duì)以上抗生素耐藥的少量菌株，提示引起急性膽囊炎的革蘭氏陰性菌耐藥情況稍好于引起急性膽管炎的革蘭氏陰性菌耐藥情況。兩組革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況相似，耐藥性較低的抗生素均為替加環(huán)素、利柰唑胺、萬(wàn)古霉素，對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、呋喃妥因等抗生素均呈高耐藥狀態(tài)。萬(wàn)古霉素是目前臨床常用的被認(rèn)為對(duì)革蘭陽(yáng)性菌最有效的抗生素之一，既往有研究提示其對(duì)膽道革蘭陽(yáng)性菌耐藥率低至0[7]，但本研究提示已有一定程度耐藥率，應(yīng)引起重視。

本研究中兩組患者最常見(jiàn)致病菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌對(duì)各種抗生素耐藥率差異較大，耐藥率較低的抗生素為阿米卡星厄他培南、亞胺培南、呋喃妥因、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素。大腸埃希菌對(duì)其他頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等抗生素耐藥情況嚴(yán)重。兩組患者中的大腸埃希菌對(duì)同一種抗生素耐藥率較為接近。差異在于在社區(qū)獲得性急性膽囊炎患者組未發(fā)現(xiàn)對(duì)頭孢替坦、亞胺培南、呋喃妥因和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥菌株，而在社區(qū)獲得性急性膽管炎患者組則有少量的以上抗生素耐藥菌株，提示引起急性膽囊炎的大腸埃希菌耐藥情況稍好于引起急性膽管炎的大腸埃希菌耐藥情況。本研究中肺炎克雷伯菌對(duì)各種抗生素耐藥情況明顯好于大腸埃希菌，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株的抗生素多，包括阿米卡星、妥布霉素、頭孢替坦、頭孢他啶、哌拉西林鈉/他唑巴坦、左氧氟沙星和厄他培南，其他耐藥率低于20%的抗生素有亞胺培南、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢曲松、環(huán)丙沙星，耐藥率高于20%的抗生素僅僅有氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦鈉、頭孢唑林鈉、呋喃妥因和復(fù)方新諾明。兩組患者中的肺炎克雷伯菌對(duì)同一種抗生素耐藥率也較為接近。差異在于在社區(qū)獲得性急性膽囊炎患者組未發(fā)現(xiàn)對(duì)氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、氨曲南、頭孢唑林鈉、頭孢吡肟、頭孢曲松和亞胺培南的耐藥菌株，而在社區(qū)獲得性急性膽管炎患者組有少量的以上抗生素的耐藥菌株，提示引起急性膽囊炎的肺炎克雷伯菌耐藥情況好于引起急性膽管炎的肺炎克雷伯菌耐藥情況。

ESBLs是細(xì)菌耐藥的重要原因之一。本研究中，產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌，其中大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs情況嚴(yán)重，在兩組患者中比例接近，均在一半左右。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的比例明顯低于大腸埃希菌，僅僅在急性膽管炎患者組有個(gè)別發(fā)現(xiàn)。本研究中兩組患者均未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs的產(chǎn)酸克雷伯菌菌株。當(dāng)前細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性還體現(xiàn)在MDR、XDR和PDR。MDR、XDR和PDR的出現(xiàn)是當(dāng)前抗生素治療的難點(diǎn)。在本研究中，社區(qū)獲得性急性膽囊炎組MDR比例24.0%，社區(qū)獲得性急性膽管炎組MDR比例35.6%，兩組患者M(jìn)DR比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均較嚴(yán)重。在兩組患者中，大腸埃希菌MDR比例均很高，其他細(xì)菌MDR比例均很低。兩組患者均尚無(wú)XDR和PDR。本研究提示臨床在治療大腸埃希菌其引起的膽道感染時(shí)，應(yīng)尤其重視MDR。

社區(qū)獲得性急性膽囊炎患者與社區(qū)獲得性急性膽管炎患者膽汁培養(yǎng)存在一定差異，但當(dāng)前主要細(xì)菌均為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。兩組患者耐藥情況均較嚴(yán)重，革蘭氏陰性菌最敏感的抗生素為阿米卡星、厄他培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦，革蘭陽(yáng)性菌最敏感的抗生素為替加環(huán)素、利柰唑胺。

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(本文編輯：楊澤平)

Comparative analysis of the bile culture and drug susceptibility test in the patients with community-acquired acute cholecystitis and the patients with community-acquired acute cholangitis in Chongqing during 2014 to 2016

CHENShengkai，HUANGShuming，WANGShuling.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,ChongqingGeneralHospital，Chongqing400014，China)

Objective To understand whether it had differences in bile culture and drug susceptibility test between patients with community-acquired acute cholecystitis and patients with community-acquired acute cholangitis at present.Methods 169 patients with community-acquired acute cholecystitis and the 97 patients with community-acquired acute cholangitis in our department were selected prospectively，in which 16 patients suffered from both community-acquired acute cholecystitis and community-acquired acute cholangitis.Bile sample was extracted in operations and delivered to perform aerobic culture and drug sensitivity test.The bile samples coming from cholecyst were divided into group A，while the bile samples coming from bile duct were divided into group B.Results The positive rates of bile culture in group A and group B were separately 24.9% and 64.9%(P<0.05).The result of the sample coming from cholecyst and the result of the sample coming from bile duct were not the same in 4 patients of the 16 patients who suffered from both community-acquired acute cholecystitis and community-acquired acute cholangitis simultaneously.The main bacteria of acute cholecystitis included Escherichia coli(28.0%)，Klebsiella pneumonia(24.0%)and Enterococcus faecium(16.0%).The main bacteria of acute cholangitis included Escherichia coli(39.7%)，Klebsiella pneumonia(19.2%)and Enterobacter cloacae(12.3%).The antibiotics which were lowly resistant to gram negative bacteria in the two groups(A and B) included amikacin(0%/0%)，ertapenem(0%/0%)，imipenem(0%/7.0%)and piperacillin/tazobactam(0%/7.0%).The antibiotics which had lower resistant rates to gram positive bacteria in the two groups included tigecycline(0%/0%)and linezolid(0%/0%).The proportions of the multidrug-resistant strains in the two groups were separately 24.0% and 35.6%(P>0.05).Conclusion Some difference exist in the results of bile culture between patients with community-acquired acute cholecystitis and patients with community-acquired acute cholangitis，but the main bacteria of the both two types of biliary tract infection are Escherichia coli and Klebsiella pneumonia.The drug resistance is serious in the both infections，and the most sensitive antibiotics to gram negative bacteria include amikacin，ertapenem，imipenem，piperacillin/tazobactam，and the most sensitive antibiotics to gram positive bacteria include tigecycline，linezolid in the both infections.

community acquired； acute cholecystitis； acute cholangitis； bile culture； rug sensitivity test

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.018

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研資助項(xiàng)目(20143018)

400014 重慶市人民醫(yī)院肝膽外科

黃書(shū)明，Email：hsm700811@163.com

2016-12-06)