王振全，焦喜林，陳 健

左甲狀腺素鈉致嚴(yán)重過敏反應(yīng)一例

王振全，焦喜林，陳 健

目的 分析術(shù)后口服左甲狀腺素鈉致嚴(yán)重過敏反應(yīng)的原因。方法 回顧性分析我院收治的術(shù)后口服左甲狀腺素鈉致嚴(yán)重過敏反應(yīng)1例的臨床資料。結(jié)果 本例因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺腫物2年入院。既往有過敏性鼻炎、過敏性哮喘。完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全身麻醉下行雙側(cè)甲狀腺葉次全切除術(shù)，術(shù)后痊愈出院。為預(yù)防甲狀腺功能低下、病情復(fù)發(fā)，后予左甲狀腺素鈉50 μg/d口服。服藥第2天，軀干、四肢出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)及紅色丘疹，伴瘙癢，第3天逐漸蔓延至全身，并誘發(fā)過敏性鼻炎、過敏性哮喘。治療期間未服用任何藥物，考慮為左甲狀腺素鈉引發(fā)的全身蕁麻疹并誘發(fā)過敏性鼻炎、過敏性哮喘，立即停用該藥，并予對(duì)癥治療，后癥狀好轉(zhuǎn)。之后再次予左甲狀腺素鈉口服，從小劑量開始逐漸增加用量，并以75 μg/d維持治療。隨訪半年，蕁麻疹未復(fù)發(fā)，過敏性鼻炎、過敏性哮喘得到有效控制，甲狀腺激素均在正常范圍內(nèi)。結(jié)論 提示臨床使用左甲狀腺素鈉時(shí)要密切觀察，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停藥，并采取相應(yīng)措施。

甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性；甲狀腺素；過敏反應(yīng)

1 病例資料

男，61歲。因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺腫物2年入院。既往有過敏性鼻炎、過敏性哮喘。查體：體溫36.5℃，脈搏78/min，呼吸18/min，血壓126/82 mmHg。無突眼癥，雙側(cè)甲狀腺腫大，左甲狀腺葉可觸及2.5 cm×1.5 cm大小的腫物，右甲狀腺葉可觸及2.0 cm×1.5 cm大小的腫物，質(zhì)地中等，邊界清楚，無壓痛，腫物隨吞咽上下移動(dòng)，心肺未見異常。超聲檢查示：雙側(cè)甲狀腺可見多個(gè)大小不等的囊實(shí)性腫物，左葉最大腫物有2.0 cm×1.5 cm大小，右葉可觸及1.5 cm×1.5 cm的腫物。查血游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)6.0 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)18.62 pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)3.612 mU/L，并經(jīng)針吸活組織病理檢查診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全身麻醉下行雙側(cè)甲狀腺葉次全切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告示：(左、右)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，痊愈出院。

為預(yù)防甲狀腺功能低下、病情復(fù)發(fā)，出院后口服左甲狀腺素鈉50 μg/d。服藥第2天，軀干、四肢出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)及紅色丘疹，伴瘙癢，第3天逐漸蔓延至全身，并誘發(fā)過敏性鼻炎、過敏性哮喘。查體：體溫36.8℃，脈搏96/min，呼吸22/min，血壓124/78 mmHg。全身布滿大小不等的風(fēng)團(tuán)、皮疹，噴嚏不止，流清鼻涕；呼吸急促，雙肺布滿哮鳴音；心率96/min，律齊，未聞及病理性雜音；腹軟，無明顯壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。期間未服用任何藥物，考慮為左甲狀腺素鈉引發(fā)的全身蕁麻疹，并誘發(fā)過敏性鼻炎、過敏性哮喘，立即停用該藥，肌內(nèi)注射地塞米松10 mg、葡萄糖酸鈣注射液1 g，3 h后上述癥狀緩解，同時(shí)口服氯雷他定10 mg/d，3 d后皮疹完全消退，過敏性鼻炎、過敏性哮喘明顯好轉(zhuǎn)。為控制病情，在口服氯雷他定的基礎(chǔ)上再次予左甲狀腺素鈉口服，從小劑量開始(12.5 μg/d)，很快出現(xiàn)輕微散在蕁麻疹，后自行消退，第2周將左甲狀腺素鈉增至25 μg/d，第3周增至37.5 μg/d，余治療不變，蕁麻疹未復(fù)發(fā)，此時(shí)將氯雷他定減至5 mg/d，第4周將左甲狀腺素鈉增至50 μg/d。復(fù)查血FT34.83 pmol/L，F(xiàn)T410.59 pmol/L，TSH 5.257 mU/L。第5周將左甲狀腺素鈉增至75 μg/d，并長(zhǎng)期維持治療。服藥2個(gè)月后自行停用氯雷他定，第3天雙側(cè)上肢前臂內(nèi)側(cè)皮膚出現(xiàn)散在蕁麻疹，癥狀輕微，繼續(xù)口服氯雷他定后癥狀緩解。服藥3個(gè)月復(fù)查血FT35.56 pmol/L，F(xiàn)T415.29 pmol/L，TSH 4.479 mU/L。隨訪半年，蕁麻疹未復(fù)發(fā)，過敏性鼻炎、過敏性哮喘得到有效控制，甲狀腺激素均在正常范圍內(nèi)。

2 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床常見的甲狀腺疾病，是由于甲狀腺激素合成不足，導(dǎo)致體內(nèi)三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)分泌減少，TSH分泌增多，使甲狀腺代償性增生、腫大，部分甲狀腺組織退行性病變，形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。臨床多以手術(shù)治療為主[1-2]，且術(shù)后需終身服用甲狀腺激素替代藥物。左甲狀腺素鈉為臨床應(yīng)用最廣泛的甲狀腺激素替代藥物，是一種人工合成的四碘甲狀腺原氨鈉酸鹽，其T4純度高，濃度較穩(wěn)定，能有效改善機(jī)體的水鹽代謝，易被人體吸收，可快速補(bǔ)充T4，同時(shí)T4可在外環(huán)5’-脫氫酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)門3，且T4與TSH之間存在負(fù)反饋調(diào)節(jié)，服用左甲狀腺素鈉后體內(nèi)TSH水平逐漸降低[3]，從而抑制甲狀腺代償性增生，使甲狀腺結(jié)節(jié)縮小，達(dá)到臨床治療效果[4]。

左甲狀腺素鈉是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的首選藥物[5]，其適應(yīng)證如下：①用于各種原因?qū)е碌募谞钕俟δ艿拖碌奶娲委?；②預(yù)防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)；③與抗甲狀腺藥物合用可治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥；④可用于治療良性甲狀腺腫；⑤預(yù)防甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)；⑥可用于甲狀腺功能抑制試驗(yàn)。該藥的不良反應(yīng)主要有發(fā)熱、多汗、頭痛、功能亢進(jìn)、失眠、心悸、心動(dòng)過速、呼吸困難等，部分患者可對(duì)甲狀腺激素制劑輔料發(fā)生過敏反應(yīng)，出現(xiàn)蕁麻疹、瘙癢癥、皮疹、潮紅。有文獻(xiàn)報(bào)道使用左甲狀腺素鈉可出現(xiàn)皮疹[6]，未見對(duì)左甲狀腺素鈉本身發(fā)生過敏反應(yīng)的報(bào)道。本例為預(yù)防術(shù)后甲狀腺功能低下、病情復(fù)發(fā)，遂在出院后口服左甲狀腺素鈉。

蕁麻疹是臨床常見疾病，發(fā)病時(shí)皮膚表層出現(xiàn)大量大小不等的風(fēng)團(tuán)狀皮損及丘疹，瘙癢難忍，嚴(yán)重影響患者的正常生活和健康[7-8]。目前國(guó)內(nèi)外將非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥作為治療本病的一線用藥。氯雷他定是一種三環(huán)類抗組胺藥物，對(duì)H1受體具有高選擇性，能有效抑制炎性遞質(zhì)釋放[9]，對(duì)過敏性風(fēng)團(tuán)、蕁麻疹有很好的治療效果，同時(shí)對(duì)過敏性鼻炎[10-11]、過敏性哮喘[12]亦有較好的效果。目前，口服抗過敏藥物已成為治療輕中度過敏性哮喘的有效方法之一[13]。本例口服左甲狀腺素鈉第2天，軀干、四肢皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)及紅色丘疹，伴瘙癢，第3天逐漸蔓延至全身，并誘發(fā)過敏性鼻炎、過敏性哮喘，經(jīng)抗過敏治療后癥狀緩解，期間并未使用其他藥物，考慮為左甲狀腺素鈉所致。分析其引發(fā)過敏的原因可能與該藥成分較復(fù)雜、制劑輔料與已致敏的個(gè)體接觸有關(guān)。提示臨床使用該藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，詳細(xì)詢問藥物過敏史，注意個(gè)體差異，嚴(yán)格遵守藥品說明書，用藥初期密切觀察，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停藥，并采取相應(yīng)措施。若用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)而又無其他藥物替代時(shí)，可從小劑量開始，緩慢增加藥量，同時(shí)應(yīng)用抗過敏藥物，根據(jù)患者的臨床反應(yīng)再逐漸減少抗過敏藥物的劑量。

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050082 石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院普外二科

焦喜林，E-mail:jiaoxlin@sina.com

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1002-3429(2017)06-0079-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.029

2017-03-24 修回時(shí)間：2017-04-26)