繆曉娟，鄧 銳，范方毅，何光翠，蘇 毅

·誤診研究：血液系疾病·

非典型急性白血病九例誤漏診臨床分析

繆曉娟，鄧 銳，范方毅，何光翠，蘇 毅

目的 探討非典型急性白血病(AL)的誤漏診原因，提高診治水平。方法 對(duì)我院2008年1月—2016年5月收治的9例以非典型臨床癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的AL的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組誤漏診時(shí)間為(12.20±8.36)d，誤診為粒細(xì)胞缺乏癥2例，敗血癥、血小板減少性紫癜、風(fēng)濕熱伴風(fēng)濕性節(jié)炎各1例；漏診4例，其中診斷為消化性潰瘍伴蕁麻疹2例，慢性胃炎伴蕁麻疹、鉤蟲(chóng)病伴繼發(fā)性貧血各1例。所有患者均行骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，確診為急性淋巴細(xì)胞白血病4例，急性嗜堿粒細(xì)胞白血病3例，急性粒細(xì)胞白血病2例。2例行骨髓移植治療，7例行化療及對(duì)癥治療，均病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪3年，病情平穩(wěn)，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 遇及以不典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的血液系統(tǒng)異常的患者時(shí)，要考慮到AL可能，及時(shí)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，爭(zhēng)取早診斷、早治療，改善預(yù)后，降低誤漏診率。

白血病，髓樣，急性；誤診；敗血癥；紫癜，血小板減少性

急性白血病(AL)是由于白細(xì)胞在骨髓和其他造血組織中惡性增生所致的一種血液系統(tǒng)疾病，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣[1-3]，貧血、出血、感染、器官浸潤(rùn)和肝脾淋巴增大及在骨髓中發(fā)現(xiàn)大量原、幼淋巴細(xì)胞或非淋巴細(xì)胞等為其典型特征[4]。典型AL易診斷，出現(xiàn)不以血液系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的非典型臨床癥狀，尤其是血白細(xì)胞正常者，常誤診誤治[5-11]。我院2008年1月—2016年5月收治72例AL，其中9例以非典型臨床癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，病初均誤漏診，誤漏診率為12.5%?，F(xiàn)回顧性分析9例非典型AL的臨床資料，探討誤漏診原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男6例，女3例；年齡20～65(38.62±8.26)歲；病程3～40(20.36±3.58)d；合并慢性膽囊炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病各1例。所有患者均符合2007年世界衛(wèi)生組織制定的AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.2 臨床表現(xiàn) ①癥狀及體征:表現(xiàn)為腹痛伴皮膚瘙癢3例，反復(fù)發(fā)熱2例，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部圓形腫塊、反復(fù)出現(xiàn)鼻及齒齦出血伴皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)游走性疼痛伴反復(fù)發(fā)熱及反復(fù)頭暈伴乏力各1例；②實(shí)驗(yàn)室檢查：均行血常規(guī)檢查，血白細(xì)胞(1.25～14.6)×109/L，紅細(xì)胞(1.8～5.6)×1012/L，血小板(10.6～62)×109/L，血紅蛋白80～98 g/L，中性粒細(xì)胞0.10～0.58，淋巴細(xì)胞0.40～0.88；1例行血培養(yǎng)示陰性；1例行便常規(guī)檢查示鉤蟲(chóng)卵陽(yáng)性；③影像學(xué)檢查：1例行腹部B超檢查示：肝臟未見(jiàn)明顯異常，脾臟輕度增大；3例行胃鏡檢查，其中2例診斷為十二指腸球部潰瘍，1例診斷為慢性胃炎。

1.3 誤診情況 本組誤漏診時(shí)間(12.20±8.36)d，誤診5例,其中誤診為粒細(xì)胞缺乏癥2例，敗血癥、血小板減少性紫癜、風(fēng)濕熱伴風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎各1例；漏診4例，診斷為消化性潰瘍伴蕁麻疹2例，慢性胃炎伴蕁麻疹、鉤蟲(chóng)病伴繼發(fā)性貧血各1例。

1.4 診斷及治療 本組均行骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果顯示：骨髓核細(xì)胞增生極度活躍，原始細(xì)胞0.048～0.080，早幼粒細(xì)胞0.16～0.42，見(jiàn)全片組織粒細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞明顯增生；1例見(jiàn)紅系及巨核細(xì)胞明顯減少。2例行外周血細(xì)胞檢查均見(jiàn)幼稚淋巴細(xì)胞。4例確診為急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)，予阿克拉霉素、阿糖胞苷等化療和腎上腺皮質(zhì)激素及對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院；3例確診為急性嗜堿粒細(xì)胞白血病，其中1例擇期行骨髓移植治療，2例予阿克拉霉素聯(lián)合阿糖胞苷化療及對(duì)癥治療，病情均好轉(zhuǎn)；2例確診為急性粒細(xì)胞白血病，其中1例行骨髓移植治療，1例行長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺化療及對(duì)癥治療，均病情好轉(zhuǎn)出院。

1.5 隨訪 所有患者均隨訪3年，病情平穩(wěn)，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 白血病根據(jù)疾病進(jìn)展情況可分為AL和慢性白血病，其中AL較多見(jiàn)[13]。AL以兒童及青少年高發(fā)，起病急驟，若不及時(shí)治療，病程一般不超過(guò)6～8個(gè)月[14]，以ALL最為常見(jiàn)，其中急性粒細(xì)胞白血病為ALL最常見(jiàn)的類型[15-16]。AL常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)如下：①貧血：可能與骨髓造血障礙有關(guān)；②發(fā)熱：主要由感染所致；③皮膚瘀斑、鼻及齒齦出血：較常見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)可遍布全身；④肝脾增大，胸骨下端可有按壓、叩擊樣疼痛，眼眶周圍可出現(xiàn)綠色瘤，淋巴結(jié)增大[17]。此外，ALL患者還可出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐及視力模糊等癥狀[18-19]。

2.2 診斷 AL確診主要依賴于血和骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，且不同類型的AL其原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞均>30%，可見(jiàn)白血病裂孔現(xiàn)象，而巨核細(xì)胞明顯減少或消失[20]。本組發(fā)熱、頭暈及乏力較多見(jiàn)，少數(shù)患者出現(xiàn)皮膚瘀斑，實(shí)驗(yàn)室檢查大多可見(jiàn)白細(xì)胞增多，血紅蛋白及血小板減少。ALL確診主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，且后者是診斷ALL的重要方法[21-22]：①可見(jiàn)正細(xì)胞、正色素性貧血，血涂片中易見(jiàn)紅細(xì)胞，且網(wǎng)織紅細(xì)胞比例降低，少數(shù)正?；蜉p度增加；白細(xì)胞可明顯升高、正常或減少，可見(jiàn)原始及幼稚細(xì)胞；早期血小板可表現(xiàn)為正?；蜉p度減少，晚期則明顯減少，且其功能亦發(fā)生改變；②骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查為診斷ALL的重要依據(jù)[23]，多數(shù)骨髓增生活躍或極度活躍，少數(shù)抑制或減低。

2.3 誤漏診原因分析 ①臨床對(duì)AL非典型臨床表現(xiàn)及各分型細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)缺乏了解，加之患者多以血液系統(tǒng)外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，掩蓋了AL的臨床特點(diǎn)，致誤漏診；②不重視血常規(guī)檢查結(jié)果，且部分患者血常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常，造成誤漏診；③首診醫(yī)生接診時(shí)未對(duì)患者進(jìn)行全面仔細(xì)的體格檢查，未及時(shí)完善相關(guān)醫(yī)技檢查，遺漏重要信息，加上醫(yī)師思維局限，欠缺對(duì)AL的警惕性致誤漏診。

2.4 防范措施 提示臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)AL不典型癥狀的認(rèn)識(shí)和了解，進(jìn)行全面仔細(xì)的體格檢查，詳細(xì)詢問(wèn)病史，及時(shí)完善相關(guān)檢查，綜合分析結(jié)果，避免誤診誤治。若遇及以不典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的血液系統(tǒng)異常的患者時(shí)，要考慮到AL的可能，及時(shí)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，爭(zhēng)取早診斷、早治療，改善預(yù)后，降低誤漏診率。

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Clinical Analysis of 9 Misdiagnosed or Missed Diagnosis Patients with Atypical Acute Leukemia

MIU Xiao-juan, DENG Rui, FAN Fang-yi, HE Guang-cui, SU Yi
(Department of Hematology, General Hospital of Chengdu Military Area Command, Chengdu 610038, China)

Objective To investigate causes of atypical acute leukemia (AL) in order to improve levels of diagnosis and treatment. Methods Clinical data of 9 AL patients having atypical symptoms as primary manifestation admitted during January 2008 and May 2016 was retrospectively analyzed. Results The misdiagnosed and missed diagnosis time of the 9 patients was (12.20±8.36)d. Among the 9 patients, 2 patients were misdiagnosed as having agranulocytosis; 1 patient was misdiagnosed as having sepsis; 1 patient was misdiagnosed as having thrombocytopenic purpura; 1 patient was misdiagnosed as having rheumatic fever associated by rheumatic arthritis; among 4 missed diagnosis patients, 2 patients were diagnosed as having peptic ulcer associated by urticaria; 1 patient was diagnosed as having chronic gastritis associated by urticaria; 1 patient was diagnosed as having hookworm disease associated by secondary anemia. All patients

bone marrow aspiration cytological examination, acute lymphoblastic leukemia was confirmed in 4 patients, acute basophilic leukemia was confirmed in 3 patients, and acute myeloblastic leukemia was confirmed in 2 patients. After diagnosis, 2 patients were treated with bone marrow transplantation, and 7 patients were treated with chemotherapy and symptomatic treatment, and then all patients were discharged after improving conditions. All patients had stable conditions without recrudescence during 3 years of follow-up. Conclusion Clinicians should consider the possible of Al for patients with atypical symptoms and abnormal hematological system as primary manifestation, and give related examinations early in order to decrease misdiagnosed and missed diagnosed rates by diagnosis and treatment early and prognosis improvement.

Leukemia, myeloid, acute; Misdiagnosis; Septicemia; Purpura, thrombocytopenic

四川省衛(wèi)生廳課題(120565)

610038 成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院血液科

范方毅，E-mail：294528684@qq.com

R733.7

A

1002-3429(2017)06-0012-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.005

2017-03-17 修回時(shí)間：2017-04-20)