王洪彬，劉長安，康強(qiáng)軍，王凌云，王宇清，姚黎明

克氏針張力帶鋼絲在撕脫性骨折型錘狀指中的應(yīng)用

王洪彬，劉長安，康強(qiáng)軍，王凌云，王宇清，姚黎明

目的 探討克氏針張力帶鋼絲治療撕脫性骨折型錘狀指的臨床效果。方法 回顧性分析我院2010年7月—2015年7月收治的撕脫性骨折型錘狀指32例的臨床資料，均予克氏針張力帶鋼絲治療，觀察手術(shù)效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 本組傷口均一期愈合。隨訪3～12個(gè)月，平均7.5個(gè)月，末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折均對位良好，達(dá)骨性愈合，無手指畸形、術(shù)后感染等并發(fā)癥。手部功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)91%。結(jié)論 克氏針張力帶鋼絲治療撕脫性骨折型錘狀指效果良好，可有效恢復(fù)患指肌肉-肌腱-骨骼系統(tǒng)的完整性及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的屈伸功能，且手術(shù)簡單、費(fèi)用低，臨床可大力推廣應(yīng)用。

撕脫性骨折；錘狀指；外科手術(shù)；內(nèi)固定器

手指Ⅰ區(qū)伸指肌腱損傷引起遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的屈曲畸形稱為錘狀指。臨床將錘狀指分為四種類型[1]，Ⅰ區(qū)的末節(jié)指骨基底背側(cè)伸肌腱附著處撕脫或撕脫性骨折型最常見。保守治療多采用鋁板、小夾板或手指支具外固定，手術(shù)治療主要通過抽出鋼絲法重建伸指肌腱止點(diǎn)等，上述方法各有優(yōu)點(diǎn)和不足，有時(shí)很難達(dá)到滿意效果[2]。近年來張力帶技術(shù)應(yīng)用于尺骨鷹嘴、髕骨、鎖骨、脛骨髁間棘、內(nèi)外踝、肱骨大結(jié)及股骨大轉(zhuǎn)子等部位的骨折治療，取得了良好效果[3-5]。我科2010年7月—2015年7月采用克氏針張力帶鋼絲治療撕脫性骨折型錘狀指32例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男29例，女3例；年齡11～61歲，平均25.5歲；新鮮骨折(骨折時(shí)間≤3周)10例，陳舊骨折22例(骨折時(shí)間>3周)。損傷左側(cè)手指11例，其中食指、中指各1例，環(huán)指3例，小指6例；右側(cè)21例，其中中指、環(huán)指各2例，食指5例，小指12例。骨折原因主要為戳傷、局部暴力碰撞傷。

1.2 手術(shù)方法 局部麻醉后，予上臂氣囊止血帶止血，手術(shù)時(shí)在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(DIP)背側(cè)行縱形“Z”字切口，適當(dāng)向遠(yuǎn)端延伸，充分顯露末節(jié)指骨基底部及撕脫骨折部，如為新鮮骨折要徹底清除血腫，陳舊骨折徹底清理局部肉芽組織及瘢痕，搔刮骨折硬化面使其暴露正常骨性組織。在末節(jié)指骨基底部(距骨折邊緣約5 mm處)用直徑1 mm的克氏針橫向鉆一骨性通道，并穿入細(xì)鋼絲備用，在略將DIP過伸10～15度克氏針固定的基礎(chǔ)上，將骨折塊復(fù)位，同時(shí)將直徑1 mm的克氏針穿過對側(cè)皮質(zhì)固定，C型臂透視固定滿意后，用備用鋼絲按“8”字纏繞克氏針跟部，并旋緊加壓固定，針尾折彎剪斷置于一側(cè)，埋于皮下。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使DIP過伸、近節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲30度，其中鋁板固定27例，石膏固定5例。術(shù)后均予抗感染、換藥等對癥處理，手術(shù)切口均一期愈合拆線。術(shù)后4～6周拔除克氏針、拆除外固定25例；術(shù)后6～8周拔除克氏針、拆除外固定7例。術(shù)后6～8周均逐漸加強(qiáng)被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)予理療、熱敷等改善局部微循環(huán)，軟化瘢痕，預(yù)防粘連，輔以健身球、捏橡皮泥、握力器等練習(xí)。

2 結(jié)果

本組術(shù)后傷口均一期愈合。隨訪3～12個(gè)月，平均7.5個(gè)月，末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折均對位良好，達(dá)骨性愈合，無手指畸形、術(shù)后感染等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月在局部麻醉下均取出內(nèi)固定物，根據(jù)TMP系統(tǒng)評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)手部功能恢復(fù)情況[6]，其中優(yōu)24例(75%)，良5例(16%)，可3例(9%)，優(yōu)良率為91%。

3 討論

錘狀指是指伸肌腱在末節(jié)指骨止點(diǎn)處斷裂導(dǎo)致手指末節(jié)主動(dòng)伸直功能障礙，呈錘狀屈曲畸形，是手指伸肌腱收縮試圖伸直手指時(shí)，撞擊手指末端導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)急劇屈曲，為日常生活及運(yùn)動(dòng)常見的損傷之一。臨床Ⅰ區(qū)末節(jié)指骨基底背側(cè)伸肌腱附著處撕脫性骨折較為多見，如得不到妥善治療常導(dǎo)致以下后果：①呈現(xiàn)錘狀畸形，影響外觀；②遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，伸直失能；③遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)半脫位，粘連、僵硬、扭痛，關(guān)節(jié)面不平整，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；④若中央腱松弛，外側(cè)束張力相對增強(qiáng)，可致紐扣指畸形；⑤患指的肌肉-肌腱-骨骼系統(tǒng)完整性遭到破壞，肌力失衡，不能很好地完成捏、握、抓、夾、提、擰等動(dòng)作，嚴(yán)重影響日常生活與勞作；⑥患指活動(dòng)不靈活，易再次損傷。

錘狀指的治療原則為恢復(fù)患指肌肉-肌腱-骨骼系統(tǒng)的完整性及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈伸力的平衡。治療方法主要為保守及手術(shù)治療。傳統(tǒng)的保守療法為石膏、夾板、支具固定于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，使其處于過伸位，但失敗率較高；手術(shù)療法如Ishiguro法克氏針固定或采用可抽出的切開復(fù)位Bunnell鋼絲固定，將鋼絲穿出皮外并用紐扣固定于末節(jié)指腹，但局部組織長期受壓，極易發(fā)生壞死，病灶經(jīng)久不愈，加上張力的衰減使骨折塊移位、遷延不愈，關(guān)節(jié)面不光滑并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響功能恢復(fù)，若應(yīng)用微型骨錨常因骨折斷端存有異物，影響骨折愈合，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，且價(jià)格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，易出現(xiàn)并發(fā)癥，臨床應(yīng)用較少。

克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定為臨床治療干骺端粉碎及撕脫性骨折的常用方法。上世紀(jì)60年代Berger率先應(yīng)用鋼絲環(huán)形固定手部骨折；Payr使用鋼絲與克氏針環(huán)形固定干骺端撕脫性骨折；Anderson等采用鋼絲與螺釘環(huán)形固定髕骨骨折，并提出應(yīng)力在骨傳導(dǎo)中的基本概念，此后張力帶固定理論不斷完善。張力帶在材料彎曲時(shí)可使內(nèi)應(yīng)力減少，若將其應(yīng)用于骨折內(nèi)固定則稱為張力帶固定[7]。張力帶固定的技術(shù)核心是在骨折張力側(cè)使用內(nèi)固定材料對抗生物張力，從而穩(wěn)定骨折，能通過預(yù)牽張力對抗可能產(chǎn)生的分離應(yīng)力，產(chǎn)生壓應(yīng)力，且只允許加壓張力的彈性變化，不允許骨塊移位，為一種靜態(tài)接骨術(shù)[8]。張力帶鋼絲固定后由于鋼絲或環(huán)扎帶固定物有一定的彈性，骨折端存在一定的“微動(dòng)”，從而對骨折端進(jìn)行縱向擠壓，刺激新骨形成，加快骨折愈合，為一種動(dòng)力加壓固定[9]，是骨折治療的AO分型理論向BO分型理論的逐漸演變[10-11]。

張力帶固定是一種既古老又嶄新的技術(shù)，在多種骨折固定中具有不可替代的優(yōu)勢，近年在錘狀指治療方面亦有顯著改進(jìn)與進(jìn)展[12-13]，但將克氏針張力帶鋼絲固定技術(shù)應(yīng)用于撕脫性骨折型錘狀指的研究較少。筆者以錘狀指和克氏針張力帶為檢索詞，檢索中國醫(yī)院知識(shí)總庫1979—2017年的文獻(xiàn)，未見相關(guān)報(bào)道。本組應(yīng)用克氏針張力帶鋼絲治療撕脫性骨折型錘狀指，其手部功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)91%，表明應(yīng)用克氏針張力帶鋼絲治療能達(dá)到滿意效果，其優(yōu)勢在于：①可在直視下將骨折塊準(zhǔn)確復(fù)位；②使骨折塊穩(wěn)定，不易錯(cuò)位；③將克氏針、鋼絲尾部剪斷、折彎并置于皮下，外觀優(yōu)美，且不易感染；④術(shù)后對骨折部位進(jìn)行持續(xù)加壓，使骨折端緊密接觸，縮短骨折愈合時(shí)間[14-15]。與傳統(tǒng)治療方法相比，其優(yōu)勢在于：①手術(shù)操作較簡單，對位準(zhǔn)確，骨折固定穩(wěn)固；②固定物留于皮內(nèi)可避免針眼感染、指腹壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；③張力帶技術(shù)利用了生理和生物力學(xué)優(yōu)勢,避免了多數(shù)內(nèi)固定的缺陷[16],且依靠張力帶的加壓穩(wěn)定作用，減少骨折端壓應(yīng)力的丟失，促進(jìn)骨折愈合，有效恢復(fù)患指肌肉-肌腱-骨骼系統(tǒng)的完整性及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈伸力的平衡；④可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉，避免了關(guān)節(jié)粘連、僵硬，且術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想；⑤費(fèi)用低，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)二次內(nèi)固定取出術(shù)操作簡單。

綜上，克氏針張力帶鋼絲治療撕脫性骨折型錘狀指效果良好，可有效恢復(fù)患指肌肉-肌腱-骨骼系統(tǒng)的完整性及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的屈伸功能，且手術(shù)簡單、費(fèi)用低，臨床可大力推廣應(yīng)用。

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Kirschner Wire Fixation with Tension Band Wiring in Application of Mallet Finger with Avulsion Fracture

WANG Hong-bin, LIU Chang-an, KANG Qiang-jun, WANG Ling-yun, WANG Yu-qing, YAO Li-ming
(Department of Osteology， Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China)

Objective To investigate clinical effect of Kirschner wire fixation with tension band wiring in treatment of mallet finger with avulsion fracture. Methods Clinical data of 32 patients with mallet finger of avulsion fracture during underwent modified Kirschner wire fixation with tension band wiring July 2010 and July 2015 was retrospectively analyzed. Surgical effects and postoperative complications were observed. Results All wounds were primary healing. With follow-up for 3-12 months, (7.5 months of average time), avulsion fractures of distal phalanx base were good contraposition and synostosis. No finger deformity or postoperative infection was found. The fineness rate of hand function reached to 91%. Conclusion Kirschner wire fixation with tension band wiring in treatment of mallet finger with avulsion fracture can achieve satisfactory effect, effectively recover the integrity of muscle-tendon-bone system and extension and inflexion function of distal interphalangeal joint with simple operation and less spending.

Avulsion fracture; Mallet finger; Surgical procedures; Internal fixators

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院骨科

R683

A

1002-3429(2017)06-0061-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.022

2017-03-22 修回時(shí)間：2017-04-25)