龐 馳，于利利，蔡望偉

青年腦梗死14例臨床特點及誤診探討

龐 馳，于利利，蔡望偉

目的 分析青年腦梗死的臨床特點，提高診斷水平。方法 對青年腦梗死14例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本組男12例，女2例；年齡21～35歲；均無類似疾病家族史。表現(xiàn)為肢體乏力7例，頭痛、頭暈、記憶力下降各3例，肢體麻木、言語不利各2例，肢體不自主抖動、意識不清、突發(fā)性視物成雙各1例。1例因服用布洛芬出現(xiàn)頭暈誤診為藥物過敏。入院后經(jīng)CT、MRI、血脂、血糖、凝血功能等檢查確診為腦梗死，予對癥支持治療后均好轉(zhuǎn)出院，7例遺留肢體功能障礙，其中6例好轉(zhuǎn)，1例加重。結(jié)論 青年腦梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，收治此類患者要高度警惕，及時行相關(guān)檢查，避免或減少誤診誤治。

腦梗死；青年人；誤診；藥物過敏

青年腦梗死是指15～34歲發(fā)生的腦梗死。近年該病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1-2]，因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診誤治。我院2015年10月—2016年10月收治青年腦梗死14例，病初1例誤診，現(xiàn)對14例臨床資料進行回顧性分析，探討青年腦梗死的臨床特點及危險因素，提高臨床對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男12例，女2例；年齡21～35歲。既往有脂肪肝4例，高血壓病、高脂血癥各3例，糖尿病、乙型病毒性肝炎各2例，酒精肝病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及短暫性腦缺血發(fā)作各1例；1例10年前曾患感染性心內(nèi)膜炎；7例男性有長達10余年的吸煙史；5例有飲酒史，其中飲酒10余年3例，少于10年2例；均無類似疾病家族史。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組表現(xiàn)為肢體乏力7例，頭痛、記憶力下降、頭暈各3例，肢體麻木、言語不利各2例，肢體不自主抖動、意識不清、突發(fā)性視物成雙各1例。查體可見嗜睡1例；肢體肌力2級1例，4級2例，5級11例；鼻唇溝變淺3例，伸舌偏斜2例，言語不清、口角歪斜各1例；深淺感覺減弱1例；腱反射減弱3例，增強2例；共濟失調(diào)2例；病理征陽性3例，其中巴氏征陽性2例，夏多克征陽性1例；眼球震顫、肺部可聞及濕性啰音各1例。

1.3 醫(yī)技檢查

1.3.1 影像學(xué)檢查：10例行頭顱CT檢查，其中4例提示腦梗死，6例未見異常。10例行頭顱MRI檢查，其中8例提示腦梗死，2例未見異常。9例行頭顱磁血管成像檢查，示大腦中動脈狹窄4例，腦動脈硬化2例，大腦中動脈閉塞、頸動脈狹窄各1例，未見異常1例。2例行頭顱螺旋CT動脈造影，示右側(cè)大腦動脈M1段閉塞，周圍可見側(cè)支循環(huán)形成1例；頸內(nèi)動脈中度狹窄，大腦中動脈中重度狹窄1例。12例行頸動脈彩色多普勒超聲檢查，其中椎動脈血流阻力增高6例，鎖骨下動脈硬化3例，頸動脈狹窄、頸動脈硬化各1例，未見異常1例。

1.3.2 實驗室檢查：14例均行血脂、血糖、血小板檢測，13例行凝血功能檢測，5例行同型半胱氨酸檢測，結(jié)果顯示總膽固醇升高(5.85～6.58 mmol/L)3例，甘油三酯升高(2.1～4.67 mmol/L)4例；血糖降低(3.4～4.67 mmol/L)、血糖升高(6.8～16.61 mmol/L)各3例；凝血酶原時間延長(13.6～15 s)3例，國際標(biāo)準化比值升高(1.24～1.29)2例，活化部分凝血活酶時間(APTT)降低(22.2 s)1例，APTT延長(40.2～45.8 s)2例，纖維蛋白原降低(1.67 g/L)1例；血小板計數(shù)異常[(310～510)×109/L]3例；同型半胱氨酸升高(12.35～48.2 μmol/L)2例。

1.4 診斷及誤診情況 本組13例首診我院，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦梗死；1例因服用布洛芬出現(xiàn)頭暈誤診為藥物過敏，在當(dāng)?shù)卦\所予藥物治療未見好轉(zhuǎn)，且病情加重，出現(xiàn)意識不清，在我院急診行頭顱CT檢查提示雙側(cè)丘腦異常信號，以意識障礙待查收入院，后行頭顱MRI檢查確診為腦梗死。本組均排除缺血性煙霧病、腦血管畸形等病變，其中5例為大動脈粥樣硬化型腦梗死，9例為腔隙性腦梗死。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分，結(jié)果為0分5例，1分3例，2分、3分各2例，6分、7分各1例。

1.5 治療及預(yù)后 確診后予抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓等治療后均好轉(zhuǎn)出院，同時囑患者低鹽低脂飲食，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，適當(dāng)運動，監(jiān)測血壓、血脂、血糖、肝功能，戒煙戒酒，定期復(fù)查。本組7例遺留肢體功能障礙，其中1例加重，6例好轉(zhuǎn)，且根據(jù)社會功能缺陷篩選量表評分為2分2例，0分5例。

2 討論

2.1 疾病分型 根據(jù)TOAST病因分型[3]，將腦梗死分為5種類型：①大動脈粥樣硬化型：即頸部大動脈或顱底較大動脈粥樣硬化病變引起的腦梗死，顱內(nèi)或顱外大動脈狹窄>50%，大腦皮層、腦干、小腦或皮層下梗死灶直徑>1.5 cm；②心源性栓塞型：臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與大動脈粥樣硬化型相同，醫(yī)技檢查證實至少有一種心源性栓子堵塞血管；③小動脈閉塞型：即腔隙性腦梗死，梗死灶直徑<1.5 cm；④其他明確病因型：為凝血功能障礙、血管炎、結(jié)締組織病變等疾病引起的腦梗死；⑤未明確病因型：包括多種病因或未能找到病因者，且醫(yī)技檢查不充分，其中以腔隙性腦梗死最多見，是青年腦梗死的主要病因。本組5例為大動脈粥樣硬化，9例為腔隙性腦梗死，與上述報道吻合。

2.2 高危因素 有報道稱高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和血清C反應(yīng)蛋白升高是老年腦梗死的重要危險因素[4]。青年腦梗死的病因復(fù)雜，危險因素以糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒為主。腦梗死與糖尿病密切相關(guān)，是腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素[5]，可促進動脈硬化的發(fā)生。有報道稱糖尿病患者腦梗死發(fā)病率是正常人的5倍以上[6-7]。研究表明腦梗死還與高血脂緊密相關(guān)[8]。本組既往有高脂血癥3例，糖尿病2例。有文獻報道，青年腦梗死可人為干預(yù)危險因素暴露率，其中以高同型半胱氨酸血癥最多見，其為一種含硫氨基酸，濃度高低與血管內(nèi)皮細胞功能有關(guān)，可引起膽固醇在血管壁的沉積，從而引起動脈硬化[9-10]，具體作用機制可能與激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，誘導(dǎo)血管平滑肌細胞增殖，促進細胞凋亡和DNA損傷及對血管內(nèi)皮細胞的毒性作用等相關(guān)[11-12]。本組2例同型半胱氨酸升高。

有文獻報道青年腦梗死男性多于女性，與生活及飲食習(xí)慣有關(guān)，如吸煙、飲酒、一氧化碳中毒等。尼古丁可使交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，引起血壓升高，且直接作用于動脈壁，使脂肪變性，血小板聚集和黏附性增加，血管內(nèi)皮細胞屏障功能降低，低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，引發(fā)腦梗死。一氧化碳對血紅蛋白具有高親和力，與其相結(jié)合可致缺氧，從而使血脂代謝異常及動脈硬化，加大腦梗死患病風(fēng)險。居住在使用不合格煤氣灶、火爐、燃煤取暖器密閉房間等最易造成一氧化碳聚集，從而出現(xiàn)一氧化碳中毒。乙醇在體內(nèi)的含量和濃度與高血壓具有明顯相關(guān)性，可使血液黏稠度升高，進而使血壓升高，促進血栓形成，增加腦梗死發(fā)生的風(fēng)險[13-14]。本組7例有吸煙史，5例有飲酒史。

2.3 臨床特點 青年腦梗死以小梗死灶為主，腔隙性腦梗死較少見。本組5例為大動脈粥樣硬化型腦梗死，9例為腔隙性腦梗死，可能與樣本量較小有關(guān)。青年腦梗死常見基礎(chǔ)疾病為心臟病，多由靜態(tài)到動態(tài)改變時發(fā)病，起病較急，常表現(xiàn)為肢體乏力、頭暈，較少出現(xiàn)頭痛。本組表現(xiàn)為肢體乏力7例，頭痛、頭暈各3例，高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎各1例，提示青年腦梗死與老年腦梗死臨床表現(xiàn)有所不同，應(yīng)加以注意。

2.4 誤診原因分析及防范措施 青年腦梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀不典型，加之醫(yī)生未引起足夠的重視，起病急慢不一，致誤診誤治[15-16]。陳敏等[17-18]發(fā)現(xiàn)30.6%的低血糖誤診為腦梗死，應(yīng)注意與之相鑒別。本組誤診為藥物過敏1例，可能與樣本量小有關(guān)。提示青年腦卒中是一種臨床綜合征，是由某種或幾種原因共同作用引起的青年人急性腦血管病，應(yīng)盡早對青年腦卒中的危險因素進行干預(yù)和控制。若臨床遇及以四肢乏力、麻木、頭暈、頭痛為主要表現(xiàn)，且病史、癥狀和體征不符的患者時，應(yīng)及時行相關(guān)檢查，減少誤診誤治，改善預(yù)后。

綜上，隨著生活節(jié)奏的日益增快，不科學(xué)飲食、不健康生活習(xí)慣等均是造成青年腦梗死的重要原因[19]。因此，預(yù)防青年腦梗死要做到合理飲食，低鹽少脂，戒煙戒酒，培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，方能有效降低發(fā)病率。

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570102 ?？?，海南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(龐馳)；570100 ?？?，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(于利利)；570100 海口，海南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生化教研室(蔡望偉)

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2017-03-20 修回時間：2017-04-21)