喬 鉛，郝應(yīng)祿，李燕萍

(昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 玉溪市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 玉溪 653100)

·綜述·

肥厚型心肌病的治療方法現(xiàn)狀與進(jìn)展

喬 鉛，郝應(yīng)祿，李燕萍

(昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 玉溪市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 玉溪 653100)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy， HCM)是常見的常染色體顯性遺傳性心臟病，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，臨床特征是左心室非對稱性的肥厚，且這種肥厚不能用其他心臟疾病或全身疾病來解釋。隨著HCM診治手段的不斷發(fā)展、更新，對HCM認(rèn)識(shí)也越來越深入，其治療方法亦在不斷發(fā)展。目前治療上仍主要以防治并發(fā)癥(尤其是心源性猝死)、減輕患者癥狀、延緩疾病進(jìn)展為主，包括一般治療、藥物治療和非藥物治療。通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，就HCM的治療方法作一綜述。

心肌病，肥大性;治療

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一種常見的常染色體顯性遺傳性心臟病，目前普遍認(rèn)為其病因約半數(shù)以上是由于編碼心肌肌節(jié)蛋白的基因發(fā)生突變。目前的分子遺傳學(xué)研究表明，至少有40個(gè)基因，超過1 400個(gè)基因位點(diǎn)突變被證實(shí)與HCM的臨床表型相關(guān)[1-4]。HCM以左心室肥厚為特征，尤其是室間隔肥厚，常表現(xiàn)為不對稱性肥厚，導(dǎo)致左心室充盈及血液流出受阻，舒張期順應(yīng)性下降。根據(jù)左心室流出道壓力階差情況，HCM分為梗阻型、非梗阻型和激發(fā)梗阻型。HCM在成人的患病率為0.02%～0.23%，每年的發(fā)病率接近每10萬人0.3～0.5[5]，我國成年人群發(fā)病率約為0.08%[6]，然而也有說法認(rèn)為目前HCM的患病率可能比估計(jì)的更常見[7]。

HCM臨床表現(xiàn)多種多樣，部分患者沒有或僅有輕微癥狀，部分患者出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、頭暈、暈厥等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)室性心律失常甚至心源性猝死(sudden cardiac death， SCD)。HCM的年病死率為1.3%，年猝死率約為0.9%，是運(yùn)動(dòng)員及青少年猝死的常見原因。另外一部分患者還會(huì)出現(xiàn)一些非心血管系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，譬如學(xué)習(xí)障礙、智力發(fā)育遲滯、感覺異常等?？梢酝ㄟ^結(jié)合心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振甚或基因檢測等方法來診斷HCM。對于診斷明確的HCM患者，應(yīng)早期進(jìn)行綜合全面評估，進(jìn)而確定合理的治療方案。

HCM的治療主要目的在于改善癥狀，減少合并癥和預(yù)防猝死。目前的治療包括一般治療、藥物治療和非藥物治療。其中，一般治療主要包括健康規(guī)律的生活方式，避免飲酒，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免勞累、情緒激動(dòng)等。對于高?；颊?，嚴(yán)格控制活動(dòng)，尤其避免競技類體育活動(dòng)以及高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)。在藥物治療和非藥物治療方面，通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)及參考2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)肥厚型心肌病診治指南[5]從以下幾種情況進(jìn)行綜述。

1 有左心室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)梗阻患者的治療

1.1藥物治療 β受體阻滯劑在20世紀(jì)60年代即開始應(yīng)用于HCM治療，目前仍然是治療HCM或梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopath， HOCM)的臨床一線藥物之一。β受體阻滯劑可以明顯改善勞力性呼吸困難、心絞痛等癥狀，其有效率在初始用藥時(shí)可達(dá)60%～80%。另外，β受體阻滯劑可以預(yù)防激發(fā)狀態(tài)下左心室流出道梗阻加重，但在靜息狀態(tài)下對流出道壓力階差影響不大[8]，其原因可能是由于激發(fā)狀態(tài)下β受體阻滯劑更能抑制交感神經(jīng)興奮性。β受體阻滯劑使用通常從小劑量開始，根據(jù)心率、血壓、流出道壓力階差水平等逐漸調(diào)整至最大耐受量，在無不良反應(yīng)的前提下應(yīng)堅(jiān)持長期甚至終身服藥，避免突然停藥。當(dāng)β受體阻滯劑治療效果不佳時(shí)，可考慮合用丙吡胺治療。丙吡胺是Ⅰa類抗心律失常藥物的一種，具有較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用，可以通過減弱心肌收縮力，提高外周血管阻力來發(fā)揮作用。此藥物使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測QT間期是否延長，要控制QTc間期不超過480 ms[5]。丙吡胺一方面有抗心律失常作用，另一反面也致心律失常，應(yīng)盡量避免與胺碘酮或索他洛爾連用。當(dāng)β受體阻滯劑禁忌或無效時(shí)，對于重度的流出道梗阻患者(壓差≥100 mmHg)或嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者，可考慮嚴(yán)密監(jiān)測下予維拉帕米或地爾硫卓治療。其機(jī)制是通過阻斷心肌細(xì)胞的鈣離子通道，從而降低心肌收縮力，進(jìn)而改善心室舒張功能。但對于二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，并不推薦應(yīng)用于HOCM的治療[9]。可謹(jǐn)慎使用低劑量袢利尿劑或噻嗪類利尿劑降低心臟負(fù)荷，改善呼吸困難。動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑(包括硝酸鹽類和磷脂酶抑制劑)會(huì)加劇左心室流出道梗阻的癥狀，應(yīng)避免使用；洋地黃類藥物由于其正性肌力作用亦應(yīng)避免使用。

1.2侵入性治療 一般認(rèn)為左心室流出道壓力階差≥50 mmHg是考慮侵入性治療的指征。對于左心室流出道壓力階差≥50 mmHg且伴有中重度臨床癥狀(NYHK心功能分級Ⅲ～Ⅳ級)，和(或)在最大劑量藥物治療下仍有勞力性或反復(fù)發(fā)作暈厥的患者，應(yīng)考慮侵入性治療，以減輕流出道梗阻。

1.2.1外科手術(shù) 目的主要是擴(kuò)寬左心室流出道，降低左心室流出道壓力階差，以改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力。1968年Morrow等[10]首次報(bào)道室間隔心肌切除，此后，通過外科手術(shù)治療HOCM已近50年，在90%以上的病例中，室間隔心肌切除術(shù)可降低左心室流出道壓力階差和收縮期前向運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的二尖瓣返流，同時(shí)改善患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量[11]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，目前的術(shù)式已經(jīng)由Morrow經(jīng)典術(shù)式發(fā)展為改良術(shù)式，改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)消除LVOT梗阻療效優(yōu)于經(jīng)典術(shù)式[12]，且被認(rèn)為是治療HOCM的有效手段，可以減輕梗阻，改善中期預(yù)后[13-14]。李海清等[15]甚至在此基礎(chǔ)上運(yùn)用RPR技術(shù)(R，resection，肥厚肌肉擴(kuò)大切除；P，plication，二尖瓣前葉折疊；R，release，二尖瓣異常瓣下結(jié)構(gòu)松解)治療復(fù)雜HOCM。外科手術(shù)治療HOCM的并發(fā)癥主要有房室結(jié)阻滯、室間隔缺損、主動(dòng)脈返流。

1.2.2經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)( percutaneous transluminal septal myocardial ablation， PTSMA) 該方法是選擇性的將無水乙醇注入室間隔動(dòng)脈(通常為左前降支的第一間隔支)，致室間隔發(fā)生局部梗死，以此來減輕室間隔的肥厚程度，使左心室流出道增寬，從而降低左心室流出道壓力階差，進(jìn)而改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。由于此法相對于外科手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單很快得到了廣泛發(fā)展。上官海娟等[16]回顧分析61例行PTSMA治療的HOCM患者的臨床資料后認(rèn)為PTSMA能顯著降低HOCM患者室間隔厚度及左心室流出道壓力階差，改善患者癥狀，近期療效安全可靠。劉蓉等[17]對227例PTSMA治療的HOCM患者的研究亦顯示PTSMA能改善HOCM患者的癥狀，且長期預(yù)后良好。該治療方法最主要的非致死性并發(fā)癥為房室傳導(dǎo)阻滯(7%～20%)[18]。由于室間隔血供多樣化，無水乙醇注射前必須行心肌造影超聲心動(dòng)圖檢查，如造影劑不能完全定位于室間隔基底部，需放棄化學(xué)消融術(shù)。

1.2.3射頻導(dǎo)管消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation， RFCA) 由于心臟間隔支動(dòng)脈在不同人之間存在一定的解剖變異，且并非總是與梗阻部位相匹配，因此在一定程度上限制了PTSMA的效果，此外，若無水乙醇向非間隔支動(dòng)脈滲漏，可能會(huì)造成嚴(yán)重而廣泛的心肌壞死，其后果嚴(yán)重[19]。Armistead等[20]在1984年首次在外科手術(shù)中利用射頻能量治療LVOT梗阻。目前RFCA主要用于治療心律失常。該技術(shù)的機(jī)制是經(jīng)導(dǎo)管釋放的射頻電流進(jìn)入組織，使組織內(nèi)溫度升高，細(xì)胞內(nèi)外水分蒸發(fā)，從而在局部產(chǎn)生界限清楚的凝固性壞死。此法既避免了外科手術(shù)的較大創(chuàng)傷，也不同于PTSMA。PTSMA造成的心肌損傷類似心肌梗死，其間可能有島狀存活心肌，易形成惡性心律失常。另外，RFCA可在靶目標(biāo)處直接消融，不受間隔支動(dòng)脈解剖變異的影響。近些年，隨著RFCA技術(shù)的不斷發(fā)展，在歐美國家RFCA已作為一種替代方法陸續(xù)應(yīng)用于部分HOCM的治療中[21-22]。目前研究中RFCA治療HOCM在降低LVOT壓力階差、改善癥狀、減少室間隔厚度等方面表現(xiàn)出了一定的效果，其并發(fā)癥有術(shù)后死亡、需永久起搏器植入、發(fā)生惡性心律失常、心包壓塞等[23]。目前RFCA治療HOCM尚處于起步階段，消融部位、消融范圍、消融能量及溫度選擇等均存在較大異質(zhì)性，尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但對于部分不適合行PTSMA或外科手術(shù)的患者來說，此法不失為一種可行的替代方案。繼PTSMA之后室間隔RFCA可能是另一個(gè)非外科治療HOCM的新選擇。

1.2.4起搏器植入 起搏器植入治療HOCM的機(jī)制是通過房室同步、改變心室激動(dòng)順序，使右室心尖部最先發(fā)生心室激動(dòng)，從而將室間隔激動(dòng)提前，并減輕收縮期二尖瓣前葉前向運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而減少左心室流出道壓力階差，改善癥狀。在2014年ESC肥厚型心肌病的診治指南中對于有癥狀的成年HOCM患者，如不適合或不愿考慮其他侵入性室間隔減容手術(shù)，或患者有其他起搏器植入指征時(shí)，可考慮行短房室延遲(AV間期)的永久性房室順序起搏器植入。當(dāng)有室間隔心肌減容術(shù)和化學(xué)消融術(shù)禁忌證，或手術(shù)治療后極易形成傳導(dǎo)阻滯的HCM患者，在靜息或誘發(fā)時(shí)左心室流出道壓差≥50 mmHg、竇性心律且有藥物治療無法緩解的癥狀時(shí)，可考慮植入有優(yōu)化AV間期的房室順序起搏器來減輕流出道梗阻或協(xié)助藥物治療；對于在靜息或誘發(fā)時(shí)左心室流出道壓差≥50 mmHg、竇性心律且藥物治療無法緩解癥狀，同時(shí)有埋藏式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillators， ICD)植入指征時(shí)，可考慮植入雙腔ICD[5]。

2 無左心室流出道梗阻患者的治療

2.1并發(fā)心力衰竭時(shí)的治療

2.1.1藥物治療 對于無左心室流出道梗阻的HCM心力衰竭患者，紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級，且左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%時(shí)，可使用β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓，同時(shí)予小劑量的袢利尿劑或噻嗪類利尿劑以改善心力衰竭癥狀；對于左心室射血分?jǐn)?shù)<50%的患者，在袢利尿劑利尿基礎(chǔ)上可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類[ACEI不耐受時(shí)可考慮選擇腎上腺素能受體結(jié)合劑(ARB)類]聯(lián)合β受體阻滯劑以改善心力衰竭癥狀，并降低患者住院和早期死亡風(fēng)險(xiǎn)；對于左心室射血分?jǐn)?shù)<50%，且存在永久性心房顫動(dòng)的患者，可使用小劑量地高辛控制心室率。

2.1.2其他治療 2014年ESC肥厚型心肌病診治指南指出[5]， HCM患者如左心室流出道壓力階差<30 mmHg，藥物治療無效，NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級，左心室射血分?jǐn)?shù)<50%且合并左束支傳導(dǎo)阻滯伴QRS間期>120 ms時(shí)，可行心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy， CRT)；對于最佳藥物治療無效或頑固性室性心律失常伴左心室射血分?jǐn)?shù)<50%，且癥狀符合NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者，或左心室射血分?jǐn)?shù)正常(≥50%)但合并舒張功能障礙造成嚴(yán)重的藥物難治者，可考慮原位心臟移植；在一部分最佳藥物和器械治療均無效，且適合心臟移植的終末期心力衰竭患者中，可考慮行左心室輔助裝置治療(left ventricular assist device， LVAD)，以改善癥狀并降低因心力衰竭惡化的住院風(fēng)險(xiǎn)和等待移植過程中的病死率。

2.2并發(fā)心絞痛的治療 對于無左心室流出道梗阻或阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病證據(jù)的心絞痛樣胸痛患者，可考慮予β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，必要時(shí)為緩解癥狀，可考慮口服硝酸鹽類藥物。

3 HCM患者并發(fā)心房顫動(dòng)的治療

HCM患者心房顫動(dòng)的患病率是普通人群的4～6倍，有報(bào)道其患病率在18%～28%之間[24]。對于左心室流出道梗阻和左心室射血分?jǐn)?shù)正常的新發(fā)心房顫動(dòng)患者應(yīng)避免使用地高辛和IC類抗心律失常藥。陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)的患者，采用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓)單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用控制心室率；當(dāng)無法滿意控制心室率時(shí)，可考慮行房室結(jié)消融及永久起搏器植入術(shù)[5]。近期新發(fā)的心房顫動(dòng)患者可通過直流電復(fù)律或使用胺碘酮復(fù)律，以實(shí)現(xiàn)節(jié)律控制，復(fù)律后維持竇性心律應(yīng)考慮胺碘酮；若存在藥物難控制的癥狀或無法服用抗心律失常藥時(shí)，如無嚴(yán)重的左心房擴(kuò)大，可考慮射頻消融治療。因HCM-AF人群栓塞事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高可達(dá)30%[25]，與竇性心律者相比缺血性卒中發(fā)生率高出8倍[24]，心房顫動(dòng)的發(fā)作顯著增加HCM患者的心力衰竭及腦卒中發(fā)病率，故而抗凝治療對其預(yù)后至關(guān)重要。2014年ESC肥厚型心肌病診治指南中推薦HCM患者合并心房顫動(dòng)時(shí)應(yīng)啟動(dòng)抗凝治療，不必應(yīng)用CHADS2和CHA2DS2-VASC評分進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估[5]。即使恢復(fù)竇性心律仍需終身口服抗凝藥物。若維生素K拮抗劑不能使用時(shí)可考慮新型口服抗凝藥(NOAC)，如直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)、Ⅹa因子抑制劑(利伐沙班)?？鼓委熯^程中需使用HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險(xiǎn)。

4 心臟性猝死(sudden cardiac death， SCD)的預(yù)防

成人HCM總體心血管病死率為1%～2%/年，其主要死因?yàn)樾呐K性猝死、心力衰竭和血栓栓塞。成年人左心室肥厚最大厚度≥30 mm、不明原因的暈厥、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速(non sustained ventricular tachycardia， NSVT)和猝死家族史是主要的猝死危險(xiǎn)因素。HCM患者應(yīng)盡量避免參與競技體育和劇烈的體力活動(dòng)，尤其是有心臟性猝死或左心室流出道梗阻的危險(xiǎn)因素時(shí)。對于因室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)而發(fā)生心臟驟停的患者或自發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過速引起暈厥或血流動(dòng)力學(xué)異常的患者[5]，若期待壽命>1年，可考慮植入ICD。若患者年齡≥16歲，無室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)后復(fù)蘇或自發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過速引起的暈厥或血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)采用HCM 5年SCD風(fēng)險(xiǎn)評估方程式評估5年猝死風(fēng)險(xiǎn)。對于預(yù)計(jì)5年猝死風(fēng)險(xiǎn)≥6%且預(yù)期壽命>1年的患者，可考慮ICD植入；對于預(yù)計(jì)5年猝死風(fēng)險(xiǎn)<6%但≥4%，預(yù)期壽命>1年的患者，也可考慮ICD植入；對于預(yù)計(jì)5年猝死風(fēng)險(xiǎn)<4%的患者一般不考慮ICD植入。

5 遺傳信息指導(dǎo)下的精準(zhǔn)醫(yī)療

HCM是常見的常染色體顯性遺傳性心臟病，并且是單基因心血管疾病中最為常見的疾病[26]。HCM基因突變主要是通過改變心肌收縮力、影響心肌細(xì)胞對鈣離子的敏感性、影響心肌細(xì)胞能量代謝等方式來引起心肌重構(gòu)，因此新的治療手段可集中于針對這些方面進(jìn)行改善[3]。首先，心肌肌小節(jié)的相關(guān)基因發(fā)生突變，尤其是粗肌絲相關(guān)基因MYH7的突變，嚴(yán)重影響肌纖維產(chǎn)生張力，使得心肌代償性增生肥厚[27]，因此高選擇性的心肌球蛋白抑制劑可能成為此類基因突變的治療手段[28]。其次，在幾乎所有突變類型的HCM患者中，心肌細(xì)胞對鈣離子的敏感性及親和力均有所增加，有實(shí)驗(yàn)證據(jù)證明通過抑制鈣離子與肌鈣蛋白C結(jié)合可實(shí)現(xiàn)心肌細(xì)胞對鈣離子敏感性的下調(diào)[29-30]，肌絲對鈣離子敏感性下降可以延緩或預(yù)防HCM的發(fā)展[31]，故鈣離子減敏劑未來或許會(huì)成為HCM的治療藥物之一。再次，針對基因突變導(dǎo)致的能量代謝異常，增加心肌能量儲(chǔ)備的藥物能夠有效改善心力衰竭癥狀[32]。

隨著HCM診治手段的不斷發(fā)展、更新，對HCM認(rèn)識(shí)逐漸深入，其治療方法亦在不斷發(fā)展。目前治療上仍主要以防治并發(fā)癥(尤其是心源性猝死)、減輕患者癥狀、延緩疾病進(jìn)展為主，包括一般治療、藥物治療和非藥物治療。近10 多年來，藥物治療及非藥物治療均取得了很大進(jìn)展。非藥物治療方面除去傳統(tǒng)的外科手術(shù)外，還可以采用PTSMA、RFCA、起搏器、ICD、CRT等方法。另外，隨著基因工程研究的不斷深入，精準(zhǔn)基因治療在未來可能會(huì)成為治療該病的重要手段。

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郝應(yīng)祿，Email: yingluhao@aliyun.com

R542.2

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1004-583X(2017)12-1100-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.12.021

2017-07-18 編輯:武峪峰