劉金成

（昌邑市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261300）

腦血運重建在慢性腦缺血性疾病治療中的臨床應(yīng)用

劉金成

（昌邑市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261300）

目的探討腦血運重建在慢性腦缺血性疾病治療中的臨床應(yīng)用；方法 選取我院2016年1月～2017年1月收治的煙霧病患者70例，慢性癥狀性ICA/MCA閉塞的患者17例進(jìn)行腦血運重建手術(shù)；結(jié)果 所有煙霧病和慢性癥狀性ICA/MCA閉塞的患者術(shù)中過血試驗和ICG造影均顯示吻合口通暢，結(jié)論 STAMCA搭橋+EDMS能有效改善成人煙霧病患者的腦灌注與神經(jīng)功能，防止卒中事件的再次發(fā)生，具有良好的療效。STA-MCA搭橋術(shù)可改善伴有血流動力學(xué)障礙的慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者腦灌注和神經(jīng)功能，減少日后卒中發(fā)生的潛在可能性。

腦血運重建；慢性腦缺血性疾?。慌R床應(yīng)用

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 煙霧病患者資料

選取我院2016年1月～2017年1月收治的煙霧病患者70例，其中女43例，男27例，年齡19～68歲，平均（43.3±10.2）歲。在這些煙霧病患者中，出血型煙霧病9例（13%）；缺血型煙霧病61例（87%）。根據(jù)DSA檢查結(jié)果顯示，患者為單側(cè)煙霧病6例（9%）；患者為雙側(cè)煙霧病64例（91%），并以Suzuki和Takaku、Matsushima的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期和臨床分型。通過CTP獲取煙霧病患者的腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、達(dá)峰時間（TTP）以及平均通過時間（MTT）等四方面的數(shù)據(jù)，檢查結(jié)果顯示患者的CBF和CBV下降，TTP和MTT延長，即癥狀側(cè)大腦半球血流低灌注。

1.1.2 慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者資料

本文所選取慢性癥狀I(lǐng)CA/MCA閉塞患者共17例，其中女8例，男9例，年齡32～66歲，平均（48.3±7.6）歲。手術(shù)前通過DSA或MRA進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)有4例患者M(jìn)CA閉塞，13例患者ICA閉塞。有11例患者為短暫性腦缺血發(fā)?。═IA），4例患者為可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙發(fā)?。≧IND），2例患者為腦梗塞發(fā)病，這些患者皆已過腦梗塞的急性期。同時，17例患者中有10例患有高血壓、5例患有脂代謝紊亂、7例有過較長時間的吸煙史。術(shù)前的MRI或CT檢查結(jié)果表明有5例患者為皮質(zhì)小面積腦梗死，10例患者為MRI/CT陰性，2例患者為基底節(jié)區(qū)域腔隙性腦梗死，但都無大面積梗死。CTP檢查結(jié)果顯示，17例患者均為塞側(cè)大腦半球血流灌注不足。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理

仔細(xì)詢問87例煙霧病和慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者的過往病史，對其進(jìn)行體格檢查，并通過CTP、DSA、CT/MRI等輔助檢查了解患者更全面的信息。對缺血患者進(jìn)行抗血小板治療并將患者的血糖和血壓控制在合理范圍之內(nèi)。對煙霧病腦室出血患者行腦室穿刺引流術(shù)，降低顱壓，保持其水和電解質(zhì)的平衡。

1.2.2 手術(shù)操作

對煙霧病患者的癥狀側(cè)進(jìn)行EDAS手術(shù)和STA-MCA搭橋，行68例單側(cè)搭橋手術(shù)和2例雙側(cè)搭橋手術(shù)。對17例慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者的單側(cè)行STA-MCA搭橋。87例患者均行STA額支或頂支中的1支與MCA皮層支進(jìn)行端側(cè)吻合。

1.2.3 手術(shù)步驟

開顱：對煙霧病的患者采取額穎大弧形切口，骨膜下完整剝離其穎肌。銑骨瓣時避開翼點，以此來保護(hù)腦膜中動脈。沿著腦膜中動脈的兩側(cè)將硬膜剪開，以放射狀剪開其他硬膜。將STA的1支游離后穿過穎肌。慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者的開顱需描出STA分支形狀，隨后沿所描切開頭皮，尤要注意STA的保護(hù)，然后再行額穎部開顱，其余步驟與上述一致。

吻合血管：術(shù)野內(nèi)腦皮層表面選取恰當(dāng)?shù)氖苎獎用}，行STA分支一MCA皮層支端側(cè)吻合。對血管進(jìn)行阻斷的同時將系統(tǒng)平均血壓進(jìn)行一定程度的升高，將阻斷時間控制在30 min之內(nèi)，并對患者進(jìn)行肝素靜脈持續(xù)滴注和腦保護(hù)藥物。

通暢性驗證：術(shù)中行ICG造影和過血實驗以驗證通暢性。

關(guān)顱：對煙霧病患者的關(guān)顱，將其蛛網(wǎng)膜用1 mL的針頭挑開幾處，翻轉(zhuǎn)已剪開的硬膜瓣，隨后將硬膜的返折處和穎肌的邊緣處固定并縫合。對患者骨瓣進(jìn)行修剪，讓患者骨瓣比周圍顱骨略高并固定，避免腦神經(jīng)受穎肌的壓迫。慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者的關(guān)顱可直接縫合硬膜，待骨瓣修剪完畢后再復(fù)位，最后再對顆肌與各層頭皮進(jìn)行縫合。

1.2.4 術(shù)后處理

對患者血壓進(jìn)行嚴(yán)密控制。于術(shù)后次日檢查顱腦CT，如果手術(shù)區(qū)沒有出現(xiàn)出血則繼續(xù)服用抗血小板的藥物。密切關(guān)注患者術(shù)后狀況，根據(jù)病情狀況提供對癥治療。

2 結(jié) 果

在所有患者中，共有48例患者完成了術(shù)后6～12月的電話、住院等形式的隨訪，其中煙霧病患者36例，慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者12例，具體結(jié)果如下：

2.1 吻合血管通暢性

全部患者均經(jīng)過術(shù)中過血實驗和ICG造影檢查，結(jié)果都表明吻合口通暢。在完成隨訪的48例患者中有吻合血管通暢44例（92%），其中煙霧病患者33例，11例為慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者。

2.2 腦血流動力學(xué)改變

在完成隨訪的48例患者中，40例患者經(jīng)CTP檢查其rCBF有了明顯改觀，6例尚無明顯變化，2例出現(xiàn)惡化。其中，有32例為煙霧病患者、8例為慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者。

2.3 癥狀體征和神經(jīng)功能改變

在48例隨訪患者中，有45例沒有再次發(fā)生腦出血或腦缺血，其中包括33例煙霧病患者和12例慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者。

48例完成隨訪的患者在手術(shù)前的mRs評分為：2例4分、3例3分、10例2分、21例1分、12例0分。手術(shù)后的后mRs評分為：2例3分、6例2分、15例1分、25例0分?？傮w來看術(shù)后的mRs已經(jīng)有了一定程度的降低，有25例的評分保持不變，有3例由于發(fā)生了圍術(shù)期并發(fā)癥，其術(shù)后mRs評分較術(shù)前升高。

2.4 圍術(shù)期并發(fā)癥

在所有患者中，共有患者出現(xiàn)了圍術(shù)期并發(fā)癥9例（10.3%），其并發(fā)癥形式各異，其中有8例圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生在煙霧病患者中，占所有煙霧病患者的11%。在煙霧病并發(fā)癥患者中，3例為腦梗塞，經(jīng)分析后認(rèn)為與手術(shù)過程中的血壓過低、吻合血管痙攣等因素有關(guān)，對此經(jīng)過控制血壓，采用抗血管痙攣和抗血小板的藥物進(jìn)行治療，這3例患者在出院時進(jìn)行的mRs評分分別是4分、3分和2分；1例為高灌注壓綜合征，分析后認(rèn)為是由血管管徑不吻合、術(shù)后血壓偏高引發(fā)的，通過對患者適當(dāng)?shù)拿撍委熀徒笛獕汉蠡謴?fù)正常；3例為頭皮愈合不良，我們對其中的2例患者進(jìn)行了換藥和理療、給予另外1例患者清創(chuàng)術(shù)和去骨瓣，結(jié)果有1例仍有輕微癥狀，其余2例已無遺留功能損害；1例患者頻發(fā)癲癰，通過對其進(jìn)行抗癲癰藥物治療、脫水治療以及糾正血電解質(zhì)紊亂后，其癲癰得以有效控制。

3 討 論

在本文所研究的兩種病癥患者中，術(shù)前CTP檢查皆有MTT延長、rCBF降低、rCBV升高的問題。因為rCBF可以較為清晰的反應(yīng)出局部腦組織血流量，因此我們重點對rCBF進(jìn)行了統(tǒng)計和分析。在手術(shù)完成后的6～12個月內(nèi)，48例完成隨訪的患者中有患者的CTP檢查跟手術(shù)前相比rCBF得到了明顯改善40例（83%）；有患者的rCBF沒有明顯變化6例（13%）；有2例患者的rCBF發(fā)生惡化。經(jīng)分析，這8例患者rCBF尚未改善的原因主要在以下幾個方面：（1）手術(shù)后DSA顯示吻合口不通暢；（2）煙霧病患者穎肌下的新生血管沒有形成；（3）血流經(jīng)過患者的顱底動脈網(wǎng)流向了對側(cè)的大腦半球，導(dǎo)致對側(cè)的大腦半球灌注量提高，使相對值變化不顯著；（4）隨訪時間較短。與此同時，在隨訪的過程中我們發(fā)現(xiàn)rCBF得以改善的40名患者中都沒有再次發(fā)生過卒中問題，這表明EC-IC搭橋手術(shù)對卒中的作用機(jī)制主要是改善其腦血流動力學(xué)。同時也可以看出CTP是一種安全可靠且簡單易行的反映腦灌注和腦血流動力學(xué)的有效方式，具備推廣應(yīng)用的重要現(xiàn)實價值。STA-MCA搭橋+EDMS能有效改善成人煙霧病患者的腦灌注與神經(jīng)功能，防止卒中事件的再次發(fā)生，具有良好的療效.

[1] 徐 斌,宋冬雷,毛 穎.etal顳淺動脈一大腦中動脈吻合術(shù)結(jié)合腦一硬腦膜一肌肉血管融合術(shù)治療煙霧病[Jl.中國腦血管病雜志,2007,4(10):445-8.

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ISSN.2095-8242.2017.051.9933.02

本文編輯：趙小龍