楊麗清，周 宇*

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)（在職研究生），湛江中心人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 湛江 524037；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 湛江 524023）

研究表明，幽門螺桿菌（H.pylori）感染不僅僅與胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃MALT淋巴瘤等消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，還與缺血性心腦血管疾病、腦出血、糖尿病、肝硬化等非消化系統(tǒng)多種疾病的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸有關(guān)聯(lián)[1]。根除H.pylori已經(jīng)獲得廣泛共識，本文將對我國H.pylori感染的現(xiàn)狀和根除療法綜述，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 我國H.pylori感染的現(xiàn)狀

1.1 H.pylori感染率偏高

據(jù)2017年5月我國《第五次幽門螺桿菌診治共識報(bào)告》指出，全球約有44億H.pylori感染者，平均感染率為62.8%，我國約50%（兒童為30%），感染人數(shù)高達(dá)7.68億[2]。我國H.pylori感染人群呈現(xiàn)以下幾個(gè)特點(diǎn)：因地區(qū)而異，孟欣穎等從1813名青島市民中得到的H.pylori感染率為57.6%[3]，斯慶圖娜拉等從10092名鄂爾多斯市民得到感染率為45.76%[4]。因年齡而異，黃潔等檢測了上海市1988名7～18歲兒童H.pylori感染情況，發(fā)現(xiàn)感染率隨年齡增加而升高，其中小學(xué)組（7～12歲）、初中組（13～15歲）、高中組（16～18歲）感染率分別為27.4%、33.6%和45.1%[5-6]。因職業(yè)而異，周平等通過對湖南地區(qū)6所大中型醫(yī)院的633名醫(yī)院工作者及85名非醫(yī)院工作者檢測，結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)工作者比非醫(yī)務(wù)工作者的感染率高，尤其是消化內(nèi)科和口腔醫(yī)師感染率明顯高于醫(yī)院其他科工作者[7]。④因衛(wèi)生條件而異，Nagy等調(diào)查顯示，我國農(nóng)村H.pylori平均感染率66%，城市47%，城市人口感染率呈現(xiàn)明顯下降趨勢，與衛(wèi)生條件的提高有關(guān)[8]。

1.2 H.pylori根除率下降

為了獲得更好的根除效果，我國先后制訂出臺了5次相關(guān)感染處理共識，盡管主流根除方案中6種抗生素藥物組合的種類不斷增多、抑酸藥和抗生素的用量不斷增大和療程由之前的7d延長到現(xiàn)在的14d，但根除率依舊呈下降趨勢。根據(jù)我國一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，2004年以前H.pylori根除成功率可達(dá)88.54%，2005～2009年下降至77.66%，2010～2013年下降至71.30%[9]。H.pylori根除率的下降原因與抗生素耐藥、菌珠毒力因子改變、患者依從性差、吸煙等多因素的影響有關(guān)聯(lián)，其中抗生素耐藥為主要影響因素。目前用于根除H.pylori的6種藥物中，克拉霉素耐藥率為20-50%，甲硝唑?yàn)?0～65%，左氧氟沙星為 20～50%，呋喃唑酮0～1%，阿莫西林和四環(huán)素為0～5%[2]。

2 根除H.pylori的研究進(jìn)展

2.1 主流的抗生素治療方案

H.pylori感染理想治療方案的根除率應(yīng)達(dá)90%以上。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案早期的根除率達(dá)到90%以上，但隨著抗生素的耐藥性，在2012年已經(jīng)降至73.5%。2012年發(fā)布Maastricht-IV共識指出，當(dāng)克拉霉素耐藥率＞15%～20%，不推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的使用，首選含鉍劑四聯(lián)療法，如不能耐受鉍劑或者無鉍劑情況下，推薦序貫療法或伴同療法[10]。

2.1.1 含鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑作為非抗生素成分具有長期持久效應(yīng)，目前還尚未有H.pylori對鉍劑耐藥的報(bào)道。第四次和第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識大力推薦含鉍劑四聯(lián)的方案，標(biāo)準(zhǔn)鉍劑四聯(lián)包含PPI、鉍劑、甲硝唑和四環(huán)素，理想療程14天，可以明顯提高治療效應(yīng)[11]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)在四聯(lián)療法中用阿莫西林可代替四環(huán)素，還可降低甲硝唑和克拉霉素的高耐藥性[12]。同時(shí)，呋喃唑酮由于臨床上較少應(yīng)用，敏感性高，因此含阿莫西林和呋喃唑酮鉍劑四聯(lián)療法得到越來越多的重視。

2.1.2 不含鉍劑四聯(lián)方案：非鉍劑四聯(lián)療法是由PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑組成，分為序貫療法、伴同療法和混合療法。隨著H.pylori對克拉霉素、甲硝唑耐藥率，尤其是雙重耐藥率的上升，序貫療法已遭淘汰，混合療法亦已很少被推薦，目前伴同療法被推薦作為一線方案。

2.2 主要的非抗生素治療手段

2.2.1 抗菌肽：抗菌肽具有抗菌譜廣、作用強(qiáng)、不易產(chǎn)生耐藥性等優(yōu)點(diǎn)，成為根除H.pylori感染研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。張孝林等發(fā)現(xiàn)家蠶桿狀病毒表達(dá)的抗菌肽具有抑制或殺滅幽門螺旋桿菌活性[13]。H.pylori在胃粘膜中定植可誘導(dǎo)胃上皮細(xì)胞產(chǎn)生β-防御素2（rBD2）。Bauer B等體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)rBD2在濃度達(dá)到0.3 mg/L時(shí)可抑制50%H.pylori生長，而30 mg/L則可完全抑制H.pylori生長[14]。

2.2.2 中藥：中醫(yī)將H.pylori感染性胃病歸屬于“吞酸”、“胃院痛”等范疇。研究表明，黃連、黃芩、檳榔等具有殺滅幽門螺桿菌的功效[15]；臨床研究顯示，在四聯(lián)療法基礎(chǔ)上加用中藥不僅明顯提高根除率，還可減少藥物不良反應(yīng)[16]。雖然目前已經(jīng)遴選出來一批對H.pylori相對敏感的中藥，但多屬苦寒清熱類，不適用于脾胃虛弱證的患者，限制其在臨床上的廣泛使用，如何發(fā)掘中藥能像西藥抗生素那樣在各人群、年齡階段均能應(yīng)用，是下一步亟需攻克的方向。

2.2.3 益生菌：目前對于益生菌的使用尚存在爭論，其可能會(huì)改善H.pylori根除過程中胃腸道的不良反應(yīng)，但是能否提高根除率還有待研究。研究報(bào)道，在四聯(lián)療法中加入益生菌后腹瀉癥狀減少，但腹脹增加，同時(shí)并沒有顯示出較高的根除率?；谝嫔饔脵C(jī)制及生物活性的不確定性，第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告尚不推薦為減少抗生素相關(guān)副反應(yīng)而加入益生菌[2]。

3 結(jié) 論

筆者總結(jié)根除H.pylori一些優(yōu)化策略：注重患者的差異，治療方案應(yīng)結(jié)合地區(qū)、個(gè)體、年齡情況等有所不同；注重用藥的匹配，重點(diǎn)考慮使用呋喃唑酮、四環(huán)素和喹諾酮類抗生素新的耐藥性低的抗生素，同時(shí)注重劑量和用藥頻率的把握；注重用藥的聯(lián)合，在積極推廣含鉍劑的四聯(lián)療法同時(shí)，協(xié)同使用相關(guān)的非抗生素輔助治療，提高根除率?？傊?，我國H.pylori感染率高，應(yīng)一方面改善衛(wèi)生環(huán)境，加強(qiáng)健康教育，從根本上預(yù)防H.pylori感染，降低發(fā)病率，另一方面加強(qiáng)根除領(lǐng)域相關(guān)療法的研究，提高根除率。

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