邢麗娜，王福旭，張學(xué)軍，王 穎，牛志云，宋崢嶸，溫樹鵬

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 血液內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

·病例報(bào)告·

同胞間半相合干細(xì)胞移植治療難治急性髓系白血病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

邢麗娜，王福旭，張學(xué)軍，王 穎，牛志云，宋崢嶸，溫樹鵬

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 血液內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

白血病，髓樣;造血干細(xì)胞移植;異基因

難治/復(fù)發(fā)性急性髓系白血病(AML)是一類耐藥、復(fù)發(fā)及具有其他高危因素的疾病，即使通過大劑量強(qiáng)化療，也難以取得完全緩解，目前認(rèn)為異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)幾乎是使難治復(fù)發(fā)性AML患者獲得長(zhǎng)期無病生存的唯一手段?，F(xiàn)將我科行單倍體造血干細(xì)胞移植治療1例難治AML獲得持續(xù)完全緩解的病例報(bào)告如下，并就allo-HSCT治療難治AML的臨床現(xiàn)狀、移植時(shí)機(jī)、最佳預(yù)處理方案、供者的選擇，以及移植后復(fù)發(fā)的預(yù)防措施等熱點(diǎn)問題進(jìn)行討論。

1 臨床資料

患者，女，42歲，既往體健。主因體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少2年，乏力1個(gè)月于2016-08-11入院。查體：貧血貌，全身皮膚散在出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無壓痛，脾肋下3 cm可觸及，質(zhì)硬，無觸痛。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)41.6×109/L，血紅蛋白(HGB)69 g/L，血小板(PLT)20×109/L。骨髓象：骨髓有核細(xì)胞增生極度活躍，原始細(xì)胞61%。骨髓病理：造血面積約90%，幼稚單一細(xì)胞增生，可見核仁，局部細(xì)胞核圓形深染，其他各系細(xì)胞顯著減少，符合急性白血病。免疫組織化學(xué)染色：CD42b(±)，CD 71(灶狀)，髓過氧化酶(MPO)(±)，CD34(+++)，CD3(±)，CD20(-)。特殊染色：網(wǎng)狀纖維(+)，Masson(-)。流式檢驗(yàn)報(bào)告：78.9%的異常細(xì)胞，其表型：人白細(xì)胞DR抗原(HLA-DR)，CD38，CD34，CD123，CD117，CD7，CD13，CD33，CD64，CD11b，CD56，CD22陽性。多種白血病融合基因及骨髓增生異常綜合征(MDS)常見突變檢查：NRAS C.34G>C(P.G12R)突變及ASXL1 C.1954G>A，P.G652S突變陽性，WT1 19.3%。染色體:46，XY[20]。診斷:AML(伴B細(xì)胞抗原表達(dá)，WT1陽性，NRAS突變陽性，ASXL1突變陽性，高危)。確診后給予IAE方案(伊達(dá)比星 16 mg d1～3，阿糖胞苷150 mg d1～8，依托泊苷100 mg d6～8)誘導(dǎo)化療，停藥1周后復(fù)查骨髓象：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，原始細(xì)胞占87.5%，未能達(dá)到骨髓抑制，給予地西他濱+CAG[阿糖胞苷(Ara-c)+阿克拉霉素(ACR)+粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)]方案二次誘導(dǎo)化療。停藥2周后復(fù)查骨髓象：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，原始細(xì)胞52.5%。骨髓仍未達(dá)緩解?？紤]為難治性AML，患者與其同胞弟弟HLA5/10相合，經(jīng)與家屬協(xié)商后行挽救性移植治療，于2016-10-02進(jìn)入移植病房行單倍型allo-HSCT，給予FLAG聯(lián)合BU/CY-ATG預(yù)處理，于2016-10-20回輸供者外周干細(xì)胞，于+2d開始出現(xiàn)腹瀉、皮疹，肝功能轉(zhuǎn)氨酶明顯增高[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT 339.2 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST) 133.9 U/L)]，考慮為超急性移植物抗宿主病(皮膚、腸道、肝臟)，給予環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、甲潑尼龍治療。于+11d中性粒細(xì)胞植活，+13d血小板植活。+30d骨髓象:骨髓有核細(xì)胞增生活躍，未見原始細(xì)胞。DNA嵌合示供者細(xì)胞占98.72%，表現(xiàn)為完全嵌合。白血病流式微小殘留病變(MRD)未發(fā)現(xiàn)表型異常的白血病殘留細(xì)胞。WT10，提示陰性。定期門診復(fù)查，現(xiàn)患者急性移植物抗宿主病(aGVHD)轉(zhuǎn)為慢性移植物抗宿主病(cGVHD)，并根據(jù)患者情況減量免疫抑制劑，至目前已隨訪6個(gè)月，復(fù)查骨髓象為持續(xù)完全緩解(CR)，MRD及WT1均陰性，嵌合為完全嵌合狀態(tài)，供者細(xì)胞比例大于99%。

2 討 論

復(fù)發(fā)/難治性AML[1]的治療目前仍是困擾國(guó)內(nèi)外血液學(xué)界的難題之一，處于CR狀態(tài)的AML通過allo-HSCT 3年總存活率可達(dá)70%左右，但對(duì)于復(fù)發(fā)/難治的AML 3年總生存率僅為19%[2]。對(duì)化療藥物的不敏感是AML復(fù)發(fā)、難治的主要原因之一，常規(guī)化療方案并不能改善復(fù)發(fā)/難治性AML的預(yù)后。目前認(rèn)為allo-HSCT是使復(fù)發(fā)/難治性AML患者獲得長(zhǎng)期無病生存的唯一手段，對(duì)這一觀點(diǎn)已毫無爭(zhēng)議。但綜合國(guó)內(nèi)外諸多文獻(xiàn)報(bào)道，此類患者allo-HSCT后的生存結(jié)果卻不盡如人意。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)/難治性AML移植有效率21.7%，移植后3個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)56.5%，中位生存期僅8個(gè)月[3]；國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道同類患者3年總生存率為40.9%，無病生存率為39.6%[4]。近年來，國(guó)內(nèi)外移植中心對(duì)復(fù)發(fā)/難治性AML的造血干細(xì)胞移植治療不斷進(jìn)行新的嘗試，已取得初步的成效，而allo-HSCT治療難治AML的移植時(shí)機(jī)、最佳預(yù)處理方案、供者的選擇，以及移植后復(fù)發(fā)的預(yù)防措施等是目前研究的熱點(diǎn)問題。

目前對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化療方案誘導(dǎo)緩解失敗或CR后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)/難治性AML，是選擇繼續(xù)給予強(qiáng)化療獲得緩解后再進(jìn)行移植，還是在未緩解狀態(tài)下盡早實(shí)施allo-HSCT，尚無統(tǒng)一意見。Tian等[5]對(duì)該中心101例復(fù)發(fā)難治白血病的allo-HSCT進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，移植時(shí)處于CR狀態(tài)的患者5年總生存率為46%，而移植前未緩解(NR)患者5年總生存率僅18%，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，復(fù)發(fā)/難治性AML行allo-HSCT的時(shí)機(jī)應(yīng)在獲得CR后進(jìn)行，移植前體內(nèi)白血病負(fù)荷與移植后復(fù)發(fā)有明確關(guān)系，瘤負(fù)荷越小，HSCT后復(fù)發(fā)概率越小，而對(duì)于在NR狀態(tài)下進(jìn)行allo-HSCT存在質(zhì)疑。但復(fù)發(fā)/難治性AML往往存在白血病細(xì)胞耐藥，再次化療誘導(dǎo)的CR僅為10%～15%，相當(dāng)一部分患者采用挽救性化療后仍然未能獲得緩解，且強(qiáng)化療將導(dǎo)致感染增加，同時(shí)臟器累積毒性增加，使得患者最終失去移植機(jī)會(huì)，或者增加移植相關(guān)病死率，嚴(yán)重影響該類患者的長(zhǎng)期生存[6]。并且移植前的化療次數(shù)也是決定移植預(yù)后的最重要因素，預(yù)后與化療療程數(shù)呈負(fù)相關(guān)，接受2個(gè)療程以下化療的患者預(yù)后較好，總生存率接近60%[7]。周倩蘭等[8]回顧性分析了32例復(fù)發(fā)/難治性AML allo-HSCT的預(yù)后，移植前NR與CR患者2年無病生存率相近，分別為35.3%和40.0%，NR組累積復(fù)發(fā)率42.9%，CR組26.7%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明對(duì)于無法達(dá)到CR 的復(fù)發(fā)/難治性AML，在NR狀態(tài)下行allo-HSCT 是可行的。于是有學(xué)者提出對(duì)于耐藥風(fēng)險(xiǎn)較高的高危患者，如早期復(fù)發(fā)、有不良細(xì)胞遺傳學(xué)改變或Flt3突變者，再誘導(dǎo)化療的緩解率不足20%，因此這類患者直接接受allo-HSCT作為挽救治療更為可行[9-10]，避免由于化療導(dǎo)致臟器損傷和繼發(fā)感染，喪失移植時(shí)機(jī)、增加移植風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于復(fù)發(fā)/難治性AML患者，尤其是移植前NR患者接受allo-HSCT時(shí)體內(nèi)腫瘤負(fù)荷較大，目前常用的改良馬利蘭+環(huán)磷酰胺( Bu/Cy) 或全身放療+環(huán)磷酰胺( TBI + Cy)的清髓性預(yù)處理方案，難以最大限度清除殘留的白血病細(xì)胞。因此眾多研究中心致力于改進(jìn)原有預(yù)處理方案，使其兼顧清髓和清腫瘤，盡量清除髓外病灶以及減少移植相關(guān)并發(fā)癥。王靜波等[11]設(shè)計(jì)了4個(gè)含大劑量阿糖胞苷的強(qiáng)預(yù)處理方案，A方案：HDAra-C+Bu/Cy；B方案：HDAra-C+Bu/Flud；C方案：G-CSF primed HDAra-C+Bu/Cy；D方案：FLAG/RICBuCy，非血緣及單倍體移植患者加抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)。并根據(jù)患者的移植前狀態(tài)選擇預(yù)處理方案：高危組患者，心、肝、腎功能較好，WBC>3×109/L選擇HDAra-C+Bu/Cy方案；心、肝、腎功能較差選擇HDAra-C+Bu/Flud方案；WBC<3×109/L選擇G-CSF primed HDAra-C+Bu/Cy方案；進(jìn)展期患者，年齡在30歲以下選擇FLAG/RICBuCy方案。共治療57例高危難治AML患者，總生存率為(74.7±6.1)%，無病生存率為(62.4±6.7)%，累計(jì)復(fù)發(fā)率為(24.6±5.7)%，移植相關(guān)病死率為(26.3±5.8)%，4組預(yù)處理方案比較，D方案組復(fù)發(fā)率及病死率均為0，而B方案組復(fù)發(fā)率及病死率均較高，分別為33.3%及40.0%。強(qiáng)預(yù)處理方案提高了復(fù)發(fā)/難治AML的總生存率及無病生存率，降低了復(fù)發(fā)率，并沒有增加移植相關(guān)病死率，這為復(fù)發(fā)/難治AML的allo-HSCT個(gè)體化淸髓預(yù)處理方案提供了很好的選擇。

另外，對(duì)于供者來源問題，我國(guó)同胞全相合造血干細(xì)胞來源有限，而尋找合適的非血緣供者耗時(shí)較長(zhǎng)，單倍體移植技術(shù)的日漸成熟為復(fù)發(fā)/難治性白血病提供了新的治療選擇。而且國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道，對(duì)復(fù)發(fā)/難治急性白血病患者，非血緣或單倍體供者移植較同胞全相合移植降低了復(fù)發(fā)率，有更強(qiáng)的抗白血病作用[12-13]。王昱等[14]回顧性分析了96例行HLA不合/單倍型allo-HSCT的復(fù)發(fā)/難治急性白血病患者資料，其中AML患者61例，3年總生存率率為39.2%，2年累積復(fù)發(fā)率為36.6%，治療療效有所提高，考慮與同胞全合移植相比，單倍體移植對(duì)誘導(dǎo)移植物抗白血病(GVL)效應(yīng)更強(qiáng)，從而降低了復(fù)發(fā)率，提高了患者的總生存率。

而allo-HSCT成功后復(fù)發(fā)是影響生存率的最主要因素。 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有：移植前疾病處于NR狀態(tài)、全相合的同胞供者、非清髓的預(yù)處理方案、移植后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、免疫重建等。那么如何降低移植后復(fù)發(fā)率，改善總生存率及無病生存率，成為研究的熱點(diǎn)。Allo-HSCT治愈白血病的根本機(jī)制不僅在于通過清髓性預(yù)處理方案殺傷白血病細(xì)胞，更重要的是通過GVL效應(yīng)清除MRD，移植后快速減停免疫抑制劑及供者淋巴細(xì)胞回輸(DLI)是預(yù)防及治療allo-HSCT后AML復(fù)發(fā)的重要手段[15-16]，并且預(yù)防性的DLI較治療性的DLI效果更好。Sehmid等[17]對(duì)存活4個(gè)月以上的接受非清髓allo-HSCT并停用免疫抑制劑至少1個(gè)月的17例復(fù)發(fā)/難治AML患者進(jìn)行預(yù)防性DLI，CD3+T細(xì)胞劑量從(1～5)×106/kg開始逐漸增加，如無發(fā)生GVHD，每4～6周回輸1次，每次CD3+T細(xì)胞劑量增加5～10倍，最多輸注3次，3年總生存率達(dá)87%，發(fā)生GVHD的患者均未復(fù)發(fā)。王昱等[14]回顧性分析了96例行HLA不合/單倍型allo-HSCT的復(fù)發(fā)/難治急性白血病患者資料，預(yù)防性DLI與否患者HSCT后預(yù)期3年總生存率分別為38.0%和11.8%(P=0.001)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，那么通過DLI增強(qiáng)GVL效應(yīng)成為降低復(fù)發(fā)率的可行選擇。但如何掌握 GVHD和GVL兩者的平衡，進(jìn)一步提高生存率、降低移植后復(fù)發(fā)率等問題依然是我們今后需要解決的課題。

本例患者2療程化療未獲CR，符合難治AML診斷標(biāo)準(zhǔn)，在NR狀態(tài)無嚴(yán)重化療并發(fā)癥的情況下，及早采用強(qiáng)預(yù)處理方案的單倍體造血干細(xì)胞移植，獲得了明顯的療效，隨訪6個(gè)月，原發(fā)病仍緩解，并且有較高的生活質(zhì)量，由此說明allo-HSCT是治療復(fù)發(fā)/難治性AML的有效挽救措施，尤其對(duì)于NR患者。該患者移植后出現(xiàn)了aGVHD，目前轉(zhuǎn)為cGVHD，是否能借此誘導(dǎo)GVL效應(yīng)，并通過積極減停免疫抑制劑和預(yù)防性DLI等措施增強(qiáng)GVL效應(yīng)，來預(yù)防白血病的復(fù)發(fā)，是我們未來需要面對(duì)的問題。

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1004-583X(2017)10-0901-03

2017-06-15 編輯:張衛(wèi)國(guó)

溫樹鵬，Email：Hebin@126.com

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.10.018