張亞飛，潘偉康，武阿麗，吳 兵，王麗，張 召

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)中置入胰管支架預(yù)防術(shù)后胰腺炎效果觀察

張亞飛，潘偉康，武阿麗，吳 兵，王麗，張 召

目的探討內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP)中置入胰管支架預(yù)防ERCP后胰腺炎(post ERCP pancreatitis, PEP)的臨床效果。方法選擇行EPCR術(shù)的膽道疾病90例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組兩組各45例，觀察組術(shù)中置入胰管支架，對(duì)照組術(shù)中未置入胰管支架，觀察比較兩組PEP發(fā)生率、PEP嚴(yán)重程度、Ranson評(píng)分及血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間。結(jié)果觀察組PEP發(fā)生率為11.11%低于對(duì)照組PEP發(fā)生率40.0%，Ranson評(píng)分(1.23±0.42)分低于對(duì)照組Ranson評(píng)分(2.58±1.24)分，血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間(3.12±0.47)d短于對(duì)照組血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間(5.91±1.43)d，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組輕、中、重度PEP分別為3、1、1例，對(duì)照組輕、中、重度PEP分別為5、6、7例，觀察組PEP嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論ERCP中置入胰管支架可降低患者PEP發(fā)生率，減輕PEP患者病情嚴(yán)重程度，促進(jìn)患者康復(fù)。

膽道疾??；胰膽管造影術(shù),內(nèi)窺鏡逆行；支架；手術(shù)后并發(fā)癥；胰腺炎

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP)于20世紀(jì)60年代由國(guó)外醫(yī)生創(chuàng)立，目前已廣泛應(yīng)用于肝、膽及胰等方面疾病的診斷及治療，臨床效果顯著[1-2]。但是其存在一些并發(fā)癥問題，包括膽道感染、出血、穿孔、高淀粉酶血癥及急性胰腺炎等，其中ERCP后胰腺炎(post ERCP pancreatitis, PEP)是ERCP常見且較危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為5.0%～25.0%[3-4]。盡管PEP中輕型胰腺炎占大多數(shù)，但仍有1/10的PEP患者可發(fā)展為重型胰腺炎，對(duì)患者生命造成威脅[5]。目前PEP的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與感染、機(jī)械性或化學(xué)性損傷等原因引起的胰酶激活及繼發(fā)炎癥反應(yīng)相關(guān)[6]。如何預(yù)防PEP的發(fā)生，現(xiàn)已成為臨床關(guān)注點(diǎn)[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，ERCP中置入胰管支架可降低PEP發(fā)生，對(duì)PEP有預(yù)防作用[4,8]。本研究對(duì)近年在陜西省核工業(yè)215醫(yī)院行 ERCP患者術(shù)中置入胰管支架，探討ERCP中置入胰管支架對(duì)預(yù)防PEP的臨床價(jià)值，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年3月—2016年5月在陜西省核工業(yè)215醫(yī)院行ERCP且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的膽道疾病90例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組兩組各45例。觀察組男24例，女21例；年齡29～78(55.23±7.58)歲；病程4個(gè)月～8年(3.78±1.23)年；疾病類型：膽道惡性腫瘤5例，膽總管結(jié)石29例，膽管狹窄11例。對(duì)照組男23例，女22例；年齡28～77(56.23±8.15)歲；病程3個(gè)月～9年(4.02±1.31)年；疾病類型：膽道惡性腫瘤4例，膽總管結(jié)石31例，膽管狹窄10例。兩組性別、年齡、病程及疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬自愿簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)臨床及CT、MRI檢查診斷為膽道疾病；②患者均擬行ERCP；③患者均自愿加入本研究，且均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有ERCP禁忌證者;②有ERCP術(shù)前7 d急性胰腺炎發(fā)作者；③合并胰腺分裂異常、膽胰管匯流異常及凝血功能障礙者；④伴嚴(yán)重肝腎功能障礙和(或)其他嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙者。

1.3操作方法 所有患者均術(shù)前15 min肌內(nèi)注射東莨菪堿10 mg、地西泮10 mg,丙泊酚靜脈麻醉。所有患者均使用日本Olympus公司生產(chǎn)的TJF-260V型十二指腸鏡，在十二指腸鏡直視下經(jīng)十二指腸乳頭使導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸，所有ERCP操作均由副主任醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)生根據(jù)診療操作規(guī)范進(jìn)行[9]，具體操作及麻醉方法根據(jù)患者病情而定。觀察組術(shù)中置入胰管支架，具體如下：通過導(dǎo)絲利用推送管將適當(dāng)粗細(xì)和長(zhǎng)短的內(nèi)支架推入膽道，支架通過狹窄部位，推送管頂住支架，鏡頭遠(yuǎn)離乳頭在視野清楚時(shí)拔出導(dǎo)絲，退出推送器。根據(jù)患者自身病情選擇類型、大小合適的支架。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況(一般為術(shù)后7～10 d)適時(shí)經(jīng)十二指腸鏡取出胰管支架。兩組均于術(shù)后24 h抽取肘靜脈血開始檢測(cè)血淀粉酶，后每天清晨檢測(cè)血淀粉酶，直到降至正常。

1.4觀察指標(biāo) 觀察比較兩組PEP發(fā)生率、PEP嚴(yán)重程度、Ranson評(píng)分及血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間。

1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照1991年Cotton等建議的PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：ERCP后患者有持續(xù)24 h以上的腹痛，同時(shí)伴血淀粉酶超過正常上限3倍以上可診斷PEP。PEP嚴(yán)重程度分級(jí)：臨床胰腺炎，術(shù)后患者住院時(shí)間3 d以內(nèi)為輕度；術(shù)后患者住院時(shí)間4～10 d為中度；術(shù)后患者住院時(shí)間持續(xù)10 d以上為重度。

2 結(jié)果

觀察組PEP發(fā)生率為11.11%(5/45)低于對(duì)照組PEP發(fā)生率40.0%(18/45)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.530,P=0.011)。觀察組輕、中、重度PEP分別為3、1、1例，對(duì)照組輕、中、重度PEP分別為5、6、7例，觀察組PEP嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.186,P=0.236)。觀察組Ranson評(píng)分(1.23±0.42)分低于對(duì)照組Ranson評(píng)分(2.58±1.24)分，血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間(3.12±0.47)d短于對(duì)照組血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間(5.91±1.43)d，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.917，P<0.001；t=12.434，P<0.001)。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展越來越成熟，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。ERCP問世于1968年，具有創(chuàng)傷小、治療效果顯著的特點(diǎn)[10-11]。目前ERCP已成為胰膽疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，確診率可達(dá)90%以上[12]。ERCP引導(dǎo)下膽管介入術(shù)可行性強(qiáng)、術(shù)后患者恢復(fù)較快，臨床上普遍應(yīng)用于胰膽系統(tǒng)疾病的診斷與治療[13]。但是隨著ERCP的廣泛應(yīng)用，臨床上關(guān)于其并發(fā)癥的報(bào)道越來越多，其中PEP是ERCP最為多見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不及時(shí)干預(yù)發(fā)展為重癥胰腺炎的概率較大，嚴(yán)重威脅患者生命健康[14]。目前PEP的發(fā)病機(jī)制臨床尚未明確，但是大量研究報(bào)道其可能與感染、十二指腸乳頭痙攣、機(jī)械性或化學(xué)性損傷及選擇性困難插管等原因引起的胰酶激活及繼發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)[15-16]，其中最為常見的致病因素為選擇性困難插管[17]。插管困難的大部分患者不能選擇性的膽管插管，但是導(dǎo)絲仍然容易進(jìn)入胰管進(jìn)而引起胰液引流不暢，故可增加術(shù)后胰腺炎發(fā)生的危險(xiǎn)性，而通過置入胰管支架可改善胰管引流，從而可降低PEP的發(fā)生率[18-19]。

有研究報(bào)道，部分藥物可用于預(yù)防PEP，包括生長(zhǎng)抑素、加貝脂、硝酸甘油、吲哚美辛栓及雙氯芬酸等藥物，吲哚美辛栓及雙氯芬酸可顯著降低PEP的發(fā)生率[20-21]。但是對(duì)于藥物是否能確實(shí)有效降低PEP發(fā)生率目前臨床仍存在爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ERCP中置入胰管支架降低PEP發(fā)生率的效果較現(xiàn)有藥物均顯著[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PEP發(fā)生率為11.11%低于對(duì)照組PEP發(fā)生率40.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明ERCP中置入胰管支架可降低PEP發(fā)生率。本研究應(yīng)用Ranson評(píng)分系統(tǒng)對(duì)PEP的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，Ranson評(píng)分越高表明PEP病情越重。本研究結(jié)果顯示，觀察組Ranson評(píng)分(1.23±0.42)分低于對(duì)照組Ranson評(píng)分(2.58±1.24)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ERCP中置入胰管支架可緩解術(shù)后引起的胰管梗阻，進(jìn)而可降低PEP發(fā)生率[23]。血淀粉酶是評(píng)判PEP治療效果的一個(gè)指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，觀察組血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間(3.12±0.47)d短于對(duì)照組血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間(5.91±1.43)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ERCP中置入胰管支架可降低因胰管梗阻、乳頭水腫及PEP導(dǎo)致的臨床癥狀[24]。

總之，ERCP中置入胰管支架可降低患者PEP發(fā)生率，減輕PEP患者病情嚴(yán)重程度，促進(jìn)患者康復(fù)。

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ClinicalEffectofImplantationofPancreaticDuctStentduringERCPinPreventionofPostoperativePancreatitis

ZHANG Ya-fei1, PAN Wei-kang2, WU A-li1, WU Bing1, WANG Li1, ZHANG Zhao1
(1. Endoscopy Center, 215 Hospital of Shaanxi Nuclear Industry, Xianyang, Shaanxi 712000, China; 2. Department of Pediatric Surgery, the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004， China)

ObjectiveTo investigate clinical effect of implantation of pancreatic duct stent during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) surgery in prevention of postoperative pancreatitis (PEP).MethodsA total of 90 biliary tract diseases patients with ERCP surgery were divided into observation group and control group (n=45 for each group) by computer randomized method. Observation group

intraoperative implantation of pancreatic duct stent, but control group did not. Incidence rate of PEP, PEP severe degree, Ranson score and hemodiastase recovery normal time were observed and compared in two groups.ResultsIn observation group, incidence rate of PEP (11.11%) was significantly lower than 40.0% in control group; Ranson score [(1.23±0.42) points] was significantly lower than [(2.58±1.24) points] in control group; hemodiastase recovery time [(3.12±0.47) d] was significantly shorter than [(5.91±1.43)d] in control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Numbers of light, medium and severe PEP patients were respectively 3, 1 and 1 cases in observation group and 5, 6 and 7 cases in control group, and PEP severe degree in observation group was better than that in control group, but the difference was not statistically significant (P>0.05).ConclusionImplantation of pancreatic duct stent during ERCP can reduce incidence rate of PEP and severity of the patient's condition and promote patient's recovery.

Biliary tract diseases； Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; Stents； Postoperative complications； Pancreatitis

陜西省教育專項(xiàng)科研基金(12JK0719)

712000 陜西 咸陽(yáng),陜西省核工業(yè)215醫(yī)院內(nèi)鏡中心(張亞飛、武阿麗、吳兵、王麗、張召)；710004 西安，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒外科(潘偉康)

R575.7；R576

A

1002-3429(2017)11-0071-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.022

2017-09-10 修回時(shí)間：2017-10-08)