田海霞，王建倉，蘇 鳴，姜 嬌，郭熙婷，劉麗芳

·誤診誤治與原因分析·

容易誤診的兒童隱匿性角膜異物臨床報告

田海霞，王建倉，蘇 鳴，姜 嬌，郭熙婷，劉麗芳

目的探討兒童隱匿性角膜異物的臨床特點及誤診原因、防范措施。方法對曾誤診的兒童隱匿性角膜異物8例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果本組誤診率17.8%，年齡5個月～16歲，皆有反復眼紅表現(xiàn)，均曾誤診為角膜炎，給予相應治療效果不佳。誤診時間3 d～2個月。入我院后根據(jù)眼紅反復發(fā)作、角膜刺激癥狀及詳細裂隙燈檢查并熒光素染色后確診為隱匿性角膜異物，均行角膜異物取出術(shù)，術(shù)后恢復良好。門診復查2個月，均未再出現(xiàn)眼紅。結(jié)論隱匿性角膜異物易誤診。臨床接診眼紅反復發(fā)作、畏光、流淚、異物感或眼科檢查角膜炎癥浸潤、潰瘍混濁、透明度局部下降且久治不愈者應警惕隱匿性角膜異物。

眼異物；兒童;誤診;角膜炎

角膜異物是一種臨床常見的眼科疾病，如果不能夠及時治療，愈合延遲，會引起患者諸多不適癥狀，可以造成角膜感染、潰瘍、穿孔及新生血管化等嚴重并發(fā)癥，甚至可以引起失明[1-5]。臨床上一般結(jié)合明確眼外傷史或者異物進眼史，經(jīng)眼部檢查角膜異物診斷不難。然而臨床上有部分患者否認上述病史，卻出現(xiàn)相應的癥狀，檢查時發(fā)現(xiàn)角膜異物，此類患者稱為隱匿性角膜異物。隱匿性角膜異物患者，尤其是兒童，因檢查的特殊性容易被忽視，從而易導致誤診和漏診。2015年12月—2016年10月河北省兒童醫(yī)院共診治兒童隱匿性角膜異物45例，其中有8例曾經(jīng)誤診，誤診率17.8%。現(xiàn)對此8例兒童隱匿性角膜異物誤診病例的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)兒童隱匿性角膜異物的誤診原因及防范措施。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男5例，女3例；年齡5個月～16歲。6例為學生。病程3 d～2個月。右眼3例，左眼5例。8例均否認眼外傷史。

1.2臨床表現(xiàn) 8例均有反復眼紅表現(xiàn)，其中7例有角膜刺激癥狀，如怕光、流淚、異物感。3例視力檢查不配合，5例矯正視力為4.9+。8例均有局部結(jié)膜充血，裂隙燈結(jié)合熒光素染色檢查可見3例熒光素著色；5例熒光素邊集著色，即異物表面未見著色，邊緣可見陽性著色。

1.3誤診情況 8例中4例曾在外院就診1次，2例曾在外院就診2次，另2例曾在外院就診分別達4和5次；均曾誤診為角膜炎，予抗生素滴眼液滴眼抗感染治療后仍反復眼紅。誤診時間3 d～2個月。

1.4確診及治療 8例均根據(jù)眼紅反復發(fā)作、角膜刺激癥狀及詳細裂隙燈檢查并熒光素染色后發(fā)現(xiàn)局部著色陽性，確診為隱匿性角膜異物。5例門診表面麻醉后于角膜損傷處發(fā)現(xiàn)透明角膜異物取出；2例門診予鎮(zhèn)靜劑后輔助表面麻醉取出角膜異物；1例診治不合作，全身麻醉后確診角膜異物并取出。4例異物位于近角膜緣位置，2例異物位于角膜中央偏顳側(cè)，1例異物位于角膜近中央，1例異物位于角膜偏下。異物性質(zhì)塑料膜3例，玻璃1例，502膠1例，性質(zhì)不明3例。

1.5預后 8例取出角膜異物后均予抗生素滴眼液抗感染治療，分別于取出角膜異物后5 d、2周、1個月、2個月在門診復查，均未再出現(xiàn)眼紅。

1.6典型病例 男，7歲。因右眼紅、怕光1月余入院?；純?月余前出現(xiàn)右眼紅、怕光，無眼痛、視物不清，曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷右眼角膜炎，局部予妥布霉素滴眼液及紅霉素眼膏抗感染治療后癥狀減輕。之后右眼反復出現(xiàn)發(fā)紅、怕光，就診于我院眼科門診。眼部檢查：視力：右眼4.9+，左眼4.9-。右眼瞼未見腫脹，瞼結(jié)膜未見明顯充血；角膜刺激征(+)，顳側(cè)可見不規(guī)則透明膜狀異物附著，邊界清晰，裂隙燈檢查并熒光素染色：局部未見明顯著染，周邊可見陽性著色，周圍未見明顯水腫、混濁，余角膜清；瞳孔圓，直徑約4 mm，對光反射靈敏；前房未見浮游物，晶狀體透明。反復追問病史，患兒訴為住校生，否認有異物進入眼睛，否認打鬧史。診斷：右眼角膜異物。入院后積極完善全身檢查，在全身麻醉下行右眼角膜異物探查加取出術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右眼顳側(cè)透明膜狀物為玻璃，行右眼角膜異物取出，手術(shù)順利。術(shù)后予妥布霉素滴眼液及氧氟沙星眼膏局部抗感染治療。術(shù)后2 d查右眼瞼無腫脹，瞼球結(jié)膜未見充血；顳側(cè)角膜可見小片狀灰白色混濁，裂隙燈檢查并熒光素染色未見著染，眼部恢復好，出院。出院后門診復查2個月，未再出現(xiàn)眼紅，裂隙燈檢查并熒光素染色均未見著色。

2 討論

2.1疾病概述 隱匿性角膜異物病史隱匿，部位隱蔽，異物細小且隱藏較深[6]，不易被發(fā)現(xiàn)，容易誤診誤治。角膜異物可以引起反復眼紅，若角膜異物患者未得到及時診治，角膜受損范圍可能會擴大，還會導致角膜感染，從而影響視功能[7-9]。隱匿性角膜異物容易被忽視，常因誤漏診而使角膜刺激癥狀反復發(fā)作，甚至遷延不愈[10]。隱匿性角膜異物診斷需要接診醫(yī)師利用裂隙燈詳細檢查眼部情況，對特殊類型的患者必要時需鎮(zhèn)靜檢查，以盡量避免漏診和誤診。

另外，需注意的是，臨床對于取出透明角膜異物后仍有角膜刺激癥狀反復發(fā)作者，應考慮到遺留小塊異物可能。超聲生物顯微鏡(UBM)運用高頻超聲為探測能源，結(jié)合計算機圖像處理系統(tǒng)，能提供眼前段二維圖像，對眼前段異物的診斷具有特殊價值[11-12]，但如502膠片較薄且質(zhì)脆、易碎，容易造成遺留，且這種異物密度低，超聲檢查不易檢測出來[13]。

2.2誤診原因分析 結(jié)合以往文獻分析本組誤診原因包括以下幾點：①缺乏相關(guān)病史：本組6例為學生，在校時間相對較長，就診后詳細追問病史，患兒均否認異物入眼史，否認打鬧史，無相關(guān)病史可能是導致外院接診醫(yī)師排除角膜異物的主要原因。②未認真對病情進行分析：角膜炎一般經(jīng)藥物治療痊愈后多不會反復發(fā)作，而本組病例均反復出現(xiàn)眼紅，接診醫(yī)師未認真對病情進行分析，也是導致本組誤診的原因之一。③基層醫(yī)院檢查設備不完善：裂隙燈檢查是診斷角膜異物的重要檢查方式。采用裂隙燈、顯微鏡不同光線及不同照射方法、不同光學鏡倍數(shù)進行仔細角膜檢查，一般可以準確判斷眼內(nèi)異物[14]。但現(xiàn)多數(shù)基層醫(yī)院不具備裂隙燈檢查條件，這也是導致隱匿性角膜異物誤診的原因之一。本組均有在外院1次或多次就診史，且均誤診為角膜炎，追問病史5例患兒家長訴患兒就診后接診醫(yī)師僅靠肉眼觀察，未進一步行裂隙燈等檢查。④異物性質(zhì)較為特殊：透明異物附著于角膜上不易被發(fā)現(xiàn)，且有些角膜緣處透明異物易誤診為泡性結(jié)膜炎[15-16]。本組異物性質(zhì)塑料膜3例，玻璃1例，502膠1例，性質(zhì)不明3例，塑料膜、玻璃及502膠均為透明物質(zhì)，加之4例異物位于近角膜緣，故檢查時不宜被發(fā)現(xiàn)，從而易造成誤診。⑤患兒不配合檢查：臨床上兒童在進行檢查時因緊張及恐懼心理常較為抗拒，從而易造成誤漏診。本組3例為學齡前兒童，就診時檢查欠合作。

2.3防范誤診措施 通過對本組病例誤診原因進行分析，我們認為以下措施有助于減少或避免隱匿性角膜異物誤診：①臨床醫(yī)師應加強專業(yè)知識學習，提高對隱匿性角膜異物的認識，同時要學會正確合理使用裂隙燈顯微鏡檢查設備。隱匿性角膜異物有其自身特點：a.臨床表現(xiàn)為反復眼紅,本組均以眼紅就診。b.異物多位于近角膜緣處，不宜發(fā)現(xiàn),本組4例異物位于角膜緣處。c.異物性質(zhì)多為透明或半透明物體，肉眼不宜直接觀察診斷。d.裂隙燈檢查并熒光素染色時熒光素著色和熒光素邊集著色。湯偉民等[17]報道的27例眼表隱匿性異物的熒光素著色比例為44.4%，熒光素邊集著色比例為92.6%。本組3例為熒光素著色，5例為熒光素邊集著色。②臨床上對沒有明確外傷史且以反復眼紅就診的患者，尤其是兒童，應做到全面檢查，并常規(guī)進行裂隙燈檢查，不能僅依靠肉眼輕易診斷，以避免誤診誤治[18-20]。③基層醫(yī)院醫(yī)師遇及類似本文患兒時，應考慮到角膜異物可能，若本院不具備相關(guān)檢查設施，應建議患者到上級醫(yī)院就診，以便患者能夠得到及時診斷和治療。④針對兒童患者檢查及診治不配合的特點，接診醫(yī)生應對患兒進行引導，盡量消除患兒緊張和恐懼心理使其配合檢查[21]，必要時在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下對患兒進行檢查，還可使用開瞼器及瞼板拉鉤配合檢查。因不能配合檢查和治療，本組2例在門診予鎮(zhèn)靜劑后輔助表面麻醉方取出角膜異物，1例全身麻醉后檢查確診角膜異物并取出。

總之，角膜異物是眼科多發(fā)病，不僅給患者帶來痛苦，甚至會導致患者視力喪失[22]，積極做好防治工作是降低角膜異物發(fā)病率及減少其并發(fā)癥發(fā)生的必要措施[23]。臨床遇及反復發(fā)作眼紅、畏光、流淚及異物感者，不管其有無明確眼外傷史和異物入眼史，均應想到角膜異物可能；凡眼科檢查角膜上有炎癥浸潤、潰瘍混濁或透明度局部下降，且久治不愈者，要警惕異物隱藏可能[24]。對此類患者要做到全面詳細檢查，兒童患者必要時于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行檢查，若發(fā)現(xiàn)角膜異物，應及時將異物取出，以減少角膜感染并發(fā)癥[25]。

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EasilyMisdiagnosedChildrenwithConcealedCornealForeignBody:aCaseReport

TIAN Hai-xia, WANG Jian-cang, SU Ming, JIANG Jiao, GUO Xi-ting, LIU Li-fang
(Department of Ophthalmology, Children's Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050000, China)

ObjectiveTo investigate clinical features, misdiagnosed causes and preventive measures of children with concealed corneal foreign body.MethodsClinical data for 8 misdiagnosed children with concealed corneal foreign body was retrospectively analyzed.ResultsThe misdiagnosed rate was 17.8% in this study, and patients' age range from 5 months to 16 years old. All children had repeatedly red-eye, and had been misdiagnosed as having keratitis, but the effects were poor by corresponding treatments. Misdiagnosed time was 3 d-2 months. Concealed corneal foreign body was confirmed by red-eye recurrent attacks, corneal irritation, careful slit lamp examination and staining, and foreign body was removed. The children recovered well after the surgery without red-eye symptom during 2 months of review.ConclusionConcealed corneal foreign body is easy to be misdiagnosed. The patients should be highly suspected as having concealed corneal foreign body with symptoms of repeatedly red-eye symptom, photophobia, lacrimation, foreign body sensation or with corneal inflammatory infiltration, ulcer turbidity, local opacity in eye examinations and long-term incurability.

Eye foreign bodies； Child; Misdiagnosis; Keratitis

050000 石家莊，河北省兒童醫(yī)院眼科

R779.14

A

1002-3429(2017)11-0032-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.011

2017-08-02 修回時間：2017-09-01)