尹家瑤,楊 瀅,葉智慧,伍天慧,許興艷,張 敏

·誤診研究：婦產(chǎn)科疾病·

誤診為功能性子宮出血的子宮血管瘤三例臨床分析

尹家瑤,楊 瀅,葉智慧,伍天慧,許興艷,張 敏

目的探討子宮血管瘤的臨床特點及其誤診為功能性子宮出血的原因、防范措施。方法對曾經(jīng)誤診為功能性子宮出血的子宮血管瘤3例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果3例分別因頭暈、心悸、惡心伴陰道大量不規(guī)則出血3 h、月經(jīng)量增多6月余及陰道不規(guī)則出血3 h入院。入院后行尿妊娠試驗及彩色多普勒超聲、宮腔鏡、凝血功能等檢查均未見異常，診斷為功能性子宮出血。給予相應(yīng)治療，患者病情緩解不明顯。后經(jīng)復(fù)查彩色多普勒超聲或行三維陰道彩色多普勒超聲、彩色多普勒血流成像，結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)確診為子宮血管瘤。2例行雙側(cè)子宮動脈造影聯(lián)合右側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療，1例在宮腔鏡引導(dǎo)下行陰式全子宮切除術(shù)治療。術(shù)后觀察1周3例均無陰道出血，予以出院?，F(xiàn)2例恢復(fù)正常月經(jīng)2和3次。結(jié)論子宮血管瘤臨床常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，缺乏特異性，易誤診為功能性子宮出血。提高對該病認(rèn)識，合理應(yīng)用超聲、宮腔鏡及子宮血管造影等檢查可提高子宮血管瘤診斷率。

血管瘤；子宮；誤診；功能性子宮出血

功能性子宮出血是指下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起的異常子宮出血，是臨床上較為多見的婦科疾病[1-6]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中功能性子宮出血被定義為全身性和內(nèi)外生殖器無明顯器質(zhì)性病變，而是由調(diào)控生殖激素的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)引起的子宮異常出血[7]。當(dāng)機體不存在全身性及內(nèi)外生殖器器質(zhì)性病變時，由其他疾病(如生殖器官腫瘤、血液性疾病、生殖器官炎癥、內(nèi)外在性子宮內(nèi)膜異位癥等)導(dǎo)致的子宮異常出血易誤診為功能性子宮出血 。子宮血管瘤又稱為子宮動靜脈畸形，臨床上較為罕見[8-9]。子宮血管瘤臨床主要依據(jù)血管造影及病理檢查確診，早期無特征性臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為不規(guī)則出血或大出血，與功能性子宮出血臨床表現(xiàn)相似，易誤診為功能性子宮出血 ，而對患者生命健康造成威脅[10]。2014年5月—2016年10月漢中3201醫(yī)院婦科收治子宮血管瘤16例，其中3例曾誤診為功能性子宮出血，誤診率為18.75%。本文對曾誤診為功能性子宮出血的子宮血管瘤3例的臨床資料進行回顧性分析，探討其誤診原因，以降低子宮血管瘤的誤診率。

1 病例資料

【例1】 女，28歲。因頭暈、心悸、惡心伴陰道大量不規(guī)則出血3 h急診入院。患者4個月前曾因陰道不規(guī)則出血初次就診入院，急行B超檢查未見明顯器質(zhì)性病變，尿妊娠試驗陰性，宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜組織病變，凝血功能檢查亦未見異常，診斷為排卵性出血？功能性子宮出血？給予止血等對癥處理后好轉(zhuǎn)出院。2個月前再次發(fā)生非經(jīng)期陰道不規(guī)則出血伴腹痛入院，行相關(guān)檢查均未見明顯異常，診斷為出血性輸卵管炎？功能性子宮出血？后給予止血等對癥處理后好轉(zhuǎn)出院。本次入院自訴陰道出血量較前2次多，4 h內(nèi)更換衛(wèi)生巾12片，且伴惡心及心悸等癥狀?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，初潮14歲，月經(jīng)周期27～30 d，經(jīng)期4～6 d，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。結(jié)婚6年，孕2產(chǎn)1，有1次人工流產(chǎn)史，無其他出血性疾病史。查體：生命體征平穩(wěn)。貧血容貌，瞼結(jié)膜蒼白。肺部聽診未聞及明顯干濕性啰音；心音正常；腹部未觸及腫塊，肝脾未觸及。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大如孕2個月，但未見其他陽性體征。血常規(guī)檢查示血紅蛋白80 g/L(正常女性110～150 g/L)，其余項目未見異常。血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG) 0 U/L。肝腎功能、大小便常規(guī)、心電圖及胸部X線檢查均未見明顯異常。彩色多普勒超聲檢查示子宮內(nèi)膜明顯增厚并回聲不均勻伴盆腔積液。宮腔鏡檢查未見明顯異常。診斷為功能性子宮出血，給予糾正貧血及去氧孕烯炔雌醇片抑制子宮內(nèi)膜生長等對癥支持治療，由于不符合輸血標(biāo)準(zhǔn)，未行輸血，治療當(dāng)天陰道出血癥狀緩解。治療過程中發(fā)現(xiàn)患者陰道出血癥狀反復(fù)發(fā)作，且伴腹痛及肛門墜脹感，給予宮縮劑抑制出血，但是停用后反復(fù)。治療2 d后患者仍陰道大量不規(guī)則出血，再次復(fù)查彩色多普勒超聲示宮腔到宮頸管內(nèi)有97 mm×46 mm不規(guī)則團塊，子宮肌層中無明顯異?；芈暋Ｗ≡浩陂g患者間斷出現(xiàn)陰道出血，給予藥物治療均無明顯改善?？紤]患者可能有潛在器質(zhì)性病變。行彩色多普勒血流成像可探及動脈樣血流頻譜，子宮壁有異常血管走形，考慮子宮血管瘤。經(jīng)綜合分析患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果確診為子宮血管瘤。行雙側(cè)子宮動脈造影聯(lián)合右側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，手術(shù)當(dāng)天未見陰道出血現(xiàn)象。術(shù)后觀察1周患者無陰道出血現(xiàn)象，予以出院?，F(xiàn)患者已恢復(fù)正常月經(jīng)2次。

【例2】 女，30歲。因月經(jīng)量增多6月余入院?；颊咦栽V每次月經(jīng)期間需用50片左右衛(wèi)生巾，非經(jīng)期也有不規(guī)則陰道出血現(xiàn)象。平素月經(jīng)規(guī)律，初潮13歲，月經(jīng)周期28～31 d，經(jīng)期5～7 d，經(jīng)量較多，無痛經(jīng)史。結(jié)婚4年，孕2產(chǎn)1，有1次人工流產(chǎn)史，無其他出血性疾病史。查體：生命體征穩(wěn)定。中度貧血容貌，瞼結(jié)膜蒼白。肺部檢查未聞及明顯干濕性啰音；心音正常；下腹部隆起可觸及腫塊，肝脾未觸及。行婦科檢查發(fā)現(xiàn)患者子宮增大如孕6周，且未見其他陽性體征。血常規(guī)檢查示血紅蛋白83 g/L，余未見明顯異常。血β-HCG 0 U/L。肝腎功能、大小便常規(guī)、心電圖及胸部X線檢查均未見明顯異常。彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜明顯增厚并回聲不均勻，伴有盆腔積液。診斷功能性子宮出血。給予丙酸睪酮及宮縮劑等止血藥物治療均無效。入院次日患者仍出現(xiàn)陰道大量不規(guī)則出血。行三維陰道彩色多普勒超聲檢查示宮腔到宮頸管內(nèi)可見范圍95 mm×45 mm低回聲團塊，橫切可見右后壁朝宮腔走形有血管回聲，分支迂曲，內(nèi)徑5.0 mm。彩色多普勒血流成像可探及動脈樣血流頻譜，子宮壁有異常血管走形，考慮子宮血管瘤。經(jīng)綜合分析患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果確診為子宮血管瘤。急行雙側(cè)子宮動脈造影聯(lián)合右側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，手術(shù)當(dāng)天未見陰道出血現(xiàn)象。術(shù)后觀察1周患者無陰道出血現(xiàn)象，予以出院。現(xiàn)患者已恢復(fù)正常月經(jīng)3次。

【例3】 女，32歲。因陰道不規(guī)則出血3 h入院。3個月前患者曾因陰道不規(guī)則出血初次就診入院，急行B超檢查未見明顯器質(zhì)性病變，尿妊娠試驗陰性，查血β-HCG 0 U/L，肝腎功能、大小便常規(guī)、心電圖及胸部X線檢查均未見明顯異常，宮腔鏡檢查未見內(nèi)膜組織病變，凝血功能檢查亦未見異常，診斷為功能性子宮出血？給予止血等對癥處理后病情好轉(zhuǎn)出院。本次入院患者自訴陰道出血量較前次多，2 h內(nèi)更換衛(wèi)生巾17片，且伴腹痛等癥狀?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，初潮13歲，月經(jīng)周期26～31 d，經(jīng)期4～7 d，經(jīng)量中等，有痛經(jīng)史。結(jié)婚3年，孕2產(chǎn)0，有2次人工流產(chǎn)史，無其他出血性疾病史。查體：生命體征平穩(wěn)。貧血容貌。肺部聽診未聞及明顯干濕性啰音；心音正常；下腹部可觸及腫塊，肝脾未觸及。行婦科檢查示子宮增大如孕40 d，且未見其他陽性體征。血常規(guī)檢查示血紅蛋白82 g/L，余未見明顯異常。血β-HCG 0 U/L。肝腎功能、大小便常規(guī)、心電圖及胸部X線檢查均未見異常。彩色多普勒超聲檢查示子宮內(nèi)膜增厚并回聲不均勻，伴盆腔積液。臨床診斷為功能性子宮出血，給予補血及止血等對癥治療當(dāng)天病情緩解。次日又出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血。治療3 d后患者仍出現(xiàn)陰道大量不規(guī)則出血。行三維陰道彩色多普勒超聲檢查示宮腔到宮頸管內(nèi)可見范圍89 mm×42 mm低回聲團塊，橫切可見右后壁朝宮腔走形有血管回聲，分支迂曲，內(nèi)徑4.0 mm。彩色多普勒血流成像可探及動脈樣血流頻譜，子宮壁有異常血管走形，考慮子宮血管瘤。經(jīng)綜合分析患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果確診為子宮血管瘤。后患者在宮腔鏡引導(dǎo)下行陰式全子宮切除術(shù)治療，術(shù)中可見子宮如孕2個月大，表面光滑，子宮后壁到宮底部有4 cm×2 cm突起充血。術(shù)后病理檢查示子宮內(nèi)膜增殖性改變，子宮肌壁血管擴張，局部區(qū)域血管呈現(xiàn)血管瘤樣性改變。術(shù)后觀察1周患者無陰道出血現(xiàn)象，予以出院。

2 討論

2.1發(fā)病機制 血管瘤是血管細(xì)胞和殘留中胚葉所形成的良性腫瘤，可發(fā)生于機體任何部分，多發(fā)于頭頸面部，其次是各內(nèi)臟器官，但是發(fā)生在子宮的血管瘤較為少見[11]。子宮血管瘤可發(fā)生于任何年齡段的女性，其中育齡期婦女較為多見。子宮血管瘤可分為先天性和獲得性兩種，先天性子宮血管瘤是指胚胎在宮腔內(nèi)血管異常發(fā)育而引起的血管畸形，多由苗勒系統(tǒng)發(fā)育異常引起；后天性子宮血管瘤與盆腔手術(shù)、刮宮及人工流產(chǎn)等操作有關(guān)[12]。本組3例均有人工流產(chǎn)史，其發(fā)病是否與此相關(guān)不好確定。

2.2臨床特點 子宮血管瘤主要臨床表現(xiàn)：①子宮異常出血：生育期患者月經(jīng)量增多是常見臨床表現(xiàn)，間斷性大出血是其最主要特點，當(dāng)病變累及黏膜時出血更為明顯，嚴(yán)重者可引起失血性休克；絕經(jīng)后患者多為淋漓狀出血[13-14]。②痛經(jīng)：子宮血管瘤可引起下腹部疼痛，進而可引起頑固性痛經(jīng)。③妊娠并發(fā)癥：妊娠合并子宮血管瘤患者，瘤體體積迅速生長，可發(fā)生子宮破裂。臨床上子宮血管瘤病情進展較為緩慢，一般情況下不會發(fā)生惡性變化[15]。子宮血管瘤一般為單發(fā)或者多發(fā)，瘤體直徑1.5～10.0 cm，瘤體表現(xiàn)為暗紅色或者暗紫色，無包膜，質(zhì)地柔軟[16]。子宮血管瘤好發(fā)于子宮肌壁間，發(fā)生在黏膜下的腫瘤會向?qū)m腔內(nèi)突出，帶有蒂的子宮血管瘤與子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤較難鑒別。當(dāng)子宮血管瘤發(fā)生彌散病變時，子宮會呈現(xiàn)均勻性增大，質(zhì)軟，與妊娠期子宮相像。子宮血管瘤超聲檢查子宮肌層可見蜂窩狀結(jié)構(gòu)或呈現(xiàn)為低回聲區(qū)。宮腔鏡直視腫物為暗紅色或者藍(lán)紫色，形狀不規(guī)則，腫物表面存在膨大擴張的血管。子宮動脈造影檢查顯示動脈期左右子宮動脈均變粗，左側(cè)明顯，分支走行彎曲、變粗，并可見較多瘤狀血管擴張，但不是惡性腫瘤血管樣改變。子宮血管瘤包括2種病理類型，一種為海綿狀血管瘤，一種為毛細(xì)血管瘤。子宮血管瘤病理特點為腫瘤大體形態(tài)為單發(fā)或者多發(fā)，腫瘤直徑1.5～10 cm，腫瘤體表多呈現(xiàn)為暗紅色或者暗紫色，無包膜包被，質(zhì)地柔軟；鏡下觀察血管瘤是由管壁厚薄不一樣、擴張程度不均的血竇組成，血竇中充滿血液，血竇的內(nèi)層是扁平內(nèi)皮細(xì)胞，血竇之間由少許結(jié)締組織相間隔。

2.3鑒別診斷 臨床上對難以診治的陰道出血應(yīng)當(dāng)考慮子宮血管瘤，避免進行盲目刮宮，以免引起大出血[17]。當(dāng)患者行超聲檢查示子宮肌層中有蜂窩狀結(jié)構(gòu)或低回聲區(qū)也要考慮此病。子宮血管瘤無特征性臨床表現(xiàn)，易誤漏診[18]。子宮血管瘤臨床上常誤診為功能性子宮出血、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉。本文3例均誤診為功能性子宮出血[19]。子宮血管瘤行彩色多普勒血流成像可探及動脈樣血流頻譜，子宮壁有異常血管走形，而功能性子宮出血行彩色多普勒血流成像未見子宮壁血管異常走形，可資鑒別。子宮肌瘤行陰道彩色多普勒超聲可見子宮壁有低回聲結(jié)節(jié)，可與子宮血管瘤鑒別。子宮內(nèi)膜息肉行腹部彩色多普勒超聲可見子宮腔內(nèi)有單個或多個光滑腫物，可與子宮血管瘤鑒別。子宮血管瘤合并妊娠患者臨床易誤診為絨癌和葡萄胎，多次檢測血β-HCG可進行鑒別。

2.4治療 目前臨床上子宮血管瘤治療包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療適用于癥狀輕、身體條件好、需要保留生育能力的患者。保守治療方法有藥物及血管栓塞術(shù)等。本文2例采用雙側(cè)子宮動脈造影聯(lián)合右側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，均有效控制了陰道出血。血管栓塞是要求保留生育能力子宮血管瘤患者的最佳選擇[20]。手術(shù)治療適用于病史較長、癥狀較重、反復(fù)發(fā)作、不需要保留生育能力及栓塞失敗的患者[21]。手術(shù)治療方式主要包括子宮切除術(shù)和腫瘤摘除術(shù)。子宮切除術(shù)適用于多發(fā)性及彌漫性子宮壁內(nèi)血管瘤及行栓塞術(shù)失敗的子宮血管瘤患者。腫瘤摘除術(shù)適用于局限性、單發(fā)的腫瘤及位于子宮頸和子宮漿膜下或黏膜下的腫瘤。本文1例行子宮切除術(shù)。

2.5誤診原因分析及防范措施 通過對本文病例進行分析，我們認(rèn)為子宮血管瘤誤診可能與下述原因相關(guān)：①子宮血管瘤無特征性臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血及痛經(jīng)等婦科疾病常見表現(xiàn)，易被忽略。②部分子宮血管瘤病變隱匿或微小,即使特殊檢查也難發(fā)現(xiàn)。③部分患者由于某種原因未行盆腔相關(guān)醫(yī)技檢查，從而易延誤病情造成誤診。④部分接診醫(yī)生對該病認(rèn)識不足，在診治過程中由于經(jīng)驗欠缺未能考慮到子宮血管病變，也會造成誤診。

通過對本文病例誤診原因進行分析，我們認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提高對子宮血管瘤的認(rèn)識，尤其應(yīng)提高對其相對典型特征的認(rèn)識，如宮腔鏡或輸卵管造影有搏動性包塊及行雙合診時可摸及血流震顫感的包塊及宮旁搏動[22]。對于有宮腔手術(shù)及人工流產(chǎn)等病史且難于解釋或?qū)ΠY治療后效果較差的陰道出血患者應(yīng)當(dāng)考慮子宮血管瘤[23]。另外，臨床合理應(yīng)用超聲、宮腔鏡及子宮血管造影等檢查對該病診斷具有重要意義[24]。需注意的是，子宮血管瘤患者如果盲目行刮宮可引起大出血，故早期診斷該病或可減少或避免不良后果[25]。

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ClinicalAnalysisof3PatientswithUterineHemangiomaMisdiagnosedAsHavingDysfunctionalUterineBleeding

YIN Jia-yao, YANG Ying, YE Zhi-hui, WU Tian-hui, XU Xing-yan, ZHANG Min
(Department of Outpatient Service of Gynaecology, 3201 Hospital of Hanzhong City, Hanzhong, Shaanxi 723000, China)

ObjectiveTo investigate clinical characteristics and preventive measures of uterine hemangioma misdiagnosed as dysfunctional uterine bleeding.MethodsClinical data of 3 patients with uterine hemangioma misdiagnosed as dysfunctional uterine bleeding was retrospectively analyzed.ResultsThree patients were admitted for dizziness, palpitation and nausea combined with a large number of irregular bleeding in vagina for more than 3 h, more than 6 months of increased menstruation and 3 h of irregular bleeding in the vagina. After admission, no abnormality was found by examinations such as urine pregnancy test, color Doppler, hysteroscopy and blood clotting function, was and then dysfunctional uterine bleeding was diagnosed. The patients' conditions were not obviously relieved after corresponding treatment. The uterine hemangioma was confirmed after review of color Doppler ultrasound or 3d vaginal color Doppler ultrasound and color Doppler flow imaging combined with history and clinical manifestations. Two patients were treated with bilateral uterine arteriography combined with right uterine artery embolization, and 1 patient was treated with hysteroscope-guided vaginal hysterectomy. No vaginal bleeding was observed in 3 patients after operation by postoperative 1 week of observation, and the patients were discharged. Now 2 patients had been returned to normal menstruation for 2 and 3 times.ConclusionClinical manifestations of uterine angioma are irregular bleeding in vagina and lack of specificity, and therefore it is easily be misdiagnosis as dysfunctional uterine bleeding. The diagnosis rate of the disease can be improved by improving the understanding, reasonablely using examinations such as ultrasonography, hysteroscopy and angiography.

Hemangioma; Uterus； Misdiagnosis; Dysfunctional uterine bleeding

陜西省科技攻關(guān)項目(2013G17)

723000 陜西 漢中，漢中3201醫(yī)院婦科門診部

楊瀅，電話：13892620044

R732.2

A

1002-3429(2017)11-0025-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.009

2017-08-28 修回時間：2017-09-22)