王利軍，張燕忠?

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院，山西 太原 030000）

1 急性重癥膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

有文獻(xiàn)將急性生理與慢性健康評分Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）≥14定義為急性重癥膽囊炎患者[1]。而Brooks認(rèn)為美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（American society of anesthesiologists，ASA）≥Ⅲ級為急性重癥膽囊炎患者[2]。急性重癥膽囊炎的診斷成為臨床上的難題。由日本衛(wèi)生部、腹部急癥醫(yī)學(xué)協(xié)會、肝膽胰外科等協(xié)會組成的項目委員會，在閱讀和分析大量文獻(xiàn)和臨床數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，2005年首次制定出關(guān)于急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及程度分級的指南。隨后東京指南修訂委員會于2006年、2012年進(jìn)行了2次修訂，2013版東京指南（Tokyoguideline2013，TGl3）是現(xiàn)在關(guān)于急性膽囊炎診治的國際參考標(biāo)準(zhǔn)[3-4-5]。

然而，近年來部分學(xué)者認(rèn)為TG13是在回顧性研究結(jié)果的基礎(chǔ)上制定，科學(xué)強(qiáng)度不足[6]。2017年由ItaruEndo[7]等進(jìn)行的一項由5329例患者組成的多中心回顧性研究表明，急性重癥膽囊炎的治療不僅與疾病程度分級有關(guān)，同時與患者的基本狀況包括年齡、并發(fā)癥、術(shù)前術(shù)后手術(shù)風(fēng)險評估密切相關(guān)。故對于急性重癥膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)而言，應(yīng)該是在TG13急性膽囊炎診斷基礎(chǔ)上，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度分級、基本狀況進(jìn)行綜合評估診斷。

1.1 TG13診斷和嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 影像學(xué)表現(xiàn)

腹部超聲，CT，MRI發(fā)現(xiàn)：（1）膽囊壁增厚＞0.4 cm；（2）膽囊體積增大（長軸直徑＞8 cm，短軸直徑＞4 cm），其內(nèi)可見結(jié)石，周圍有滲出液，膽汁透聲差，膽囊呈“雙邊征”。

1.1.2 癥狀、體征、全身反應(yīng)

（1）右上腹壓痛（可伴有右肩背部反射痛）、墨菲征陽性、右上腹包塊、反跳痛及肌緊張；（2）發(fā)熱：溫度＞38℃；C反應(yīng)蛋白＞30 mg/L，白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L。

1.1.3 嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級：輕度，膽囊炎癥改變輕；Ⅱ級：中度，滿足以下任何一項：（1）升高的白細(xì)胞計數(shù)＞18×109/L；（2）右上腹可觸及包塊；（3）癥持續(xù)時間＞72 h；（4）局部炎癥改變嚴(yán)重（膽囊化膿、膽囊壞疽、膽源性腹膜炎、肝膿腫、氣腫性膽囊炎）；Ⅲ級：重度，滿足以下任何一項：循環(huán)功能障礙（血壓低，需用多巴胺＞5 μg/（kg·min）維持，或用多巴酚丁胺維持）；神經(jīng)功能障礙（意識水平下降）；呼吸功能障礙（氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300）；腎功能不全（少尿，尿量＜17 mL／h，肌酐＞2.0 mg/dL）；肝功能不全（INR＞1.5）；血液功能障礙（血小板＜10×109/L）。

1.1.4 基本狀況的評估

基本狀況包括年齡，并發(fā)癥，術(shù)前APACHEⅡ評估。年齡和并發(fā)癥可增加外科手術(shù)及麻醉風(fēng)險，影響治療方案的選擇。此外，術(shù)前對患者基本情況進(jìn)行客觀的評分，識別出手術(shù)風(fēng)險大，不易手術(shù)的的患者，以便降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率，通過術(shù)前的評分為患者選擇更徍的治療策略。

目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的評分系統(tǒng)應(yīng)于急性重癥膽囊炎術(shù)前術(shù)后手術(shù)風(fēng)險評估，臨床中常用的有1985年Knaus[8]等提出的共計12項指標(biāo)的APACHEⅡ評分系統(tǒng)，它是一種較全面的評估預(yù)測系統(tǒng)，是目前臨床中應(yīng)用評估危重病人預(yù)后最廣泛的評分系統(tǒng)。APACHEⅡ評分的高低與預(yù)后呈正相關(guān)，APACHEⅡ評分越高，病死率越高。

2 急性重癥膽囊炎的治療進(jìn)展

TGl3[5]建議輕度膽囊炎首選早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，中度膽囊炎在選擇治療手段上外科醫(yī)生應(yīng)考慮到膽囊切除術(shù)的難度，待急性炎癥改善后擇期膽囊切除術(shù)是第一治療，如果最初的治療無效，需要進(jìn)行早期及時的膽囊穿刺引流。重度急性膽囊炎，除了最初必要的治療之外，還需要適當(dāng)?shù)钠鞴僦С?，?yīng)進(jìn)行緊急及時的膽囊穿刺引流，待病情改善后行擇期膽囊切除術(shù)。ItaruEndo[7]等認(rèn)為重度急性膽囊炎患者，結(jié)合術(shù)前相關(guān)評分系統(tǒng)評估為急性重癥膽囊炎患者，膽囊穿刺引流應(yīng)作為首選治療。

2.1 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（Percutaneoustrans hepatic gallblader drainage, PTGD）

Radder在1980年首次將PTGD用于治療膽囊膿性積液患者。PTGD成為急性重癥膽囊炎患者行擇期手術(shù)的過渡橋梁。Melloul[9]等回顧性分析顯示PTGD穿刺的成功率約100%。急性期癥狀緩解率達(dá)78%-100%，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3%～13%，病死率為0%～11%。這些研究數(shù)據(jù)表明，急性重癥膽囊炎患者采取PTGD治療是安全，高效的。目前PTGD在臨床中廣泛使用，成為急性重癥膽囊炎患者緊急替代治療的方法。

PTGD序貫LC，可以提高治愈率，降低病死率至0.7%-2.0%[10]。但PTGD術(shù)后行LC的手術(shù)時機(jī)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Paran等[11]研究顯示PTGD術(shù)后6個星期至9個月行LC的患者開腹中轉(zhuǎn)率為8%；In-GyuKim等[12]研究報道PTGD術(shù)后3周以上即有手術(shù)機(jī)會；故PTGD術(shù)后擇期行LC的手術(shù)時機(jī)仍需進(jìn)一步研究。

2.2 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下透壁膽囊引流術(shù)（Endoscopic ultrasound-guided transmuralgallbladder drainage，EUS-GBD）

隨著內(nèi)鏡超聲技術(shù)和材料學(xué)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，過去用于影像診斷的內(nèi)鏡超聲技術(shù)逐漸過渡成為臨床上的一種介入治療手段，目前EUS在引導(dǎo)膽囊引流、腹腔積液引流、胰腺周圍積液引流得到了推廣使用[13]。EUS-GBD是在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下，定位膽囊，經(jīng)過胃竇部幽門前區(qū)或十二指腸球部，穿刺針穿刺膽囊，置入導(dǎo)絲引導(dǎo)置入全覆膜金屬支架進(jìn)行膽囊引流的技術(shù)。目前有文獻(xiàn)報道[14]153例急性重癥膽囊炎患者行EUSGBD治療，急性期癥狀緩解率為99.34%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8%，該研究說明EUS-GBD對于急性重癥膽囊炎患者而言，是安全、高效的一種治療手段。但目前關(guān)于EUS-GBD的文獻(xiàn)報道較少，僅有個別病例報道，對其遠(yuǎn)期安全性、有效性及相關(guān)并發(fā)癥情況缺乏科學(xué)證據(jù)，但其為急性重癥膽囊炎患者提供了一種新的治療手段。

2.3 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻膽囊置管引流術(shù)（Endoscopicnaso gallbladder drainage,ENGBD）

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)（Endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）在臨床中的普遍使用，ENGBD被用于治療急性重癥膽囊炎患者。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻膽囊置管引流是以ERCP技術(shù)為基礎(chǔ)，將引流管經(jīng)鼻腔留置至膽囊內(nèi)，引流淤積的膽汁，降低膽囊內(nèi)張力，迅速緩解急性期癥狀，使急性重癥膽囊炎患者得到有效的治療，為擇期手術(shù)切除膽囊提供機(jī)會。老年急性重癥膽囊炎患者合并有膽總管結(jié)石發(fā)生率約3%-14.7%[15]，而膽總管結(jié)石的發(fā)生可能加速病情的變化，故在引流時可先用取石球囊或網(wǎng)籃行膽總管結(jié)石取石術(shù)，及時解除梗阻。ENGBD支架在術(shù)中可以對Calot三角區(qū)膽囊管有指引作用，可以減少術(shù)中膽道損傷的發(fā)生[16]。但因其技術(shù)含量高，操作難度大，在臨床上未得到廣泛應(yīng)用。

3 結(jié) 論

PTGD因其操作簡單，安全有效在臨床上得到了廣泛推廣。然而，對于合并有肝臟及膽囊癌變，凝血功能障礙、腹水的急性重癥膽囊炎患者，成為PTGD禁忌癥[17]，ENGBD的發(fā)展彌補(bǔ)了PTGD的不足，但ENGBD技術(shù)復(fù)雜未得到廣泛推廣，EUS-GBD作為一種新開展的技術(shù)，正在被臨床實踐。隨著醫(yī)學(xué)治療設(shè)備和技術(shù)的不斷更新和發(fā)展，希望有更多的治療方法被應(yīng)用于急性重癥膽囊炎的治療。

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