江海均，韓 嫻?

（淮安市中醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 淮安 223001）

從2012年開始至現(xiàn)在，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作一直是筆者日常開展工作之一，具體負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)的收集、復(fù)核、整理、分析、評價(jià)、上報(bào)和培訓(xùn)工作。在監(jiān)測過程中重點(diǎn)關(guān)注嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的發(fā)生與防范，因?yàn)閲?yán)重藥品不良反應(yīng)將會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命，如不及時(shí)采取措施可能會(huì)發(fā)生死亡事件，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的升級，給患者及患者家屬帶來重大的精神創(chuàng)傷，同時(shí)給醫(yī)院造成不良的社會(huì)影響。迄今為止，我院共發(fā)生5例嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，分別是中藥注射液（參麥注射液、腎康注射液）引起的過敏性休克；抗感染藥物（注射用頭孢唑肟鈉）引起的過敏性休克；抗腫瘤藥物（伊立替康+依托泊甙）引起的Ⅳ度骨髓抑制；第二類精神藥品（地佐辛注射液）引起的過敏性休克。具體案例及搶救情況如下。

1 參麥注射液引起的過敏性休克

（藥品具體信息：批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20053303，生產(chǎn)廠家：四川川大華西藥業(yè)股份有限公司，藥品批號：121119）

患者、女、70歲、2013年9月5日因冠心病伴胸悶不適、頭暈耳鳴給予處方5%GS100 mL+參麥注射液45 mL，靜脈滴注，一天一次；5%GS250 mL+葛根素0.4g，靜脈滴注，一天一次。2013年9月5日在剛剛靜脈滴注參麥組液體（第一組藥液）約1分鐘時(shí)，患者突然出現(xiàn)面色蒼白、全身大汗淋漓、視物模糊、聽不見人講話、意識(shí)不清、脈搏細(xì)弱、血壓測不出。立即停藥給予吸氧，地塞米松10 mg靜脈注射，2分鐘后心率50次/分，血壓90/50 mmHg，血糖6.7 mmol/L，意識(shí)逐漸清醒。隨后給予靜脈滴注0.9%NACL250 mL+參附注射液50 mL作升壓治療，后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科住院治療，患者意識(shí)血壓逐漸恢復(fù)正常。

案例分析與安全用藥建議：該患者為老年女性，因冠心病伴胸悶不適、頭暈耳鳴在急診輸液室進(jìn)行輸液治療，既往無藥物過敏史，此次為第一次靜脈滴注使用參麥注射液，在用藥約1分鐘患者出現(xiàn)如此嚴(yán)重的過敏性休克反應(yīng)，可以確定是由參麥注射液引起。參麥注射液系由中藥紅參、麥冬制備而成的中藥制劑，輔料為聚山梨酯80（注射用）、氫氧化鈉、注射用水，之后患者被給予參附注射液靜脈滴注以回陽救逆，因參附注射液系由紅參、附片中提取有效成分制備而成的中藥注射液，其中亦含有紅參，卻沒有出現(xiàn)不適，推測患者可能是對麥冬中某些藥物成分過敏，具體是什么成分因中藥注射液成分復(fù)雜，需要進(jìn)一步探討研究。此病案也應(yīng)考慮四川川大生產(chǎn)的參麥注射液是否在保存和運(yùn)輸?shù)倪^程當(dāng)中因環(huán)境因素如溫度、濕度、陽光照射等發(fā)生了藥物成分的改變，從而導(dǎo)致過敏性休克的發(fā)生。因此建議對于首次使用中藥注射液的患者使用前應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書用藥，不能超適應(yīng)癥、超劑量、超濃度用藥，輸液速度不能過快，本病案中藥物濃度過濃，建議45 mL參麥注射液溶于5%GS250 mL注射液中。對于初次使用中藥注射液的患者在用藥前30分鐘一定要加強(qiáng)觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥不適。

2 腎康注射液引起的過敏性休克

（藥品具體信息：批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20040110，生產(chǎn)廠家：西安世紀(jì)盛康藥業(yè)有限公司，藥品批號：201703023）

患者、女、72歲、因慢性腎功能不全自2017年5月3日給于0.9%NACL250 mL+腎康注射液40 mL/ivgtt qd，在輸液約10分鐘患者出現(xiàn)胸中發(fā)熱、大汗淋漓、意識(shí)不清、呼之不應(yīng)、血壓測不出，心率64次/分、測血糖4.6 mmol/L。立即給于停藥、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，予地塞米松10 mg靜脈注射，羥乙基淀粉500 mL靜脈滴注擴(kuò)容，腎上腺素1 mg靜脈注射，搶救2～3分鐘后血壓為65/42 mmhg，給于葡萄糖酸鈣10 mL+NACL100 mL/靜脈滴注，10%GS250 mL靜脈滴注營養(yǎng)支持，患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，血壓回升，半小時(shí)后血壓為150/76 mmhg，其他各項(xiàng)生命體征正常。

案例分析與安全用藥建議：該例住院患者為過敏性體質(zhì)患者，用藥之前詢問有青霉素類藥物和頭孢菌素類藥物過敏史，具體表現(xiàn)為過敏性皮疹，因病情需要確實(shí)需要使用腎康注射液靜脈滴注，于當(dāng)日上午第一組藥液輸注腎康注射液，但患者還是在輸液約10分鐘時(shí)發(fā)生了嚴(yán)重的過敏性休克，該反應(yīng)被藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心評定為新的嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明書中不良反應(yīng)項(xiàng)下也未載明過敏性休克的反應(yīng)。腎康注射液主要是由大黃、丹參、紅花、黃芪中藥中提取精制而成的中藥注射液，藥物成分較為復(fù)雜，此病例由于患者是過敏體質(zhì)者導(dǎo)致對腎康注射液里的藥物成分呈現(xiàn)高敏反應(yīng)，所以提示臨床一定要特別關(guān)注過敏性體質(zhì)患者的用藥安全，用藥前仔細(xì)詢問藥物過敏史和家族過敏史，對于這類患者用藥前應(yīng)準(zhǔn)備好急救藥品和儀器，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者用藥變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取搶救措施，這樣在很大程度上可以避免死亡事件的發(fā)生。

3 注射用頭孢唑肟鈉引起的過敏性休克

（藥品具體信息：批準(zhǔn)文號：H20110570生產(chǎn)廠家：鐘根堂制藥株式會(huì)社，藥品批號：AE008A）

患者、男、70歲、因慢性支氣管炎急性發(fā)作于2016年2月19日下午在門急診輸液室給予NACL100 mL+注射用頭孢唑肟鈉2 g/ivgttqd和5%GS250 mL+左氧氟沙星注射液0.4 g/ivgtt qd。2016年2月19日下午第一組輸注左氧氟沙星組藥液，左氧氟沙星組藥液輸完后于17.00續(xù)輸頭孢唑肟鈉組藥液，17∶02分左右患者出現(xiàn)胸悶、面色潮紅、呼吸困難，立即給予停藥更換生理鹽水和輸液器、通知醫(yī)生，17∶03分患者出現(xiàn)就地平躺，聽診器聽診無心音，立即給予地塞米松10 mg靜脈推注、腎上腺素5 mg靜脈推注、立即行心肺復(fù)蘇，17∶04分行氣管插管轉(zhuǎn)搶救室，17∶06分患者恢復(fù)竇性心律，心率147次/分、血壓200 mmHg/130 mmHg、呼吸機(jī)輔助呼吸，17∶45患者神志轉(zhuǎn)清，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入心血管科繼續(xù)治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。

案例分析與安全用藥建議：該患者有慢性阻塞性肺疾病病史，因是門診患者，輸液在門急診輸液室進(jìn)行，這次因慢性支氣管炎急性發(fā)作二聯(lián)使用左氧氟沙星和頭孢唑肟鈉靜脈滴注抗感染治療，左氧氟沙星為呼吸科常用的一種喹諾酮類抗菌藥物，被譽(yù)為呼吸喹諾酮類藥物，效果明顯。頭孢唑肟鈉為第三代頭孢菌素，抗菌譜較廣，但主要對革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)大，呼吸科疾病指南中也推薦這兩類藥物可以聯(lián)合使用，所以在選藥上是合適的。該患者既往無藥物過敏史，此次使用的皮試液為頭孢唑林鈉配制，皮試結(jié)果為陰性。關(guān)于皮試液是否以原藥作為樣品，各家醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)各不相同，國內(nèi)國外也不同，筆者認(rèn)為從安全方面考慮，還是應(yīng)該使用原藥做皮試液，并且皮試液和輸液用的藥品批號都要一致，目前我國推薦的藥物濃度為300～500 ug/ mL，注射量為0.1 mL。

還有一個(gè)細(xì)節(jié)我們不能忽視，就是患者是在左氧氟沙星組藥液輸完后直接續(xù)接頭孢唑肟鈉藥液，應(yīng)該說輸液皮條內(nèi)和莫啡氏滴管內(nèi)存在少量兩種藥品的混合物，患者就是在這個(gè)時(shí)段內(nèi)，發(fā)生了嚴(yán)重過敏性休克，推測左氧與頭孢唑肟鈉有可能因PH值、藥物結(jié)構(gòu)的不同發(fā)生肉眼不可見的、潛在的藥物變化，所以筆者建議臨床在喹諾酮類藥物和頭孢類藥物聯(lián)合靜脈輸液使用時(shí)，應(yīng)該在兩組輸液間用適當(dāng)?shù)南♂屢撼浞譀_洗輸液管或使用不同的輸液通道。

4 伊立替康聯(lián)合依托泊甙化療引起的Ⅳ度骨髓抑制

患者、男、64歲、因左肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移化療后入院，于2014年7月12日開始化療，給予NACL200 mL+伊立替康100 mg/ivgtt qd，僅用一次。2014年7月12日給予NACL250 mL+依托泊甙0.1g/ivgtt qd，連用三日。7月15日化療療程結(jié)束，查血常規(guī)為血紅蛋白（HGB）：75 g/L，紅細(xì)胞（RBC）：2.78×1012/L，白細(xì)胞（WBC）：4.56×109/L，血小板平均容積（MPV）：168fl.。2014年7月20日晚出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、急查血常規(guī)示：血紅蛋白（HGB）：59 g/L，紅細(xì)胞（RBC）：2.24×1012/L，白細(xì)胞（WBC）：0.1×109/L，血小板計(jì)數(shù)：21×109/L。立即予以保護(hù)性隔離，吉粒芬300 ug皮下注射以升白治療，予輸注紅懸血漿等對癥治療，頭孢他啶2 g+NACL100 M/ivgttL bid預(yù)防性抗感染。2014年22日查血常規(guī)：血紅蛋白（HGB）：74 g/L，紅細(xì)胞（RBC）：2.62×1012/L，白細(xì)胞（WBC）：0.15×109/L，血小板計(jì)數(shù)：10×109/L，患者病情加重。

案例分析與安全用藥指導(dǎo)建議：藥物化療是治療惡性腫瘤主要的治療方法，但化療藥物引起的骨髓抑制是其常見的不良反應(yīng)，有時(shí)候自身腫瘤疾病并不能使病情很快惡化，但嚴(yán)重的骨髓抑制卻會(huì)使患者病情加重甚至死亡，伊立替康臨床主要用于小細(xì)胞性肺癌、非小細(xì)胞性肺癌、子宮頸癌、卵巢癌等。但本品可致白細(xì)胞、血小板減少，貧血及骨髓嚴(yán)重抑制或合并嚴(yán)重感染等不良反應(yīng)，該藥的骨髓抑制作用比其他類抗腫瘤藥物強(qiáng)。依托泊甙臨床也用于小細(xì)胞肺癌等，骨髓抑制作用也比較強(qiáng)，該病例聯(lián)合使用伊立替康和依托泊甙，患者在化療后8天出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，鑒于這兩種化療藥骨髓抑制作用較強(qiáng)，建議臨床應(yīng)于化療結(jié)束后每隔2天檢查一次血常規(guī)，以便盡早的發(fā)現(xiàn)異常，可以及時(shí)的采取救治措施，否則等患者出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)，血常規(guī)通常已經(jīng)達(dá)到Ⅳ度骨髓抑制的水平，這時(shí)候的干預(yù)與防護(hù)措施常常達(dá)不到預(yù)想的效果，患者很可能出現(xiàn)病情加重最終導(dǎo)致死亡。

5 地佐辛注射液引起的過敏樣性休克

（藥品具體信息：批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080329生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，藥品批號：16031041)

患者、女、21歲、因腎結(jié)石于2016年7月15日給予地佐辛注射液5 mg im和0.9%NACL250 mL+654-210 mg/ivgtt行止痛解痙療法。2016年7月15日中午約12∶45給予肌肉注射地佐辛注射液5 mg，接著給予0.9%NACL250 mL+654-210 mg/ivgtt，肌肉注射地佐辛5分鐘左右患者出現(xiàn)頭暈、大汗淋漓、臉色蒼白、口唇發(fā)白、立即給予停654-2，換用空鹽水，測血壓70 mmHg/50 mmHg，緊接著入搶救室后測心率48次/分、呼吸18次/分、血壓95 mmHg/56 mmHg、血糖5.9 mmol/L，立即給予地塞米松10 mg iv，靜推地塞米松后出現(xiàn)嘔吐一次，給予非那根25 mg im，13∶20時(shí)測心率54次/分、呼吸18次/分、血壓104 mmHg/53 mmHg、SPO299%，各項(xiàng)生命體征好轉(zhuǎn)后離院。

案例分析與安全用藥指導(dǎo)建議：地佐辛注射液為第二類精神藥品，是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、頭暈、出汗、低血壓、蒼白、頭痛、呼吸抑制等。該患者因?yàn)槟I結(jié)石導(dǎo)致的輸尿管結(jié)石性疼痛而使用地佐辛5 mg。肌肉注射，肌肉注射5分鐘后出現(xiàn)頭暈、大汗淋漓、臉色蒼白、口唇發(fā)白、血壓明顯下降（70 mmHg/50 mmHg），心率減慢，嘔吐，反應(yīng)程度比說明書中嚴(yán)重，該反應(yīng)如進(jìn)一步發(fā)展患者可能會(huì)出現(xiàn)暈厥，淮安市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心將該反應(yīng)定性為過敏性休克是適當(dāng)?shù)模P者在文獻(xiàn)中也檢索到地佐辛有發(fā)生過敏性休克的報(bào)道，所以該反應(yīng)應(yīng)由地佐辛引起而與654-2注射液無相關(guān)性。建議臨床不僅要關(guān)注中藥注射液、抗感染藥物引起的過敏性休克，還要關(guān)注地佐辛等肌注藥物引起的不良反應(yīng)，要密切觀察患者肌注后的用藥反應(yīng)，囑咐病人肌注后要留院觀察30分鐘，如無不適才可以離開醫(yī)院。

6 總 結(jié)

通過這五例嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)分析，我們得出及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和救治對防范藥害事件至關(guān)重要，在臨床工作中我們應(yīng)該仔細(xì)詢問患者的既往藥物過敏史、家族過敏史、食物過敏史；過敏史詢問中不僅包括青霉素類藥物、頭孢菌素類藥物、還要詢問是否使用過中藥注射液？都是哪些中藥注射液？有無中藥注射液過敏史、如過敏，過敏癥狀是什么？以及和藥物相關(guān)的一切過敏史，還要詢問患者和直系親屬是否患有支氣管哮喘、蕁麻疹等過敏性疾病史，只有詳細(xì)的了解患者的這些信息，臨床用藥才能更安全，在很大程度上可以避免一些嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。對于過敏體質(zhì)者，應(yīng)該給予更多的關(guān)注，用藥過程中加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，事先準(zhǔn)備好急救藥品和儀器，一旦發(fā)生反應(yīng)，立即采取措施。中藥注射液、抗感染藥物等引起的過敏性休克屢見報(bào)道，據(jù)統(tǒng)計(jì)大部分過敏性休克發(fā)生在用藥后30分鐘之內(nèi)，所以臨床一定要加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，特別是用藥后30分鐘內(nèi)，叮囑病人和家屬若有不適立即告知醫(yī)護(hù)人員，不能忍著，護(hù)理人員應(yīng)多巡查，多詢問，發(fā)現(xiàn)異?？梢约皶r(shí)采取措施，各病區(qū)和輸液室搶救藥品的品種和數(shù)量一定要備足，使用過后要及時(shí)補(bǔ)充。對于腫瘤病人，我們應(yīng)該根據(jù)患者自身的生理、病理狀況給予合適的抗腫瘤治療方案，提高腫瘤患者的生存質(zhì)量和延長生命周期，盡量要避免發(fā)生Ⅳ度骨髓抑制，因?yàn)橐坏┌l(fā)生將難以逆轉(zhuǎn)。

[1] 馮 靜,柴東燕,趙紅衛(wèi).注射用頭孢唑肟鈉致過敏性休克死亡1例[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志2016,36(3)∶250-250

[2] 黃妙嬋.39例頭孢唑肟鈉注射劑的不良反應(yīng)分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào).,2010.16.(21).2642-2644

[3] 柯秀睿.王小芳.靜脈輸注地佐辛致260例不良反應(yīng)分析[J].海峽藥學(xué),2012.24(10)∶271.