車 敏，李崇杰，王巖峰

異種脫細胞真皮基質(zhì)在外傷性手指皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用

車 敏，李崇杰，王巖峰

目的探討異種脫細胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrices， ADM)在外傷性手指皮膚缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用效果。方法選取2014年1月—2016年10月我院收治的手外傷手指皮膚損傷32例共53指，均予異種ADM修復(fù)，觀察皮片存活情況、彈性、瘢痕、感覺、主觀滿意度及運動效果。結(jié)果本組術(shù)后35指(66.04%)皮片紅潤，血運建立良好，且皮片外觀平整，與正常連接處瘢痕呈平滑的條索狀，無大塊瘢痕形成，無瘙癢及水泡等異常反應(yīng)，其中二點辨別覺5～12(8.42±3.52)mm；感覺功能恢復(fù)至S4為19指(54.29%)，S3為11指(31.43%)，S2為5指(14.29%)；運動療效評定優(yōu)22指(62.86%)，良12指(34.29%)，可1指(2.86%)。15指(28.30%)皮片部分覆蓋組織，血運及肉芽組織生長良好，但因骨或肌腱不能完全覆蓋，再次予自體植皮修復(fù)后痊愈。3指(5.66%)皮片蒼白，軟化失活，予再次植皮修復(fù)后痊愈。結(jié)論應(yīng)用異種ADM修復(fù)手指皮膚缺損皮片存活率高，手指功能恢復(fù)良好。

指損傷；異種脫細胞真皮基質(zhì)；皮膚，人工

手外傷除骨、肌腱及神經(jīng)血管損傷外，常伴不同程度的皮膚缺損，其手指功能及外形改變對患者生活及心理均造成極大影響，故最大限度恢復(fù)手指外形及功能是治療的主要目的[1]。顯微外科技術(shù)的發(fā)展為手指外科修復(fù)帶來了巨大的進步[2]，在皮膚缺損修復(fù)方面，以脫細胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrices， ADM)為主的生物修補材料也取得了重大進展。ADM通過特殊處理方法，達到去除皮膚抗原及組織內(nèi)細胞的目的，從而保留細胞外基質(zhì)的一種生物材料，無刺激性、毒性及免疫原性[3]，但ADM在手指皮膚缺損修復(fù)方面的應(yīng)用國內(nèi)外研究較少。本研究探討ADM在外傷性手指皮膚缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用，為治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2016年10月我院收治的手外傷手指皮膚損傷32例，均予異種ADM修復(fù)，其中男23例，女9例；年齡15～64歲，平均(31．57±24.39)歲；受傷原因為碾壓傷12例，切割傷11例，撕脫傷5例，爆破傷4例；損傷手指共53根，分別為小指5指，環(huán)指9指，中指11指，拇指12指，示指16指；手指損傷部位為指端缺損19指，中遠節(jié)同時缺損15指，指腹缺損10指，近中遠節(jié)同時缺損9指；皮膚缺損面積1.15～3.8(2．69±1.52)cm2；受傷時間1～9 (4.62±3.71)h；手術(shù)方式為截指16指，斷指再植21指，骨折內(nèi)固定28指，血管(或)神經(jīng)修復(fù)27指，肌腱修復(fù)31指。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)中操作：本組均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，使用氣囊止血帶，徹底清創(chuàng)，去除異物、污染組織及失活組織，修整骨折斷端、肌腱、神經(jīng)及血管，予截指、骨折固定、肌腱修復(fù)、血管吻合、神經(jīng)吻合等處理。根據(jù)創(chuàng)面面積放大10%設(shè)計皮片，對異種ADM(江蘇省優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)科技有限公司，批號DC-ADM-h)進行修剪，將ADM覆蓋并固定于創(chuàng)面并加壓包扎，皮片下予負壓引流。

1.2.2術(shù)后處理：術(shù)后予抗生素預(yù)防感染、解痙、活血及康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后7 d打開敷料，觀察皮片存活情況，即皮片顏色、毛細血管充盈反應(yīng)、血運、覆蓋面積是否良好等。術(shù)后14 d對創(chuàng)面新鮮、肉芽組織生長良好但骨或肌腱外露者，在ADM真皮支架基礎(chǔ)上予自體植皮再次修復(fù)創(chuàng)面；對創(chuàng)面覆蓋且愈合良好，無骨或肌腱外露者，無須再次植皮；對皮片感染或失活者予清創(chuàng)、自體植皮修復(fù)創(chuàng)面。

1.3觀察指標 術(shù)后隨訪6～12個月，觀察皮片彈性、瘢痕、感覺、主觀滿意度及運動情況。感覺功能采用英國醫(yī)學(xué)研究會感覺評定標準[4]進行評定。運動療效評定采用中華醫(yī)學(xué)會上肢功能評定適用標準[4]中的TAM法進行評定，以優(yōu)、良、可、差表示。

2 結(jié)果

本組35指(66.04%)皮片紅潤，血運建立良好，達Ⅰ期愈合，不需進一步處理，且6～12個月后皮片外觀平整，表面光滑，富有彈性，與正常連接處瘢痕呈平滑的條索狀，無大塊瘢痕形成，無瘙癢及水泡等異常反應(yīng)，其中二點辨別覺5～12(8.42±3.52)mm；感覺功能恢復(fù)至S4為19指(54.29%)，S3為11指(31.43%)，S2為5指(14.29%)；運動療效評定優(yōu)22指(62.86%)，良12指(34.29%)，可1指(2.86%)。15指(28.30%)皮片部分覆蓋組織，血運及肉芽組織生長良好，但因骨或肌腱不能完全覆蓋，再次予自體植皮修復(fù)后痊愈。3指(5.66%)皮片蒼白，軟化失活，予再次植皮修復(fù)后痊愈。

3 討論

手指外傷在骨折、肌腱、神經(jīng)血管損傷的基礎(chǔ)上多伴不同程度的皮膚缺損,且手指皮膚可延展性極差，缺乏足夠的皮下組織，因此皮膚缺損多伴有骨、肌腱及神經(jīng)血管的外露，其外形變化及功能減退或喪失給患者帶來嚴重的身心打擊，故恰當有效的修復(fù)方法是目前臨床研究熱點[5]。常用的修復(fù)方式包括植皮、皮瓣修復(fù)及異種ADM修復(fù)，而近期皮片壞死、遠期瘢痕、色素沉著、感覺減退或喪失、手指功能恢復(fù)不良是不同修復(fù)方式面臨的共同問題[6]。

真皮是創(chuàng)面愈合、保持彈性及外觀恢復(fù)的基礎(chǔ)，其含量不足時，成纖維細胞只能合成不成熟的基質(zhì)，導(dǎo)致瘢痕組織生成，故真皮含量越高，越可誘導(dǎo)成纖維細胞和內(nèi)皮細胞增生，減少瘢痕形成及攣縮，且瘢痕攣縮是肢體功能恢復(fù)欠佳及致殘的主要因素[7]。瘢痕、色素沉著及肢體功能下降或喪失造成患者沉重的心理壓力及工作能力下降。異體真皮基質(zhì)是豬皮經(jīng)病毒滅活、脫細胞及脫抗原等制備而成。ADM是以膠原蛋白為主要成分的真皮細胞外基質(zhì)，為多孔的三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，生物相容性好，無抗原干擾，透水及透氣性強[8]，直接參與并加速創(chuàng)面愈合[9]。采用異種ADM修復(fù)創(chuàng)面,避免了自體皮瓣移植創(chuàng)傷,且血管痙攣發(fā)生率低,可提供大面積植皮,為二期植皮提供了支架,減少了再植皮的供皮面積。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后35指皮片紅潤，血運建立良好，且外觀平整，表面光滑，富有彈性，與正常連接處瘢痕呈平滑的條索狀，無大塊瘢痕形成，無瘙癢及水泡等異常反應(yīng)；感覺功能恢復(fù)至S4為19指，S3為11指，S2為5指；運動療效評定優(yōu)22指，良12指，可1指。與自體皮瓣移植相同，于ADM覆蓋創(chuàng)面術(shù)后7 d進行創(chuàng)面活力判斷，皮片色澤紅潤、彈性好、表面光滑、皮片下無積液及積血是皮片血供建立及活性良好的標志，而皮片蒼白、無彈性、渾濁、皮下積液、皮下分離、有膿性分泌物、壞死是皮片失活的標志，需進一步清創(chuàng)及再次植皮[10]。本研究15指術(shù)后皮片部分覆蓋組織，血運及肉芽組織生長良好，但因不能完全覆蓋骨或肌腱，再次予自體植皮修復(fù)后痊愈；3指皮片蒼白，軟化失活，予再次植皮修復(fù)后痊愈。提示對于嚴重感染、壞死組織多及膠原過敏患者盡量避免使用ADM修復(fù)創(chuàng)面[11]。本研究結(jié)果顯示，66.04%(35指)的患者獲得一期修復(fù)，不需再次植皮；33.96%(18指)的患者皮下組織覆蓋不完整，在ADM修復(fù)的基礎(chǔ)上予二期自體植皮后痊愈，其一期ADM覆蓋創(chuàng)面，構(gòu)建組織基質(zhì)，二期自體植皮減少了自體供皮面積，增加了組織彈性，改善了手指功能，提高了自體植皮的存活率[12]。

綜上，應(yīng)用異種ADM修復(fù)手指皮膚缺損創(chuàng)面皮片存活率高，手指功能恢復(fù)良好，臨床可推廣。

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110024 沈陽，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外一科(車敏、李崇杰)；110024 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科(王巖峰)

李崇杰，E-mail：121006222@qq.com

R681.7

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1002-3429(2017)12-0068-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.027

2017-07-04 修回時間：2017-08-15)