夏 蕾

APACHEⅡ評分和血漿vWF診斷及評估急性呼吸窘迫綜合征預后的臨床價值

夏 蕾

目的探討急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分和血漿血管性血友病因子(vWF)在診斷急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)肺損傷程度及評估預后中的臨床價值。方法選擇我院2014年3月—2017年2月收治的ARDS 90例，根據(jù)預后分為存活組(n=60)與死亡組(30例)。比較兩組在確診為ARDS后第1天、第3天APACHEⅡ評分、vWF水平、肺損傷評分及氧合指數(shù)變化，分析APACHEⅡ評分、vWF與預后的相關(guān)性。結(jié)果與死亡組比較，存活組在確診為ARDS后第1天及第3天vWF水平、APACHEⅡ評分及肺損傷評分均降低，氧合指數(shù)升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與確診為ARSD后第1天比較，第3天兩組vWF水平、APACHEⅡ評分均升高，但存活組第3天肺損傷評分降低，氧合指數(shù)升高，而死亡組肺損傷評分升高，氧合指數(shù)降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在確診為ARDS后第1天、第3天APACHEⅡ評分、vWF水平均與肺損傷評分呈正相關(guān)；確診為ARDS后第1天vWF、APACHEⅡ評分的受試者工作特征(ROC)曲線下面積分別為0.91、0.87，第3天ROC曲線下面積分別為0.68、0.61。結(jié)論APACHEⅡ評分及vWF水平對ARDS早期肺損傷程度及預后評估具有較高的應用價值。

呼吸窘迫綜合征，成人；肺損傷；預后

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為臨床常見急癥，主要表現(xiàn)為肺泡上皮細胞及肺泡毛細血管內(nèi)皮細胞受損，病死率達40%[1-2]，故其早期診斷對降低病死率及肺損傷程度具有重要意義[3-4]。急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)是重癥監(jiān)護室應用較廣泛的評分系統(tǒng)之一，對于病情嚴重程度有一定的預測價值[5]。血漿血管性血友病因子(vWF)在動脈粥樣硬化、急性冠狀動脈綜合征等疾病中異常增高[6]，反映內(nèi)皮細胞功能。本研究探討APACHEⅡ評分和血漿vWF水平在診斷ARDS肺損傷程度及評估預后的應用價值，為治療及降低ARDS病死率及肺損傷嚴重程度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取我院2014年3月—2017年2月收治的90例ARDS，其中男50例，女40例；年齡27～75(54.32±8.63)歲；合并糖尿病37例，高血壓病30例，高血脂32例。納入標準：所有患者均符合2011年柏林ARDS診斷標準[7]：①已知臨床發(fā)病或呼吸道癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)；②X線或CT掃描提示雙肺致密影，且胸腔積液、肺葉(肺)塌陷或結(jié)節(jié)不明確；③無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭，若不存在危險因素，則需行客觀評估(如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫；④氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)比值與呼氣末正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓(CPAP)異常。排除標準：①年齡<18歲；②合并慢性肺部疾病者，如肺血管疾病、COPD等；③合并妊娠或多器官衰竭者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均自愿參加。

1.2方法

1.2.1一般資料收集：所有患者入院后均予吸氧、抗感染、休克及維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，記錄患者的年齡、性別、生命體征等一般資料。

1.2.2檢測指標：所有患者均在確診為ARDS后第1天、第3天進行APACHEⅡ評分，并清晨空腹抽取靜脈血5 ml，以2500 r/min的速度離心10 min，留取上清液，通過雙抗體夾心法檢測血漿vWF水平。

1.2.3肺損傷嚴重程度及氧合指數(shù)檢測[8]：采用呼吸機對所有患者的潮氣量、呼吸末正壓、平均氣道壓、氣道峰壓、平臺壓進行監(jiān)測，并在確診為ARDS后第1天、第3天判斷肺損傷嚴重程度及計算氧合指數(shù)。肺靜態(tài)順應性=(平臺壓-呼吸末正壓)/潮氣量，氧合指數(shù)=PaO2/FiO2。肺損傷評分=(胸部X線評分+呼吸末正壓評分+肺順應性評分+低氧血癥評分)/4，評分越高，損傷越嚴重。

1.2.4預后評估：將患者入院診斷為ARDS作為研究起點，以康復出院或死亡為終點。根據(jù)存活情況分為存活組(n=60)和死亡組(n=30)。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組性別、年齡、呼吸、心率等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 急性呼吸窘迫綜合征兩組一般資料比較

2.2vWF、APACHEⅡ評分比較 與死亡組比較，存活組在確診為ARDS后第1天及第3天vWF水平、APACHEⅡ評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與確診為ARDS后第1天比較，第3天兩組vWF水平、APACHEⅡ評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3氧合指數(shù)、肺損傷評分比較 與死亡組比較，存活組在確診為ARDS后第1天及第3天肺損傷評分降低，氧合指數(shù)升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與確診為ARDS后第1天比較，第3天存活組肺損傷評分降低，氧合指數(shù)升高，而死亡組肺損傷評分升高，氧合指數(shù)降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 90例急性呼吸窘迫綜合征兩組vWF、APACHEⅡ評分比較

注：vWF指血管性血友病因子，APACHEⅡ指急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ

表3 90例急性呼吸窘迫綜合征兩組氧合指數(shù)、肺損傷評分比較

注：PaO2指氧分壓，F(xiàn)iO2指吸入氧濃度

2.4APACHEⅡ評分、vWF和肺損傷評分相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，在確診為ARDS后第1天、第3天APACHEⅡ評分、vWF水平均與肺損傷評分呈正相關(guān)。

2.5APACHEⅡ評分、vWF評估預后價值分析 在確診為ARDS后第1天，vWF的ROC曲線下面積為0.91，取截點值186.8，其敏感性為0.82，特異性為0.84；APACHEⅡ評分的ROC曲線下面積為0.87，取截點值28.6，其敏感性為0.86，特異性為0.75，見圖1。在確診為ARDS后第3天，vWF的ROC曲線下面積為0.68，取截點值204.4，其敏感性為0.78，特異性為0.76；APACHEⅡ評分的ROC曲線下面積為0.61，取截點值27.4，其敏感性為0.76，特異性為0.74，見圖2。

圖1急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ、血管性血友病因子在確診為急性呼吸窘迫綜合征第1天評估預后受試者工作特征曲線分析

圖2急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ、血管性血友病因子在確診為急性呼吸窘迫綜合征第3天評估預后受試者工作特征曲線分析

3 討論

ARDS是以肺部毛細血管彌漫性損傷為基礎(chǔ)的疾病，表現(xiàn)為肺透明膜、肺水腫、肺不張等[9-10]，以頑固性低氧血癥及進行性呼吸困難為主要臨床癥狀[11-12]，多合并不同程度肺損傷，而急性肺損傷又可發(fā)展為ARDS，且起病急，病死率高，因此早期診治對降低ARDS病死率有重要意義，故尋求一種有效判斷預后的指標已成為臨床關(guān)注的熱點[13-15]。

vWF是血管內(nèi)皮細胞生成的凝血因子，可促進血小板聚集，在血液循環(huán)中取代載脂蛋白的作用[16]。有研究報道，當血管內(nèi)皮細胞受到不良刺激時vWF水平即升高[17]，而發(fā)生ARDS時，內(nèi)皮細胞常處于受損狀態(tài)[18]。ARDS早期可用血管內(nèi)皮損傷程度反映肺損傷程度，而vWF水平則逐漸升高，一周左右逐漸下降[19-20]。本研究顯示，存活組在確診為ARDS后第1天及第3天vWF水平較死亡組降低，且兩組在確診為ARDS后第3天vWF水平較第1天升高，差異均有統(tǒng)計學意義，表明死亡組血管內(nèi)皮損傷程度較嚴重，且vWF水平越高，預后越差。

APACHEⅡ評分是臨床最多見的綜合評分量表，其分值越高，表明病情越嚴重，預后越差[21]。相關(guān)文獻報道，APACHEⅡ評分>25分時，其與重癥肺炎患者的病死率密切相關(guān)[22]。本文結(jié)果顯示，存活組在確診為ARDS后第1天及第3天APACHEⅡ評分較死亡組降低，且兩組在確診為ARDS后第3天vWF水平、APACHEⅡ評分較第1天升高，表明APACHEⅡ評分與ARDS患者不良預后密切相關(guān)。

本研究顯示，在確診為ARDS后第1天、第3天APACHEⅡ評分、vWF水平均與肺損傷呈正相關(guān)，說明其可預測ARDS患者的肺損傷程度。在確診為ARDS后第1天，vWF、APACHEⅡ評分的ROC曲線下面積分別為0.91、0.87；在確診為ARDS后第3天，vWF、APACHEⅡ評分的ROC曲線下面積分別為0.68、0.61，表明早期檢測vWF水平并進行APACHEⅡ評分對ARDS患者不良預后評估及早期肺損傷嚴重程度有較高的應用價值[23]。

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ValueofAPACHEⅡScoreandPlasmaVwfinEvaluationofPrognosisofPatientswithAcuteRespiratoryDistressSyndrome

XIA Lei
(Emergency Department, 85 Hospital of PLA, Shanghai 200050, China)

ObjectiveTo investigate acute physiology and chronic health evaluation system Ⅱ (APACHE Ⅱ) score and plasma von willebrand factor (vWF) in diagnosis of degree of lung injury and value in evaluation of prognosis of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS).MethodsA total of 90 ARDS patients admitted during March 2014 and February 2017 were divided into survival group (n=60) and death group (n=30) according to the prognosis. In two groups, APACHE Ⅱ scores, vWF levels, changes in lung injury score and oxygenation index on the 1std and 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS were analyzed, and relations between APACHE Ⅱ score and vWF with prognosis were analyzed.ResultsCompared with those in death group, in survival group, vWF levels, APACHE Ⅱ scores and lung injury scores on the 1std and 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS were significantly lower, while values of oxygenation indexes were significantly higher (P<0.05). Compared with those on the 1std and 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS, vWF levels and APACHE Ⅱ scores were significantly higher, while lung injury score was significantly lower in survival group, and the score was significantly higher in death group (P<0.05). On the 1std and 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS, APACHE Ⅱ scores and vWF levels were positively correlated with lung injury score. Areas under the receiver-operating characteristic (ROC) curve of vWF and APACHE Ⅱ score on the 1std after confirming the diagnosis of ARDS were 0.91 and 0.87, while areas under the ROC curve on the 3rdd after confirming the diagnosis of ARDS were 0.68 and 0.61 respectively.ConclusionAPACHE Ⅱ score and vWF level have application value in diagnosis of degree of lung injury and value in evaluation of prognosis of patients with ARDS.

Respiratory distress syndrome, adult; Lung injury; Prognosis

上海市衛(wèi)生局科研課題計劃項目(20110271)

200050 上海，解放軍第八五醫(yī)院急診科

R563.8

A

1002-3429(2017)12-0079-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.031

2017-07-26 修回時間：2017-09-11)