喇 旭

·誤診誤治與原因分析·

以急性腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒32例誤診分析

喇 旭

目的探討以急性腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis， DKA)的誤診原因及防治措施。方法回顧性分析我院2006年9月—2017年3月收治的以急性腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的32例DKA的臨床資料。結(jié)果本組均以急性腹痛為首發(fā)癥狀，無糖尿病病史。誤診為腸梗阻12例，胃腸炎10例，闌尾炎8例，胰腺炎2例；誤診時間4 h～2 d；誤診科室為急診科30例，內(nèi)、外科各1例。均按誤診疾病予禁食、補液及抗感染等治療，癥狀緩解不明顯，后行血糖、尿糖等檢查，確診為2型糖尿病并DKA，予補液、補鉀、胰島素靜脈泵入等治療，31例好轉(zhuǎn)出院，1例死于急性腎衰竭。結(jié)論以急性腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的DKA臨床易誤診，提高認識、注意鑒別診斷并及時行血糖、尿糖、尿酮等檢查是避免或減少誤診的關(guān)鍵。

糖尿病酮癥酸中毒；腹痛；誤診；腸梗阻；胃腸炎

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)是臨床常見急癥，也是嚴重的糖尿病并發(fā)癥，具有發(fā)病急、病情進展快且危重的特點[1]。有文獻報道DKA病死率為3.5%左右[2]。臨床以腹痛為首發(fā)癥狀的DKA易誤漏診，且部分糖尿病患者一旦出現(xiàn)DKA，病情迅速惡化并危及生命，如不及時搶救可導(dǎo)致死亡[3]。我院2006年9月—2017年3月收治DKA 165例，其中32例(19.4%)以急性腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，早期均誤診，現(xiàn)分析報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男26例，女6例；年齡41～68歲，平均58.5歲；病程6 h～3 d；發(fā)病前有呼吸道感染25例，無明確誘因7例；合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，高血壓病、膽囊結(jié)石、慢性胃炎各2例，均無糖尿病病史。

1.2臨床表現(xiàn) 本組均以急性腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，伴腹部壓痛及嘔吐腹瀉、低熱各10例。31例嗜睡，其中9例呼出爛蘋果味氣體；1例意識模糊?？人?5例，血壓低6例(88～73/56～50 mmHg)，血壓測不出伴脈搏細速1例。

1.3醫(yī)技檢查 本組入院后均完善相關(guān)檢查，2例因住院后首次隨機血糖分別為11.2、11.6 mmol/L，考慮應(yīng)激性血糖升高，住院23 h后再次復(fù)查隨機血糖均>32.1 mmol/L。32例空腹血糖為34.6～55.1 mmol/L；尿糖(+++～++++)，尿酮(++++)；二氧化碳結(jié)合力9．6～19．8 mmol/L。11例血pH為6.13～7.21；10例血白細胞為(13．6～20．8)×109/L；6例血鉀、血鈉異常，分別為(3．1～3．4) mmol/L、(28．0～134．5) mmol/L；2例血淀粉酶為289～326 U/L；10例便白細胞( +～+ +)，紅細胞(+～+ +)；1例血肌酐及尿素進行性升高，分別為16.8～41.6 mmol/L、316～813 μmol/L。本組均行腹部CT檢查未見胰腺異常；12例行腹部立位X線檢查示腸管內(nèi)有氣液平面；2例行腹部彩色多普勒超聲檢查示胰頭顯示不清。

1.4誤診情況 本組誤診為腸梗阻12例，胃腸炎10例，闌尾炎8例，胰腺炎2例；誤診時間4 h～2 d；誤診科室為急診科30例，內(nèi)、外科各1例。

1.5確診、治療及預(yù)后 32例在急診科均未行血糖、尿糖、尿酮檢查，按誤診疾病予禁食、補液及抗感染等治療，癥狀緩解不明顯。入院后立即完善檢查，請內(nèi)分泌科會診，均確診為2型糖尿病并DKA，并予對癥治療：①補液，原則為先快后慢、先鹽后糖，當(dāng)血糖<13．9 mmol/L時，補充葡萄糖時按比例加入適量胰島素，同時觀察血壓變化、輸液量及速度，開始1～2 h內(nèi)輸入0.9%氯化鈉注射液1000～2000 ml，前4 h輸入失水量1/3的液體。本組7例治療前有低血壓或休克，經(jīng)快速補液不能有效升高血壓，故輸入膠體如聚明膠肽等。②小劑量胰島素靜脈泵入，控制每小時血糖下降速度為3．9～6．1 mmol/L。③適當(dāng)補鉀，見尿補鉀。本組6例血鉀低，每日補充氯化鉀3～6 g，5 d后血鉀恢復(fù)正常。④治療發(fā)病誘因。本組25例發(fā)病前有呼吸道感染，予抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)。

經(jīng)上述治療2～5 d后，本組血糖控制于4．9～7．1 mmol/L之間，尿糖及酮體轉(zhuǎn)陰、酸中毒糾正后改為皮下注射胰島素控制血糖。治療7～14 d后，31例好轉(zhuǎn)出院；1例治療過程中出現(xiàn)少尿、無尿，血尿素及肌酐進行性升高，引發(fā)急性腎衰竭，搶救無效死亡。

2 討論

2.1發(fā)病機制 國外報道DKA腹痛的發(fā)生率為32%左右[4]。DKA以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同導(dǎo)致的嚴重代謝紊亂綜合征[5]。DKA腹痛的發(fā)生原因各文獻報道不一，且無明確定論。國內(nèi)學(xué)者認為DKA腹痛的發(fā)生與高血糖、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)[6]。國外研究顯示急性腹痛可能與代謝性酸中毒有關(guān)[7]。

2.2發(fā)病誘因 臨床DKA最常見的發(fā)病誘因為感染，占所有誘因的一半以上，包括呼吸道感染、泌尿系感染、消化系感染及皮膚感染等[8]。DKA患者易感染與機體抵抗力下降、血糖升高等密切相關(guān)[9]。

2.3診斷及治療 早期診斷是決定DKA治療成敗的關(guān)鍵。臨床遇及不明原因的惡心、嘔吐、腹痛、休克、意識障礙的患者，尤其是呼吸有爛蘋果味者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到DKA可能，快速行血糖、尿糖、尿酮等檢查以確診或排除本病。若血糖>11 mmol/L伴酮尿和酮血癥，血pH<7.3和(或)血碳酸氫根<15 mmol/L，要盡快補充血容量，改善失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。本組1例治療過程中出現(xiàn)無尿，血尿素及肌酐進行性升高，予限制性補液、胰島素降糖、頭孢噻肟鈉控制感染等治療后病情仍進行性加重，因我院無法行血液透析，最終死于急性腎衰竭。

2.4誤診原因分析 ①對以急性腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的DKA缺乏認識：我院醫(yī)師對DKA導(dǎo)致的腹痛缺乏認知，尤其對無糖尿病病史的DKA缺乏了解。急性腹痛的發(fā)病原因復(fù)雜，常見于腹部疾病，也可見于胸部及全身疾病(如糖尿病)，初診醫(yī)師易將急性腹痛簡單歸為最常見腹腔疾病，如急性腸梗阻、急性闌尾炎等，忽略DKA的發(fā)生誘因。本組雖有肌緊張、腹部壓痛，但無反跳痛，加之部分病例忽略了呼吸道感染病史、呼吸有爛蘋果味致誤診。②未及時行血糖、尿酮等實驗室檢查，亦未動態(tài)監(jiān)測血糖。本組初診時均未行血糖、尿酮等檢查，其中2例首次隨機血糖結(jié)果稍高時考慮為應(yīng)激性高血糖，但未動態(tài)監(jiān)測血糖，導(dǎo)致長時間誤診，從而延誤治療，其中1例死亡，教訓(xùn)慘痛。

2.5防范措施 文獻報道以急腹癥為首發(fā)表現(xiàn)且病史不明確的糖尿病患者臨床易誤診[10]，且DKA等全身性疾病為急性腹痛的發(fā)病原因之一[11]。文獻報道部分DKA可出現(xiàn)腹痛，甚至因急性腹痛就診[12]。提示臨床應(yīng)加強DKA相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，接診以急性腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的患者要引起高度重視，尤其是診斷不明確時，要考慮到DKA可能，將血糖作為常規(guī)檢測項目，必要時行血氣分析及動態(tài)血糖監(jiān)測，同時積極尋找和消除病因[13-18]，避免或減少誤漏診，爭取早期診斷并治療，降低病死率。

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MisdiagnosisAnalysisof32DiabeticKetoacidosisPatientswithAcuteAbdominalPainastheFirstManifestation

LA Xu
(The First Department of Surgery, People's Hospital of Jiuzhaigou County, Jiuzhaigou， Sichuang 623400， China)

ObjectiveTo investigate misdiagnosed causes and preventive measure of diabetic ketoacidosis (DKA) patients with acute abdominal pain as the first manifestation.MethodsClinical data of 32 DKA patients with acute abdominal pain as the first manifestation was retrospectively analyzed， who were admitted during Septemper 2006 and March 2017.ResultsAll patients were acute abdominal pain as the first symptom without diabetes history. There were 12 patients misdiagnosed as having intestinal obstruction, 10 patients misdiagnosed as having gastroenteritis, 8 patients misdiagnosed as having appendicitis and 2 patients misdiagnosed as having pancreatitis. The misdiagnosed time was 4 h-2 d. Misdiagnosis departments were 30 patients in emergency department， 1 in internal medicine department and 1 in surgery department. All patients

treatments such as fasting, fluid replacement and anti-infection according to misdiagnosed diseases, but symptoms were not relieved obviously. Type 2 diabetes mellitus combined with DKA was confirmed after checking blood glucose, urine glucose and so on. After treatments such as fluid replacement, kalium replacement and insulin venous pump injection, 31 patients were discharged after conditions were improved， and 1 patient died of acute renal failure.ConclusionDKA patients with acute abdominal pain as the first manifestation are easily misdiagnosed, so clinicians should improve understanding of DKA， and give examinations such as blood glucose, urine glucose and urine ketone in time in order to avoid misdiagnosis.

Diabetic ketoacidosis; Abdominal pain; Misdiagnosis; Intestinal obstruction; Gastroenteritis

6234000 四川 九寨溝，九寨溝縣人民醫(yī)院外一科

R587.22

A

1002-3429(2017)12-0032-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.014

2017-08-10 修回時間：2017-09-19)