黃娟

（核工業(yè)416醫(yī)院心血管內(nèi)科，成都610051）

頑固性高血壓治療新進(jìn)展

黃娟

（核工業(yè)416醫(yī)院心血管內(nèi)科，成都610051）

頑固性高血壓的降壓治療為臨床一大挑戰(zhàn)。目前其推薦的藥物治療方案為1種腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑、1種鈣通道阻滯劑以及1種利尿藥的3種藥物聯(lián)合方案。新型抗高血壓藥物達(dá)盧生坦對(duì)頑固性高血壓治療效果越來(lái)越受研究者重視。介入治療方法為獨(dú)立于藥物治療以外的有效方式，其有效性研究也多見(jiàn)報(bào)道。腎交感神經(jīng)去除術(shù)也得到多項(xiàng)指南推薦。但介入治療適應(yīng)證未規(guī)范統(tǒng)一，而且由于對(duì)其安全性，簡(jiǎn)便性方面的考慮，介入治療暫未廣泛開(kāi)展，多停留于研究階段。本文將對(duì)頑固性高血壓治療新進(jìn)展作一綜述。

頑固性高血壓；藥物治療；達(dá)盧生坦；頸動(dòng)脈壓力感受器刺激；腎交感神經(jīng)去除術(shù)；微血管減壓術(shù)

原發(fā)性高血壓（高血壓）是心血管危險(xiǎn)事件最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，最多可影響全球成人人口的50%，并因?yàn)槿丝诶淆g化進(jìn)程呈現(xiàn)越來(lái)越普遍趨勢(shì)［1］。血壓水平控制不佳是導(dǎo)致左心室肥厚、腎功能惡化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、心力衰竭以及心房顫動(dòng)等惡化的因素。對(duì)于頑固性高血壓定義，各版本指南有其不同之處。美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)將在足量的3聯(lián)降壓治療下，診室血壓仍然超過(guò)目標(biāo)水平的情況定義為頑固性高血壓［2］。歐洲心臟病協(xié)會(huì)/高血壓協(xié)會(huì)（ESC/ESH）2013年指南定義為經(jīng)改善生活方式，口服足夠劑量利尿藥加上另兩種不用類(lèi)別降壓藥（但不一定包括鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑——如醛固酮受體拮抗劑），血壓仍超過(guò)140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的情況［3］。法國(guó)高血壓協(xié)會(huì)2016年頑固性高血壓專(zhuān)家共識(shí)（FSH/FSC）指出，頑固性高血壓為通過(guò)合理的生活方式以及飲食管理，同時(shí)服用3種降壓藥物（包括噻嗪類(lèi)利尿藥）最佳劑量至少4周，由診室內(nèi)測(cè)得，并須經(jīng)診室外確認(rèn)的（家庭測(cè)定或動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)）血壓仍然未能達(dá)標(biāo)情況［4］。

1 頑固性高血壓的甄別

血壓測(cè)量的規(guī)范化，如標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量工具，以及適合患者手臂的袖套，測(cè)量的地點(diǎn)（診室或家中）等，均影響頑固性高血壓的診斷。對(duì)于頑固性高血壓的發(fā)病率，各家報(bào)道不盡相同。Smith等［5］指出，頑固性高血壓的發(fā)生率可高達(dá)高血壓患者的38%。此后的一項(xiàng)研究顯示，未控制的高血壓高達(dá)35.9%，但只有2.2%的為真正的頑固性高血壓［6］。在Fadl Elmula等［7］研究中，要求所有未控制的高血壓患者攜帶他們的降壓藥物，在調(diào)查者面對(duì)面監(jiān)督下服用，然后應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估他們的血壓。結(jié)果顯示，在65例疑似頑固性高血壓患者中，只有10例為真正的頑固性高血壓。Tomaszewski等［8］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)298例可疑頑固性高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，這些患者服用藥物數(shù)量的平均數(shù)只有2.3，甚至有10%的患者為0個(gè)藥物，這些都不能納入為真正的頑固性高血壓。最后，對(duì)頑固性高血壓患者，篩查是否存在繼發(fā)性因素也顯得很重要。巴西一項(xiàng)針對(duì)其國(guó)內(nèi)人群的研究發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓中，繼發(fā)性因素所致占比如下：腎動(dòng)脈狹窄2.4%，原發(fā)性醛固酮增多癥5.6%，腎實(shí)質(zhì)高血壓1.6%，腎動(dòng)脈狹窄2.4%［9］。故真正的頑固性高血壓，應(yīng)排除假性頑固性高血壓（包括非藥物依賴性高血壓等及白大衣高血壓），繼發(fā)性高血壓和其他相關(guān)原因所致（如藥物服用不規(guī)范）的未控制高血壓。

2 生活方式改善

首先，以往的研究表明，改變生活方式（限鹽、減肥、鍛煉身體、適度飲酒、健康飲食和戒煙）能非常有效地改善藥物對(duì)頑固性高血壓的降壓效果［3］。Kokkinos等［10］研究表明，身體鍛煉可減慢正常血壓到頑固性高血壓的進(jìn)展。Diaz等［11］指出，對(duì)于頑固性高血壓患者，生活方式的改變不僅與血壓降低有關(guān)，也與心血管危險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。此外，對(duì)于其他疾病的控制，如合適的管理抑郁癥和慢性疼痛也可以有效改善頑固性高血壓的血壓控制效果［12］。最后通過(guò)減少血管收縮活性藥物（如抗血管增生藥物，糖皮質(zhì)激素，擬交感神經(jīng)類(lèi)藥物）的應(yīng)用，也能幫助頑固性高血壓的血壓控制。綜上可見(jiàn)，生活方式干預(yù)對(duì)頑固性高血壓患者益處頗多。

3 降壓藥物治療

3.1 常規(guī)治療方案

對(duì)于頑固性高血壓患者，應(yīng)選用作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和高谷峰比的藥物，因?yàn)檫@不僅僅能降低患者血壓，還能增加患者依從性。治療方案應(yīng)包括兩種降壓藥物聯(lián)合利尿藥。根據(jù)2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)指南，除非存在特殊的情況外，這種藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)方案應(yīng)包括1種腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑、1種鈣通道阻滯劑以及1種利尿藥［3］。對(duì)于3聯(lián)降壓失敗者的藥物治療方案，目前尚缺乏大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果支持。對(duì)估計(jì)血鈉超載的患者，有觀點(diǎn)支持增加利尿藥的劑量來(lái)控制血壓［13］。2016年法國(guó)高血壓學(xué)會(huì)/法國(guó)心血管學(xué)會(huì)（FSH/FSC）指南補(bǔ)充指出，在以上3聯(lián)降壓失敗時(shí)，可應(yīng)用加用螺內(nèi)酯的4 聯(lián)方案［4］。

3.2 利尿藥

利尿藥在頑固性高血壓治療中扮演著關(guān)鍵的作用。容量超負(fù)荷引起的鈉水潴留是頑固性高血壓患者血壓升高最常見(jiàn)的機(jī)制。所以任何抗高血壓治療方案，限鹽都是非常重要的。當(dāng)患者在進(jìn)行限鹽時(shí)，降壓藥也可顯示出更強(qiáng)的效果。只有在慢性腎臟病4期或者5期（腎小球?yàn)V過(guò)率＜30 mL/min）時(shí)，襻利尿藥（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）才被考慮應(yīng)用，并需要根據(jù)患者腎功能調(diào)整劑量［4］。在其他所有情況下，則推薦使用噻嗪類(lèi)利尿藥。對(duì)于哪種噻嗪利尿藥才是最好的選擇，存在很多爭(zhēng)論：氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、氯噻酮或吲達(dá)帕胺。雖然Peterzan［14］和Roush［15］均通過(guò)薈萃分析提出，氯噻酮比氫氯噻嗪能更有效的降壓和減少心血管事件發(fā)生率。但在所有的薈萃分析中，沒(méi)有兩藥的直接比較。在MRFIT（多危險(xiǎn)因素干預(yù)）實(shí)驗(yàn)中，氯噻酮比氫氯噻嗪應(yīng)用劑量更大。所以2013歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)指南沒(méi)有對(duì)某一個(gè)特定的噻嗪利尿藥進(jìn)行推薦。2016法國(guó)高血壓學(xué)會(huì)/法國(guó)心血管學(xué)會(huì)指南也未單獨(dú)推薦某個(gè)噻嗪利尿藥，但給出了各類(lèi)噻嗪類(lèi)利尿藥的治療劑量選擇——氯噻酮12.5～50 mg/d，氫氯噻嗪≥25 mg/d，吲達(dá)帕那2.5 mg/d或者緩釋劑1.5 mg/d［4］。

3.3 β受體阻斷藥

想要改善頑固性高血壓患者血壓控制目標(biāo)，至少有兩個(gè)其他類(lèi)型的抗高血壓藥是可用的：β受體阻斷藥（有血管擴(kuò)張作用，如奈必洛爾和卡維地洛）和醛固酮拮抗劑。根據(jù)2013歐洲心臟病學(xué)會(huì)/法國(guó)心血管學(xué)會(huì)指南，血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑或ACE抑制劑與β受體阻斷藥的組合不是一線推薦之一。然而，Giles［16］等已經(jīng)表明，奈必洛爾和纈沙坦復(fù)方制劑是高血壓患者有效、耐受性良好的治療選擇方案。對(duì)于有臨床器官損害的患者，如冠狀動(dòng)脈疾病或充血性心力衰竭，該特定組合是非常有效的，并應(yīng)被視為一個(gè)黃金標(biāo)準(zhǔn)。2016（FSH/FSC）指南提出，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)降壓失敗者，如果患者存在螺內(nèi)酯治療禁忌癥，或者螺內(nèi)酯治療效果不佳，可應(yīng)用β受體阻斷藥在內(nèi)的四聯(lián)方案［4］。

3.4 醛固酮受體拮抗劑

對(duì)于某些頑固性高血壓患者，血漿醛固酮濃度顯著升高，這顯示了其在降壓抵抗中的作用。越來(lái)越多的證據(jù)支持鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如螺內(nèi)酯或依普利酮，在改善頑固性高血壓患者血壓控制方面的益處，且不論循環(huán)中醛固酮水平高低［17］。盡管大約70%的未得到控制的頑固性高血壓患者，他們的腎小球?yàn)V過(guò)率＞50 mL/min，以及血鉀濃度低于4.5 mmol/L，但其中只有少數(shù)接受鹽受體拮抗劑治療。最近的數(shù)據(jù)已經(jīng)表明了基線血鉀濃度＜4.5 mmol/L，高齡，體質(zhì)量指數(shù)和高收縮壓水平均與改善頑固性高血壓患者血壓控制相關(guān)［18］。因此，這類(lèi)藥物為那些最大耐受劑量聯(lián)用了3種降壓藥物，血壓仍持續(xù)升高的患者提供了可選的替代方案。對(duì)于螺內(nèi)酯聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)3聯(lián)方案的4聯(lián)療法，目前已有研究證實(shí)了其對(duì)頑固性高血壓患者的血壓控制有較好收益［19］。2016年法國(guó)高血壓學(xué)會(huì)/法國(guó)心血管學(xué)會(huì)指南則提出可在檢測(cè)血鉀濃度及血肌酐濃度的情況下，選用該4聯(lián)降壓方案。在使用螺內(nèi)酯有效但不能耐受時(shí)，可換用阿米洛利或依普利酮替代［4］。

3.5 新型抗高血壓藥物——達(dá)盧生坦

高血壓患者存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)皮素（ET）系統(tǒng)的激活。近年來(lái)內(nèi)皮素系統(tǒng)活性增高在頑固性高血壓發(fā)病中扮演的角色愈發(fā)受到關(guān)注。內(nèi)皮素-1是一類(lèi)持久的和非常有效的血管收縮劑，并在心血管系統(tǒng)止血中起著關(guān)鍵作用。它通過(guò)內(nèi)皮素A和B受體介導(dǎo)其生物活性。Black［20］等通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，與安慰劑相比，選擇性內(nèi)皮素-A受體拮抗劑達(dá)盧生坦，可降低頑固性高血壓患者平均收縮壓和舒張壓水平，并呈劑量依賴性。其一般耐受性良好，輕度至中度水腫和頭痛是最常見(jiàn)的不良事件。已被美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)（關(guān)于預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)高血壓處理準(zhǔn)則的第七次報(bào)告）列為耐藥的高血壓患者臨床受益的新一類(lèi)抗高血壓藥物。達(dá)盧生坦可以為那些應(yīng)用了3種或者更多降壓藥后仍沒(méi)有達(dá)到降壓目標(biāo)的患者提供進(jìn)一步的藥物選擇［21］。Enseleit［22］早期的一項(xiàng)回顧性研究指出，從Ⅱ期研究早期臨床結(jié)果表明，達(dá)盧生坦在頑固性高血壓的治療中將占有一席之地。Bakris等［23］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)頑固性高血壓患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)14周的治療后，達(dá)盧生坦降低24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的收縮壓的均數(shù)為（-9±12）mmHg，明顯高于安慰劑的（-2±12）mmHg和α2受體阻斷藥胍法辛的（-4±12）mmHg。但并發(fā)癥如體液潴留及水腫發(fā)生率較高，分別為28%和12%。2011年，Grassi［24］的DORADO實(shí)驗(yàn)納入了400例至少服用4種降壓藥物（包括1種利尿藥），血壓仍不能有效控制的高血壓患者。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)盧生坦可使50%以上的患者診所血壓小于140/90 mmHg，但周?chē)[及體液潴留的副作用發(fā)生率較高。綜上，達(dá)盧生坦可有效降低頑固性高血壓患者的血壓，但副作用降低了藥物的安全性及耐受性。達(dá)盧生坦在頑固性高血壓治療上的應(yīng)用仍然任重道遠(yuǎn)。

4 介入治療

對(duì)于那些雖然足夠劑量應(yīng)用了包括利尿藥在內(nèi)的3種降壓藥物，而血壓仍未有效控制的患者，頸動(dòng)脈壓力感受器刺激或腎臟交感神經(jīng)去除術(shù)以及微血管減壓術(shù)為可以考慮的方案。

4.1 頸動(dòng)脈壓力感受器刺激

頸動(dòng)脈壓力感受器在血壓調(diào)節(jié)中起到關(guān)鍵作用，其功能受損與高血壓的發(fā)展和維持密切相關(guān)。通過(guò)植入裝置對(duì)頸動(dòng)脈竇神經(jīng)施行慢性電刺激，已經(jīng)顯示出顯著降低收縮壓和舒張壓的作用。實(shí)驗(yàn)表明，通過(guò)該方法，無(wú)論診所血壓測(cè)量或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓（ABPM）都顯著降低［25-26］。但是長(zhǎng)程實(shí)驗(yàn)觀察的患者數(shù)量有限，還需要通過(guò)更多的患者收集進(jìn)一步的數(shù)據(jù)，以確認(rèn)該方法的有效性和安全性。它的一個(gè)主要局限性是在手術(shù)過(guò)程中，需要進(jìn)行全身麻醉，還有就是裝置的尺寸問(wèn)題。雖然新的單邊設(shè)備可以只在一側(cè)植入，但在考慮到該方法的有益性時(shí)，也應(yīng)衡量該過(guò)程的侵入性，以及需要周期性的控制和在設(shè)備發(fā)生故障時(shí)發(fā)電機(jī)或電池替換再干預(yù)的問(wèn)題。

4.2 腎交感神經(jīng)去除術(shù)

腎交感神經(jīng)去除術(shù)（renal sympathetic denervation，RSD）是指通過(guò)射頻消融導(dǎo)管，經(jīng)皮插入股動(dòng)脈，對(duì)延腎動(dòng)脈走行的交感傳入、傳出神經(jīng)纖維進(jìn)行破環(huán)。交感神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)傳出神經(jīng)纖維支配腎臟，以及經(jīng)由傳入纖維對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。傳出刺激對(duì)腎臟的主要作用是，通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腎血管阻力的影響，減少腎血流量，促進(jìn)腎素釋放，和促進(jìn)鈉重吸收。對(duì)于RSD的有效的降血壓作用已廣泛報(bào)道。作為該手術(shù)的第一項(xiàng)人體研究，Symplicity HTN-1實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，45例頑固性高血壓患者在平均應(yīng)用了4.7種降壓藥物仍無(wú)法控制血壓后，對(duì)他們施行RSD。觀察到了診所收縮壓、舒張壓的顯著降低，6個(gè)月后分別降低22 mmHg和11 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.026）；以及12個(gè)月后分別降低27 mmHg和17 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中12例患者行24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)，平均收縮壓下降約11 mmHg；且并發(fā)癥發(fā)生率較低，在手術(shù)6個(gè)月內(nèi)腎功能未見(jiàn)惡化改變［27-28］。在后來(lái)的的多中心前瞻性Symplicity HTN-2試驗(yàn)中，選擇了106例患者隨機(jī)1∶1接受干預(yù)或作為對(duì)照組（排除腎小球?yàn)V過(guò)率＜45 mL/min-1·1.73 m-2，嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄，不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死，腦血管事件）。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療，診所血壓收縮壓和舒張壓分別下降了33 mmHg、10 mmHg（P＜0.0001），家庭血壓分別下降 20 mmHg、12 mmHg（P＜0.001），動(dòng)態(tài)血壓分別下降 11 mmHg、7 mmHg（P＜0.007）；并且手術(shù)耐受性較好，急性心肌梗死、心源性猝死、休克等心臟終點(diǎn)事件發(fā)生率兩組沒(méi)有顯著差別［29］。但以上實(shí)驗(yàn)長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，Symplicity Registry實(shí)驗(yàn)彌補(bǔ)了這一不足。該研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)RSD，診所收縮壓和舒張壓在分別12個(gè)月，18個(gè)月，24個(gè)月后收縮壓和舒張壓下降了 23 mmHg、11 mmHg；26 mmHg、14 mmHg；32 mmHg、14 mmHg，顯示了長(zhǎng)期穩(wěn)定的降壓效果。其中有10例患者2年后（6.5%）出現(xiàn)腎功不全的并發(fā)癥，估算腎小球?yàn)V過(guò)率平均下降16 mL/min-1·1.73 m-2。總體來(lái)說(shuō)，并發(fā)癥發(fā)生率低，降壓效果顯著［28］。

但對(duì)RSD的價(jià)值也存在相反的觀點(diǎn)。Fadl Elmula等［7］通過(guò)監(jiān)督患者當(dāng)面服藥，排除了假性頑固性高血壓、不能堅(jiān)持服藥者及繼發(fā)性高血壓患者。將真正頑固性高血壓患者隨機(jī)分為RSD組和優(yōu)化藥物治療組。6個(gè)月后，優(yōu)化藥物組診室收縮壓和舒張壓水平分別從（160±14）mmHg、（88±13）mmHg下降至（132±10）mmHg、（77±8）mmHg，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0005，P=0.02）。RSD組相應(yīng)的血壓從（156±13）mmHg、（91±15）mmHg下降至（148±7）mmHg、（89±8）mmHg，手術(shù)治療前、后診所收縮壓和舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.42，P=0.48）。并且動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)得到了與診所血壓相同的結(jié)果。研究顯示，在真正的頑固性高血壓患者群中，對(duì)于診所血壓和24 h動(dòng)態(tài)血壓，優(yōu)化藥物治療的血壓降低效果優(yōu)于RSD治療。再然后就是著名的前瞻性、單盲隨機(jī)的Symplicity HTN-3實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)者隨機(jī)施行RSD和假性對(duì)照操作（腎血管造影術(shù)）。兩組患者在診所血壓和動(dòng)態(tài)血壓降低幅度上比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，β受體阻斷藥這項(xiàng)介入治療并不能有效治療頑固性高血壓［30］。

從Symplicity HTN-3實(shí)驗(yàn)后，該技術(shù)的價(jià)值爭(zhēng)議不斷。在最近由法國(guó)的15家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)則顯示，該技術(shù)相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的降壓治療，動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)到了更明顯的血壓下降幅度。再次正面了肯定了該治療方案對(duì)頑固性高血壓的有效性［31］。目前多個(gè)國(guó)家專(zhuān)門(mén)針對(duì)β受體阻斷藥制定了指南，在肯定其降壓效果下，卻均未對(duì)其做強(qiáng)烈推薦。對(duì)于其適應(yīng)證，各家指南并未完全統(tǒng)一。2013年法國(guó)指南推薦為僅限4聯(lián)降壓藥物（利尿藥+螺內(nèi)酯25 mg/d+鈣通道阻滯劑+血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）后難以控制的高血壓患者，且患者的腎動(dòng)脈解剖學(xué)要符合該技術(shù)要求［32］。2014年英國(guó)指南指出，盡管大量研究顯示β受體阻斷藥可能對(duì)頑固性高血壓降壓效果顯著，并對(duì)其他以交感神經(jīng)過(guò)度激活的疾病效果顯著。仍不能將該治療方法推薦為頑固性高血壓常規(guī)的臨床治療方法，需要更強(qiáng)力的證據(jù)證明其有效性［33］。2014年加拿大指南指出，在所有其他現(xiàn)有藥物管理無(wú)效情況下，β受體阻斷藥可被考慮為最后一項(xiàng)治療措施［34］。

4.3 微血管減壓術(shù)

Sindou等［35］研究表明，某些高血壓患者，藥物不能有效控制其血壓，但通過(guò)高分辨率磁共振成像（MRI）可以清楚顯示其腹外側(cè)區(qū)神經(jīng)血管受壓。此時(shí)施行腹側(cè)延髓微血管減壓術(shù)對(duì)此類(lèi)神經(jīng)源性高血壓降壓效果明確。Barley等［36-37］在2013年一項(xiàng)回顧性研究顯示，在美國(guó)頑固性高血壓患者中，神經(jīng)源性病因是普遍的。這些患者長(zhǎng)期口服至少3種降壓藥物，血壓仍未理想控制。經(jīng)微血管減壓術(shù)，可使一些頑固性高血壓患者血壓恢復(fù)正常。不過(guò)，相關(guān)研究有限，仍然需要進(jìn)一步的研究提供更多的證據(jù)來(lái)支持微血管減壓術(shù)是為頑固性高血壓的一種有效治療方法。

5 結(jié)論

頑固性高血壓的治療在日常臨床實(shí)踐中，是一個(gè)有代表性的真正挑戰(zhàn)。首先要完善真正頑固性高血壓的甄別，雖然目前有了一些新的認(rèn)識(shí)和治療措施，但多數(shù)的治療措施仍然存在爭(zhēng)議并未達(dá)成共識(shí)。新方法與傳統(tǒng)經(jīng)典藥物治療方法效果比較仍需要進(jìn)一步的研究。新介入方法安全性，依從性仍需要改善。

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