李永妹，嚴秋萍，孫凌，席世兵

［廣東省心血管病研究所心兒科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣州510100］

·護理·

兒童冠狀動脈瘺經皮導管介入治療的護理

李永妹，嚴秋萍，孫凌，席世兵

［廣東省心血管病研究所心兒科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣州510100］

目的通過41例先天性冠狀動脈瘺介入治療患者回顧分析，總結該類患者的護理經驗。方法回顧性分析2013年7月至2016年2月在廣東省人民醫(yī)院確診先天性冠狀動脈瘺的41例患者的臨床資料。結果介入治療成功率為85.3%（35/41），術后并發(fā)癥包括完全性右束支傳導阻滯4例，急性心肌梗死1例；并發(fā)癥發(fā)生率1.25%。結論先天性冠狀動脈瘺經導管介入治療方法具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，但相對其他類型先天性心臟病介入治療相關并發(fā)癥發(fā)生率較高，術前及術后需充分評估病情，做好準備工作，術中密切配合，術后密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并及時作相應處理。

冠狀動脈疾??；冠狀動脈瘺；兒童；介入治療；并發(fā)癥；護理

先天性冠狀動脈瘺是一種罕見的心血管畸形，發(fā)病率為0.1%～0.2%，發(fā)病機理為胚胎時期心肌小梁間隙和竇狀隙未退化而持續(xù)存在所致。臨床癥狀取決于分流部位、分流嚴重程度及是否合并其他心臟畸形。成年患者多數(shù)無癥狀，分流量大者可表現(xiàn)乏力、呼吸困難、胸痛、心律失常、心源性休克和心肌梗死。小兒多數(shù)有癥狀，嬰兒可在喂奶時出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、出汗等。目前，冠狀動脈瘺的治療主要包括手術治療及導管介入治療，因其解剖結構變異較大，外科手術治療難度大，并發(fā)癥較高；介入治療在一定程度上具有創(chuàng)傷小、恢復快和手術并發(fā)癥相對較低的優(yōu)點［1-3］。本文收集2013年7月至2016年2月在廣東省人民醫(yī)院確診先天性冠狀動脈瘺患者共41例，其中34例成功完成介入治療，現(xiàn)將介入治療前、后護理重點作回顧分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月至2016年2月在廣東省人民醫(yī)院確診先天性冠狀動脈瘺患者共41例為研究對象。其中男17例（41.6%），女24例（68.3%），年齡4.5歲（1 d～17.4歲），體質量16.2（3～45）kg。術前超聲心動圖及心血管造影檢查明確診斷41例均為先天性冠狀動脈瘺。左冠狀動脈起源13例，右冠狀動脈起源28例，先天性冠狀動脈瘺40例，川崎病并發(fā)右冠狀動脈-左心室瘺1例；開口匯入右心系統(tǒng)共34例，其中肺動脈1例，右心房14例、右心室19例；匯入左心系統(tǒng)的共5例，其中左心房1例，左心室4例；彌漫性匯入雙側心房心室的1例。

1.2 方法

手術適應證及手術方法嚴格遵照先天性心臟病介入治療指南［4］：全部患者均在全身麻醉下行左右心導管檢查，選擇性冠狀動脈造影，選擇合適的導管和導絲建立輸送軌道。根據(jù)造影結果，結合瘺管形態(tài)選擇合適的封堵器，包括彈簧圈、肌部室間隔缺損封堵器、動脈導管未閉封堵器、AGA2代血管塞（ADOⅡ）等。

2 結果

冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)瘺管粗大并走行極度迂曲、不適合封堵2例；因瘺管走行過于迂曲導致輸送鞘管張力過大而試封堵失敗1例；冠狀動脈瘺狹窄處附近存在正常冠狀動脈分支，試封堵時影響正常分支供血導致封堵失敗1例；封堵后殘余分流明顯再行外科手術治療1例，手術后出現(xiàn)封堵器移位并發(fā)急性心肌梗死并轉外科手術1例。封堵成功率為85.3%（35/41）。術后并發(fā)癥包括術后4例出現(xiàn)完全性右束支傳導阻滯，1例術后大量殘余分流，1例急性心肌梗死。手術后發(fā)現(xiàn)一過性ST段抬高、心肌酶增高分別1例，均在對癥治療后恢復。

3 并發(fā)癥的觀察及護理

3.1 心律失常

術中和術后均可以發(fā)生心律失常，術中主要是導管、導絲刺激心內膜而誘發(fā)。多為室性期前收縮，多為偶發(fā)，偶爾誘發(fā)室性心動過速、室上性心動過速，因后者可能嚴重影響血流動力學，應及時報告手術醫(yī)生，通過導管重新刺激，均可恢復。術前應充分評價患者的病情，預測可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術中應嚴密觀察呼吸、心率、心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常應立即報告醫(yī)生，術前應準備好搶救物品及器械，如阿托品、異丙腎上腺素、臨時起搏器等。本組患者在手術后3～5 d住院期間及4例在出院后至術后6個月隨訪過程中出現(xiàn)完全性右束支傳導阻滯，2例住院患者住院期間經營養(yǎng)心肌、抗炎治療無緩解。

3.2 急性心肌梗死

本組1例患兒術后4 h突然出現(xiàn)胸悶伴針尖樣疼痛。心電監(jiān)護提示ST段改變；立即報告醫(yī)生并立即床邊心電圖檢查提示Ⅱ、AVF導聯(lián)ST段抬高、V1、V2導聯(lián)ST段壓低；約3 min后出現(xiàn)心室顫動，立即予以胸外按壓、電除顫等心肺復蘇，恢復竇性心律，復查心電圖提示竇性心律、ST段抬高，行床邊超聲心動圖檢查評估患者病情變化，20 min左右再次出現(xiàn)心室顫動，立即予以胸外按壓、電除顫、利多卡因等心肺復蘇，綜合心電圖機及超聲心動圖結果考慮是封堵器影響冠狀動脈供血，出現(xiàn)急性心肌梗死；立即聯(lián)系心外科醫(yī)生急診行右冠狀動脈封堵器取出及冠狀動脈-右心室瘺修補術，外科手術中可見室間隔右心室面呈暗褐色梗死。兒童患者術中麻醉后臨床癥狀多被掩蓋，難以觀察。但該類并發(fā)癥病情兇險，致死率較高，術前、術中及術后應充分了解具體病情，嚴密觀察患兒心率、心律變化及心電圖有無T波及ST段的改變。術后重視患兒一般情況如面色、精神狀態(tài)觀察，注意有無胸悶、胸痛、心悸、頭暈情況，嬰幼兒心肌梗死較成人癥狀更不典型，有任何可疑癥狀應及時報告醫(yī)生，予以進一步診斷、觀察。

3.3 封堵器脫落或移位

本組未出現(xiàn)封堵器脫落，但本中心曾報道1例出現(xiàn)封堵器移位并影響正常冠狀動脈血供，術后出現(xiàn)急性心肌梗死。有研究報道彈簧圈封堵術后脫落，彈簧圈可隨血流進入右心室，經肺動脈嵌入左下肺后基底動脈分支，后因出現(xiàn)咳血癥狀而發(fā)現(xiàn)［5］。因此，冠狀動脈瘺介入治療后患兒應避免劇烈運動，封堵器脫落多落向壓力較低的右心系統(tǒng)，術后需加強觀察患兒有無劇烈咳嗽、胸痛、暈厥、呼吸困難的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)可疑癥狀，應該及時報告醫(yī)生，予以進一步明確診斷、治療。

3.4 殘余分流

冠狀動脈瘺封堵術后允許少量殘余分流［4］，尤其是血管塞等封堵裝置缺乏纖維阻流膜，但術后隨著局部血栓形成和內膜化，一般在術后1個月內可逐漸消失。但仍有封堵器堵閉不完全，術后大量分流及分流持續(xù)存在的報道，導致手術效果不佳及機械性溶血［6］。本組患兒術后即時造影發(fā)現(xiàn)大量殘余分流1例，后轉外科行封堵器取出術及瘺口結扎術；其余術后有少量殘余分流且聽診輕度的心臟雜音患兒共17例，術后1個月B超復查殘余分流消失。該類并發(fā)癥的護理主要是密切觀察患兒手術前、后血氧飽和度、尿色及尿量變化，早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，可避免發(fā)生急性腎功能不全的發(fā)生。

3.5 一過性并發(fā)癥

本組中有2例手術后分別出現(xiàn)ST段抬高、心肌酶增高，但患兒未訴心慌、胸悶、胸痛，超聲心動圖檢查提示封堵器位置良好，無殘余分流，肌鈣蛋白檢查未見異常，經營養(yǎng)心肌、地塞米松對癥治療，監(jiān)測心電圖及心肌酶，心電圖于術后1周內恢復至正常，出院后隨訪未見異常。該2例患兒雖恢復良好的，但術后出現(xiàn)心電圖及心肌酶改變，應該嚴密觀察，協(xié)助醫(yī)生充分評估病情，及早明確有無合并心肌梗死，避免漏診、誤診發(fā)生。

3.6 股動脈血栓

由于患兒血管小、血液高凝狀態(tài)、導管術中反復穿刺、手術時間長、壓迫時間及先天性冠狀動脈瘺多數(shù)有一定程度的扭曲，均可導致下肢動脈血栓形成［7］。本組患兒均未發(fā)生血管栓塞。

護理對策：（1）嚴密觀察術側足背動脈搏動強弱情況、下肢皮膚的色澤，并與對側相比較。出現(xiàn)皮溫下降，足背動脈摸不到，給予熱水袋或暖風機保暖，按醫(yī)囑使用尿激酶靜脈泵入，同時密切觀察藥物療效。（2）檢查穿刺部位包扎是否過緊，如有過緊應及時予以松解處理。（3）為預防血栓形成，術后遵醫(yī)囑予患兒服用阿司匹林3～6個月。

4 出院指導

本組41例患兒接受內、外科治療后均康復出院，出院應對監(jiān)護人加強病情解釋和宣教，囑患兒術后適當臥床休息，注意保暖，防止受涼，要預防感染，避免接觸強磁場（禁止行磁共振成像檢查），交代清楚出院所要服用藥物的名稱、用量、用法、時間、主要的副作用及復查時間，術后應該協(xié)助醫(yī)生觀察治療效果和晚發(fā)型并發(fā)癥的發(fā)生情況。

5 小結

冠狀動脈瘺因其解剖形態(tài)變化大、介入治療術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分并發(fā)癥較嚴重，術前需充分評估患者病情，術后需嚴密觀察，相關并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷和處理可改善預后。經導管介入治療冠狀動脈瘺由于冠狀動脈瘺解剖結構變異大，兒童瘺血管壁薄，操作難度大，并發(fā)癥發(fā)生率較高；且手術過程均在全身麻醉下進行，導致部分嚴重并發(fā)癥早期癥狀、體征被掩蓋，容易漏診。所以，術前充分了解、評估患者病情，積極做好術前準備工作，嚴格規(guī)范操作過程，術中密切配合，術后密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并及時做出相應處理可改善手術并發(fā)癥的預后。

［1］王水云，吳清玉，胡盛壽，等.52例先天性冠狀動脈瘺的外科治療［J］.中華醫(yī)學雜志（英文版），2001，114（7）：752-755.

［2］董思遠，谷天祥，喻磊，等.冠狀動脈瘺37例的外科治療體會［J］.中國醫(yī)科大學學報，2012，41（2）：182-183.

［3］ 姚青，宋治遠.先天性冠狀動脈瘺的介入治療現(xiàn)狀［J］.心血管病學進，2010，31（5）：659-661.

［4］中華兒科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學雜志英文版編輯委員會.先天性心臟病經導管介入治療指南［J］.中華兒科雜志，2004，42（3）：234-239.

［5］劉利香，陳玫，嚴秋萍.經導管介入治療先天性冠狀動脈瘺的護理［J］.中國實用護理雜志，2007，23（2）：32-33.

［6］陳嬌，王樹水，葉敏.經導管介入治療小兒先天性冠狀動脈瘺的護理［J］.中華護理雜志，2006，41（2）：143-144.

［7］ 王軍，解啟蓮，高磊，等.先天性心臟病介入治療并發(fā)股動脈血栓形成的病因［J］.實用兒科臨床雜志，2009，24（1）：33-34，37.

R541.4

A

1007-9688（2017）06-0777-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.35

李永妹（1979-），女，護理師，研究方向為心血管疾病護理。

嚴秋萍，E-mail：wishes2001@163.com

2017-02-28）