任紅霞 吳曉霞

腹腔鏡治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn)

任紅霞 吳曉霞

腸旋轉(zhuǎn)不良； 腸扭轉(zhuǎn)； 腹腔鏡； 新生兒

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是指在胚胎期腸管發(fā)育過程中，中腸以腸系膜上動脈為軸心的正常旋轉(zhuǎn)運(yùn)動過程發(fā)生障礙，使腸道位置發(fā)生變異，腸系膜附著不全和異常腹膜索帶，導(dǎo)致的十二指腸、空腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)。

腸旋轉(zhuǎn)不良任何年齡均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)隨年齡不同而異。50.0%～75.0%的腸旋轉(zhuǎn)不良在新生兒期發(fā)病，患兒往往因腹部索帶壓迫十二指腸或中腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致膽汁性嘔吐，是新生兒十二指腸梗阻的主要病因之一。如合并腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死，可出現(xiàn)便血、腹脹、高熱及中毒性休克。嬰兒和兒童期腸旋轉(zhuǎn)不良發(fā)病癥狀不典型，有的在新生兒期有過輕微而短暫的膽汁性嘔吐史，隨年齡的增長，可表現(xiàn)為間歇性嘔吐和腹痛。有癥狀的腸旋轉(zhuǎn)不良應(yīng)手術(shù)治療，無癥狀者需密切觀察，一旦發(fā)生扭轉(zhuǎn)，應(yīng)立即手術(shù)。

Ladd′s手術(shù)是治療腸旋轉(zhuǎn)不良的經(jīng)典方法，其臨床療效確切，預(yù)后良好，病死率極低。自vander Zee等[1]首次報道腹腔鏡下治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)以來，腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步普及與熟練，腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)、精細(xì)，國內(nèi)外腹腔鏡治療腸旋轉(zhuǎn)不良也逐步開展起來[2-5]。

一、腹腔鏡治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)的手術(shù)步驟

1.體位：患者取仰臥位，置于手術(shù)床尾，腹腔鏡顯示器置于患兒頭左側(cè)，術(shù)者位于床尾，助手位于患兒右側(cè)。

2.切口：臍環(huán)下部0.5 cm切口，置Trocar，注入CO2，建立氣腹，氣腹壓力6～9 mmHg，置入腹腔鏡，左、右中下腹(單部位手術(shù)：取臍環(huán)左右側(cè))各作0.3 cm切口，置微型Trocar，插入操作鉗。

3.腸扭轉(zhuǎn)逆時針復(fù)位：進(jìn)入腹腔后向下腹?fàn)坷c管以顯露腸系膜根部并判斷扭轉(zhuǎn)程度，逆時針旋轉(zhuǎn)整復(fù)扭轉(zhuǎn)腸管至完全復(fù)位。

4.松解Ladd′s帶：腸管復(fù)位后即可見盲腸和結(jié)腸發(fā)出的索帶跨越并壓迫十二指腸并附著于右側(cè)后腹壁，徹底松解腹膜索帶，解除十二指腸壓迫，將盲腸完全游離并將其置于左腹。

5.擴(kuò)展腸系膜根部：將盲腸、結(jié)腸置于左腹后可顯露十二指腸空腸襻，松解十二指腸空腸屈及空腸起始部所有粘連帶，使十二指腸空腸屈及空腸起始部沿脊柱右側(cè)垂直而下，盡量擴(kuò)展系膜根部附著處。

6.闌尾切除：電鉤橫斷闌尾系膜，結(jié)扎切除闌尾，經(jīng)臍部切口提出闌尾。

7.探查合并畸形：術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查是否伴發(fā)其他消化道畸形，如十二指腸隔膜狹窄等，若發(fā)現(xiàn)伴發(fā)消化道畸形應(yīng)同時予以手術(shù)處理或詳細(xì)記錄待日后矯治。

8.關(guān)腹：捋順腸管，確保小腸置于腹腔右側(cè)，盲腸和結(jié)腸置于腹腔左側(cè)。解除氣腹，關(guān)閉戳孔。

二、腹腔鏡手術(shù)關(guān)鍵點

腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)的鏡下復(fù)位是腹腔鏡手術(shù)最重要的關(guān)鍵點。我們的經(jīng)驗是：操作鉗進(jìn)入腹腔后首先向下腹?fàn)坷c管以顯露腸系膜根部并判斷扭轉(zhuǎn)程度，逆時針旋轉(zhuǎn)整復(fù)扭轉(zhuǎn)腸管至完全復(fù)位，一些學(xué)者主張手術(shù)中不要重點關(guān)注扭轉(zhuǎn)度數(shù)，沿十二指腸向遠(yuǎn)端探查或沿結(jié)腸向近端牽拉，腸扭轉(zhuǎn)會自動復(fù)位。但實際操作過程中當(dāng)扭轉(zhuǎn)度數(shù)>360°或腸系膜根部扭轉(zhuǎn)過緊時這種方法復(fù)位相對困難，由于新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)時往往遠(yuǎn)端小腸空癟，腸系膜根部易顯露，直接逆時針旋轉(zhuǎn)整復(fù)腸扭轉(zhuǎn)相對更便利。

具體復(fù)位技巧：逆時針扭轉(zhuǎn)復(fù)位時術(shù)者可左手持無損傷抓鉗，鉗夾患兒左腹部腸管系膜近末級弓處，右手持無損傷抓鉗鉗壓患兒右腹部腸管系膜，雙手交叉，左手位于右手之上，雙手同時逆時針方向旋轉(zhuǎn)復(fù)位。

術(shù)中腸系膜根部的拓展是腹腔鏡手術(shù)的另一個關(guān)鍵所在。開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)只是手術(shù)入路、手術(shù)矯治媒介的區(qū)別，矯治的最終目的和效果是一致的。因此，鏡下腸系膜根部的拓展與開腹一樣，松解十二指腸及空腸起始部Ladd′s韌帶時應(yīng)注意徹底松解、拓寬系膜根部，避免造成再粘連、扭轉(zhuǎn)，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

熟悉解剖，明辨異常，溫柔操作，避免出血也是關(guān)系到腹腔鏡手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。腹腔鏡手術(shù)松解Ladd′s韌帶時，動作要輕柔，保護(hù)好腸系膜上動、靜脈，避免漿膜撕裂以及出血，影響視野。夾持腸管時，一定要用無創(chuàng)抓鉗，翻轉(zhuǎn)及捋順腸管的過程中，兩把操作鉗交替抓持腸管。由于粘連面剝離較廣，創(chuàng)面滲血多，松解粘連時應(yīng)銳性分離并妥善止血。

三、腹腔鏡手術(shù)爭議

目前，對于腹腔鏡治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)仍有學(xué)者持否定態(tài)度，腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)是否腔鏡手術(shù)也存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)時應(yīng)開腹手術(shù)[6-7]。反對者認(rèn)為，腔鏡下復(fù)位擴(kuò)張扭轉(zhuǎn)的腸管具有一定的難度和風(fēng)險，術(shù)后扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率高，為避免術(shù)后復(fù)發(fā)應(yīng)降低中轉(zhuǎn)開腹的門檻；支持者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸功能恢復(fù)快、住院時間短，且術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率低[4-5，8]。以往報道腹腔鏡治療腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)術(shù)中中轉(zhuǎn)率達(dá)25.0%，再扭轉(zhuǎn)率達(dá)19.0%[9]。回顧性分析我院2007年1月～2016年11月126例新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)行手術(shù)治療的病例，其中腹腔鏡組99例，開腹組27例，腹腔鏡下治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)與常規(guī)開腹手術(shù)在術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間、術(shù)后再扭轉(zhuǎn)及粘連性腸梗阻的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，近期療效與開腹手術(shù)相似。腔鏡組術(shù)中中轉(zhuǎn)率為13.0%，相對較低，腔鏡手術(shù)組患兒腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率為5.81%，而開腹組為3.7%，兩組比較無明顯差異。因此認(rèn)為，新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)，若病情相對穩(wěn)定，沒有腸絞窄征象，腹腔鏡治療是安全、可行的，腹腔鏡手術(shù)腹部無可見瘢痕，美容效果更佳。當(dāng)腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)，尤其是術(shù)前懷疑腸管出現(xiàn)血運(yùn)障礙，由于腹脹明顯，手術(shù)視野差，腸管不同程度受損，則建議采取開腹手術(shù)。

四、腹腔鏡手術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)原因

腹腔鏡手術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)是目前腔鏡手術(shù)存在爭議的重要原因之一。其原因主要為：(1)松解十二指腸及空腸起始部Ladd′s韌帶時創(chuàng)面滲血多，術(shù)后短期內(nèi)原Ladd′s韌帶處再次粘連，可能導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)；(2)術(shù)中腸系膜根部分離不徹底、系膜拓展不夠?qū)挘?3)腹腔鏡手術(shù)初期技術(shù)問題，復(fù)發(fā)率相對高，如腹腔鏡下Ladd′s術(shù)具有一定的操作難度，需要較高的技術(shù)要求，且任何腔鏡手術(shù)均存在學(xué)習(xí)曲線。腹腔鏡下腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、Ladd′s術(shù)也經(jīng)歷著從最初的手術(shù)時間長、中轉(zhuǎn)率高、滲血多到手術(shù)例數(shù)增加后手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)率及出血量的下降，再到各項指標(biāo)趨于穩(wěn)定的學(xué)習(xí)曲線，所以要通過正規(guī)的培訓(xùn)，待積累一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗后再開展該手術(shù)。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，手術(shù)經(jīng)驗的積累，腹腔鏡治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)，將會得到更多的臨床實踐和推廣。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.002

030013 太原，山西省兒童醫(yī)院

2017-10-07)

楊澤平)