江蘇省中醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210029)

李正軍 陳井亞 祝 新

直腸腔內(nèi)置入水囊后MRI檢查對直腸癌術(shù)前分期的診斷價值＊

江蘇省中醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210029)

李正軍 陳井亞 祝 新

目的探討應用直腸腔內(nèi)置入水囊后MRI檢查在直腸癌術(shù)前分期的診斷價值。方法80例經(jīng)病理證實的直腸癌患者均行術(shù)前MRI檢查, 經(jīng)隨機分配其中40例經(jīng)直腸腔內(nèi)置入水囊后MRI檢查，40例行常規(guī)直腸MRI檢查，分別對80例患者的檢查結(jié)果進行腫瘤(T)分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)分期的術(shù)前診斷評估，將術(shù)前MRI檢查結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果進行對照比較，并將行水囊置入后MRI檢查與常規(guī)MRI檢查的準確率進行對比。結(jié)果直腸腔內(nèi)置入水囊后MRI檢查對直腸癌T分期與病理學分期診斷具有較好的一致性(P＜0.01)，對直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期與病理學分期診斷一致性一般(P＜0.01)，該檢查方法對腫瘤T分期的總準確率為90%，N分期總準確率為77.5%；常規(guī)直腸MRI檢查對直腸癌臨床T分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期與病理學分期一致性具有一般統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，對腫瘤T分期的總準確率為72.5%，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期總準確率為80%。直腸內(nèi)置入水囊后MRI檢查與常規(guī)直腸MRI檢查對腫瘤T分期診斷的準確性具有顯著差異(P＜0.05),對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N分期診斷無明顯差異(P＞0.05)。結(jié)論直腸腔內(nèi)置入水囊后MRI檢查對腫瘤術(shù)前T分期的診斷具有較大價值，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期診斷與常規(guī)MRI檢查大致相符。

直腸癌；磁共振成像；腫瘤分期;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期；水囊

MRI在觀察軟組織腫瘤與周圍正常組織時具有優(yōu)越的信號對比，同時還具有多平面成像及無電離輻射等特點。近年來，在直腸癌的診斷中MRI日益成為首選的檢查方法。常規(guī)的盆腔MRI可觀察腫瘤、腸壁及鄰近組織，但由于腸道在自然狀態(tài)下常常處于萎陷或不完全擴張等狀態(tài)，常規(guī)檢查效果往往欠佳[1]。本研究通過采用直腸腔內(nèi)置入專利水囊，使腸管擴張，腸壁伸展，避免因腸道閉合或走形扭曲造成的病灶觀察不清等結(jié)果。并經(jīng)與常規(guī)盆腔MRI檢查的結(jié)果對比，觀察直腸腔內(nèi)置入水囊對直腸癌MRI分期診斷是否具有優(yōu)勢。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院2010年1月～2014年12月經(jīng)術(shù)前腸鏡活檢證實的直腸癌患者80例，其中男53例，女27例，平均年齡63.5歲，所有患者均在檢查后一周內(nèi)行外科手術(shù)切除并行病理學檢查分期。本實驗經(jīng)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 MRI檢查 患者均于檢查前清潔腸道并禁食。直腸腔內(nèi)水囊置入患者囑側(cè)臥位，經(jīng)肛門插入用于核磁共振成像檢查的直腸腔內(nèi)水囊，向囊內(nèi)注入50-150ml生理鹽水(在患者可承受范圍內(nèi)注入最大量)，擴張水囊使直腸處于良好的充盈狀態(tài)；常規(guī)MRI檢查患者不特殊準備直接行MRI掃描。采用Simens Avanto 1.5T超導MRI，相控陣表面線圈，患者取仰臥位，分別行T1WI軸位(TR/TE=712ms/12ms)，T2WI軸位(TR/TE=2000ms/70ms)，T2WI矢狀位(TR/TE=2000ms/70ms)，T2WI壓脂軸位(TR/TE=4810ms/93ms)，層厚采用3～5mm，無間隔。

1.3 MRI直腸癌T分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期標準 根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)第七版直腸癌TNM分期標準[2]：Tumor：T1：腫瘤穿透粘膜至粘膜下層；T2：腫瘤穿透粘膜層侵及固有肌層；T3：腫瘤侵及直腸周圍脂肪層及(或)直腸系膜；T4：腫瘤侵及鄰近器官或鄰近腹膜。Node：N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：3個或以下區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：4個或以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

所有患者的MRI圖像資料均由兩位具有豐富臨床經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師進行閱片診斷，所有分歧均經(jīng)協(xié)商達成一致。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件對兩種MRI檢查方法對腫瘤的T分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分別與相應的術(shù)后病理分期結(jié)果進行Kappa檢驗，Kappa值的意義為：判斷標準為：Kappa＞0.75，MRI分期與病理分期結(jié)果一致性好；0.75≥Kappa≥0.4，MRI分期與病理分期具有一致性，但一致性一般；Kappa＜0.4，MRI分期與病理分期一致性較差。對兩種方法對腫瘤T分期的總體準確率及對N分期的總體準確率行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

直腸腔內(nèi)置入水囊的40例患者中，T1-T2期病灶正確分期為8例(圖1)，3例誤分為T3期；T3期病灶正確分期23例(圖2)，1例誤分為T2期；T4期病灶正確分期5例(圖3)，無錯誤分期。腔內(nèi)水囊MRI對直腸癌腫瘤T分期的總準確率為90%。對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷N0期正確分期15例，1例誤診為N1；N1期正確分期10例，4例誤診為N0，1例誤診為N2；N2正確分期6例，3例誤診為N1，直腸腔內(nèi)水囊MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期的總準確率為77.5%(表1，表2)。常規(guī)MRI檢查的40例患者中，T1-T2期病灶正確分期為8例(圖4)，2例誤分為T3期，1例誤診為T4期；T3期病灶正確分期9例(圖5)，2例誤分為T2期，2例誤診為T4期；T4期病灶正確分期12例，誤診為T2期1例，誤診為T3期3例。常規(guī)MRI對直腸癌腫瘤T分期的總準確率為75%。對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷N0期正確分期12例，2例誤診為N1；N1期正確分期11例，2例誤診為N0，2例誤診為N2；N2正確分期9例，2例誤診為N1，常規(guī)MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期的總準確率為80%(表3，表4)。

直腸腔內(nèi)置入水囊后MRI檢查對直腸癌T分期與病理學分期診斷具有較好的一致性(Kappa值 =0.81；P＜0.01)，對直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期與病理學分期診斷一致性一般(Kappa值=0.65；P＜0.01)，常規(guī)直腸MRI檢查對直腸癌臨床T分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期與病理學分期一致性檢驗示二者一致性一般符合(Kappa值=0.58，0.70；P＜0.01)。直腸內(nèi)置入水囊后MRI檢查與常規(guī)直腸MRI檢查對腫瘤T分期診斷的準確性具有顯著差異(χ2=4.02, P＜0.05)，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N分期診斷無明顯差異(χ2=0.08, P=0.79)。

表1 40例直腸置入水囊MRI檢查對T分期與術(shù)后病理分期對比

表2 40例直腸置入水囊MRI檢查對N分期與術(shù)后病理分期對比

表3 40例常規(guī)MRI檢查對T分期與術(shù)后病理分期對比

表4 40例常規(guī)MRI檢查對N分期與術(shù)后病理分期對比

3 討 論

結(jié)腸直腸癌是國內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，其中直腸癌的發(fā)病率日益增高[3-4]。腫瘤手術(shù)方式的選擇及預后很大程度上依賴于對腫瘤分期的準確判斷。對軟組織的高分辨率成像、多平面成像及無電離輻射等優(yōu)點使MRI在直腸癌患者中的應用越來越廣泛，目前已廣泛應用于評估腫瘤的可切除性、術(shù)前是否需要放射治療等，相控陣線圈MR 成像可滿足臨床對直腸癌的術(shù)前分期的要求。但同時由于直腸及乙狀結(jié)腸的走形及其自然萎陷狀態(tài)，常常對常規(guī)直腸癌MRI檢查結(jié)果造成一定的干擾。有研究通過經(jīng)直腸注入溫水[5]后行MRI檢查，從而擴張腸腔及人工提高對比度，結(jié)果表明該方法下的MRI腸道成像可提高診斷的敏感性，但同時作者提到該方法對年齡較大的患者及括約肌功能不全的患者成功率較低，且由于患者需要阻止腸道中的液體流出，可能會部分影響到檢查的結(jié)果；Keeling等[6]向腸道內(nèi)注入氣體，以擴張腸腔及形成低信號人工對比，結(jié)果在所有病變中該方法敏感性約為66.7%，在大于6mm的病灶其敏感性達100%，但該研究未進行直腸癌分期的診斷研究；Blomqvist等[7-8]研究利用直腸腔內(nèi)線圈對直腸癌分期進行研究，結(jié)果表明直腸腔內(nèi)線圈MRI檢查可顯著提高直腸癌分期的敏感性，并明顯優(yōu)于腔內(nèi)超聲檢查結(jié)果，但腔內(nèi)線圈使用較為繁瑣，且在一定程度上受到患者接受度及依從性的限制。本研究采用自制改良的直腸腔內(nèi)水囊(專利號：ZI201020116870.2)結(jié)合相控陣線圈對直腸癌進行MRI術(shù)前診斷、分期研究，并觀察該方法對直腸癌的分期與病理結(jié)果的一致性。

研究證實，雖然MRI對軟組織具有較高的成像對比度，但依然對直腸壁的粘膜下層及肌肉層分辨困難，因此在實際操作中常常將T1與T2共同分期為T1-T2期[9]；對于T3及T4期直腸癌，MRI具有良好的辨別能力。本研究中腔內(nèi)水囊置入后MRI對直腸癌腫瘤T分期的總準確率為90%(36/40)，常規(guī)MRI對直腸癌腫瘤T分期的總準確率為72.5%(29/40)，采用卡方檢驗統(tǒng)計結(jié)果示二者具有顯著差異(χ2=4.02，P＜0.05)。本研究結(jié)果表明直腸內(nèi)置入水囊輔助MRI檢查可明顯提高組織對比度，提高直腸壁卷折部位較小病灶的診斷能力，同時提高直腸與周圍軟組織的對比度，進而提高放射科閱片醫(yī)師對直腸癌的分期診斷準確性。并能夠給外科提供更加準確的信息，從而指導外科手術(shù)方式的選擇，或幫助臨床決定術(shù)前是否需要放化療輔助。但同時我們應注意到，由于直腸腔內(nèi)置入了擴張的水囊，會造成直腸與自然狀態(tài)下相比具有輕度的位置改變，影響測量病灶邊緣與直腸周圍系膜及筋膜的距離，從而可能部分影響到對病灶側(cè)切緣的判斷[10]，對該問題需進一步的研究證實及提出進一步的解決方案。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)預示患者的預后不良。在消化道腫瘤中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N分期并不依賴于中大淋巴結(jié)所處的位置，而是局灶轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的區(qū)域數(shù)目。本研究中腔內(nèi)水囊置入后MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N分期診斷的總準確率為77.5%(31/40)，常規(guī)MRI對直腸癌腫瘤N分期的總準確率為80%(32/40)，采用χ2檢驗統(tǒng)計結(jié)果示二者無明顯差異(χ2=0.08, P=0.79)。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標準為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域數(shù)目，這種區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)的顯示與直腸的形態(tài)及直腸與周圍組織的對比度并無明顯相關(guān)性，而取決于直腸周圍不同區(qū)域內(nèi)軟組織內(nèi)淋巴結(jié)的陽性發(fā)現(xiàn)，所以二者之間無顯著差異性。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標準為淋巴結(jié)大于5mm，或淋巴結(jié)邊緣模糊或信號異常，但同時很多小于5mm的淋巴結(jié)也是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其正確診斷受到檢查方法的限制，這也造成了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期的總體診斷率尚有提高的空間。有學者已經(jīng)采用MRI增強等方法進行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷[11]，并認為淋巴結(jié)的異常強化或結(jié)內(nèi)鈣化(CT觀察較佳)提示轉(zhuǎn)移可能性大。進一步的診斷標準與檢查方法還需要更進一步的研究。

本研究利用直腸腔內(nèi)水囊擴張直腸，與前人研究相比，患者的可接受度及舒適度明顯提高，成功率高，并且操作過程便捷。同時，

圖1 T2期直腸癌，腔內(nèi)水囊置入后T2WI示病灶位于直腸前壁，腫瘤侵及直腸固有肌層，箭頭所指為淋巴結(jié)；圖2 T3期直腸癌，腔內(nèi)水囊置入后T2WI示病灶位于直腸右后壁，腫瘤侵突破直腸固有肌層，周圍脂肪層看見纖維索條影；圖3 T4期直腸癌，腔內(nèi)水囊置入后T2壓脂示腫瘤向直腸周圍組織侵犯，累及前方精囊腺及左側(cè)直腸系膜；圖4 T2期直腸癌，常規(guī)T2WI示病灶位于直腸后壁，腫瘤侵及直腸固有肌層；圖5 T3期直腸癌，常規(guī)T2WI示病灶突破直腸固有肌層并向直腸周圍侵潤，直腸周圍箭頭所指為淋巴結(jié)。

水囊對直腸的擴張及伸展作用明確，可使下段閉合扭曲的腸管伸展并使腸壁顯示清晰，有利于早期腸壁病灶的顯示，同時提高了直腸周圍軟組織的對比度，有利于對直腸癌更加準確的分期。

[1]Iannicelli E, Di Renzo S, Ferri M, et al. Accuracy of highresolution mri with lumen distention in rectal cancer staging and circumferential m a r g i n i n v o l v e m e n t prediction[J]. Korean journal of radiology : official journal of the Korean Radiological Society,2014,15(1):37-44.

[2]Edge SB, Compton CC. The american joint committee on cancer: The 7th edition of the ajcc cancer staging manual and the future of tnm[J]. Annals of surgical oncology, 2010,17(6):1471-1474.

[3]Li M, Gu J. Changing patterns of colorectal cancer in china over a period of 20 years[J]. World journal of gastroenterology: WJG,2005,11(30):4685-4688.

[4]翟鳴春,靳二虎.MRI在直腸癌診斷及術(shù)前分期中的價值探討[J].中國CT和MRI雜志,2009,7(3):55-57.

[5]Acay MB,Bayramoglu S, Acay A. The sensitivity of mr colonography using dark lumen technique for detection of colonic lesions[J]. The Turkish journal of gastroenterology: the official journal of Turkish Society of Gastroenterology, 2014,25(3):271-278.

[6]Keeling AN, Morrin MM, McKenzie C, et al. Intravenous, c o n t r a s t-e n h a n c e d m r colonography using air as endoluminal contrast agent: Impact on colorectal polyp detection[J]. European journal of radiology,2012,81(1):31-38.

[7]Blomqvist L, Machado M, Rubio C, et al. Rectal tumour staging: Mr imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic ultrasonography[J]. European radiology,2000,10(4):653-660.

[8]鐘銳,崔春艷,鄭小麗,等.磁共振彌散加權(quán)成像在直腸癌診斷及預后中的應用價值[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(5)：69-71.

[9]Iafrate F, Laghi A, Paolantonio P, et al. Preoperative staging of rectal cancer with mr imaging: Correlation with surgical and histopathologic findings[J]. Radiographics: a review publication of the Radiological Society of North America Inc,2006,26(3):701-714.

[10]Nougaret S, Reinhold C, Mikhael HW, et al. The use of mr imaging in treatment planning for patients with rectal carcinoma: Have you checked the "distance"[J]. Radiology, 2013,268(2):330-344.

[11]Torkzad MR, Pahlman L, Glimelius B. Magnetic resonance imaging (mri) in rectal cancer: A comprehensive review[J]. Insights into imaging, 2010,1(4):245-267.

(本文編輯: 張嘉瑜)

The Value of MRI with Water-bag in Rectum for the Preoperative Staging of Rectal Cancer*

LI Zheng-jun, CHEN Jing-ya, ZHU Xin．
Department of Radiology, Jiangsu Province Hospital of TCM, Nanjing 210029, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of MRI with water-bag in rectum for the preoperative staging of rectal cancer．MethodsPreoperative MRI was performed in 80 patients with pathology confirmed rectal cancer． 40 of them were randomly assigned for MRI with water-bag in rectum, and the last 40 was assigned for conventional MRI．The diagnostic value of tumor (T) and lymph node (N) staging were analyzed, and the results were compared with postoperative pathology results． The diagnostic accuracy of these two methods was also compared．ResultsThe results of T staging of MRI with water-bag in rectum were in good agreement with the histopathology results (P＜0．01), and the results of N staging were in common agreement (P＜0．01), total T and N staging accuracy were 90% and 77．5%, the results of T and N staging of conventional MRI were in common agreement with the histopathology results (P＜0．01), total T and N staging accuracy were 72．5% and 80%． There was statistically significant difference (P＜0．05) between T-staging results of MRI with water-bag in rectum and conventional MRI, and no significant difference (P＞0．05) between N-staging results．ConclusionPreoperative MRI with water-bag in rectum have certain value for T-staging of rectal cancer, and shows no significant difference in N-staging with conventional MRI．

Rectal Cancer; MRI; T-staging; N-staging; Water-bag

R445.2；R735.3+7

A

江蘇省委組織部“六大人才高峰”（2011-WS-114）

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.02.032

2016-12-03

祝 新