新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院CT室(新疆 烏魯木齊 830011)

余瑩瑩 文 智 韓文廣周 永

CT灌注成像預(yù)測(cè)中晚期宮頸鱗癌同步放化療療效的價(jià)值

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院CT室(新疆 烏魯木齊 830011)

余瑩瑩 文 智 韓文廣周 永

目的探討CT灌注參數(shù)預(yù)測(cè)中晚期宮頸癌鱗癌同步放化療療效的價(jià)值。方法對(duì)44例進(jìn)行為期1年的隨訪，按照實(shí)體腫瘤的RECIST標(biāo)準(zhǔn)將其分為有效組與無(wú)效組。對(duì)各組的灌注參數(shù)進(jìn)行比較，并采用ROC曲線分析來(lái)評(píng)價(jià)灌注參數(shù)預(yù)測(cè)中晚期宮頸癌同步放化療療效的價(jià)值。結(jié)果1、BV、PMB在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 3.667,P=0.001;t=3.047,P=0.004)，并且有效組的BV值、PMB值較無(wú)效組高；BF、MTT、TTP在兩組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2、經(jīng)ROC曲線分析，BV的曲線下面積較PMB曲線下面積大，所以BV的評(píng)價(jià)效能較PMB高。結(jié)論CT灌注成像在中晚期宮頸鱗癌同步放化療療效評(píng)價(jià)方面有預(yù)測(cè)價(jià)值。

宮頸癌；同步放化療；CT灌注成像；療效評(píng)價(jià)

中晚期宮頸癌主要選擇以放射治療的綜合治療，而同步放化療由于其可以提高局部中晚期宮頸癌的近期療效以及能夠改善患者的生存質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為當(dāng)前治療中晚期宮頸癌的主要方法之一[1-2]。無(wú)論何種治療方案，其療效的評(píng)價(jià)顯得尤為重要，若是能夠在治療前就能夠預(yù)測(cè)治療方案的療效，則更有利于宮頸癌的治療。本研究旨在研究CT灌注成像預(yù)測(cè)中晚期宮頸癌同步放化療療效的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月～2014年1月的宮頸癌44例，均為女性，平均年齡為50.5歲。臨床癥狀主要為陰道不規(guī)則流血，接觸性出血，陰道分泌物增多，老年女性主要為絕經(jīng)后陰道流血。納入標(biāo)準(zhǔn)：1、治療前經(jīng)活檢病理證實(shí)為宮頸鱗癌；2、臨床分期為ⅡB期或ⅡB期以上；3、未接受其他治療；4、治療方式選擇同步放化療。

1.2 檢查方法、灌注成像 應(yīng)用Siemens Definition AS+128層螺旋CT進(jìn)行常規(guī)CT平掃后，選定腫瘤直徑最大層面上下20mm為行灌注掃面，層厚為5mm。掃描條件為：掃描速度1層/s，電壓100kV，管電流150mAs，重建參數(shù)為128×0.6mm，重建層數(shù)273層，總掃描時(shí)間為40s。造影劑選用碘帕醇(370mgI/ml)55ml，注射速率5m/l。

1.3 灌注圖像分析 將掃描后獲得的原始數(shù)據(jù)輸入Syngo-MMWP工作站：應(yīng)用VPCT-Body軟件分析，選擇計(jì)算模式(Tumor模式)，對(duì)于因呼吸或運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致位移較大者應(yīng)用運(yùn)動(dòng)校準(zhǔn)技術(shù)，定義RO，顯示感興趣TDC，分割圖像，選擇病灶同層面一側(cè)股動(dòng)脈為參考血管，計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成灌注偽彩圖，選擇癌組織ROI，軟件自動(dòng)顯示相應(yīng)的血流量(BF)、相對(duì)血容量(BV)、毛細(xì)血管滲透性(PMB)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)及平均通過(guò)時(shí)間(MTT)等灌注參數(shù)。選擇任意等距離的3～5個(gè)盡可能等大的ROI，然后計(jì)算其平均值。

1.4 同步放化療治療方案放療方案為體外盆腔調(diào)強(qiáng)放療45Gy,腔內(nèi)照射，A點(diǎn)累及劑量為70～85Gy，以上治療在8周內(nèi)完成。化療方案選用以順鉑為基礎(chǔ)的同步化療方案，化療周期為3周期。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)本研究納入的44例病人進(jìn)行為期1年的隨訪。本研究中將隨訪時(shí)間內(nèi)末次CT檢查中腫瘤的最大經(jīng)線與首次CT檢查中的腫瘤最大經(jīng)線進(jìn)行比較，根據(jù)實(shí)體腫瘤的RECIST標(biāo)準(zhǔn)[3]將其分為有效組(27例)與無(wú)效組(17例)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.

表1 有效組與無(wú)效組一般臨床特點(diǎn)的比較

表2 有效組與無(wú)效組灌注參數(shù)的比較

表3 BV、PMB預(yù)測(cè)中晚期宮頸癌同步放化療療效的ROC曲線分析

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床特點(diǎn) 本研究中共納入病人44例，其中有效組有27例，無(wú)效組17例。分析病例的一般臨床特點(diǎn)，得到年齡、體重、身高以及FIGO臨床分期在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分化程度在兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.518,P=0.003)，并且在有效組中以中高分化為主，無(wú)效組中以低中分化為主。從腫瘤的大小可以得出，無(wú)效組的腫瘤較有效組腫瘤大，腫瘤大小在兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.032,P=0.004)(見(jiàn)表1)

2.2 灌注參數(shù) 在兩組之間，有效組的BV、PMB較無(wú)效組高，并且BV、PMB在兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.677，P=0.001；t=3.047，P=0.004)。BF、TTP、MTT在有效組及無(wú)效組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

2.3 ROC曲線的分析 比較BV與PMB的曲線下面積可知，BV的曲線下面積大于PMB的曲線下面積，說(shuō)明在預(yù)測(cè)中晚期宮頸癌的同步放化療的療效方面，BV的評(píng)價(jià)效能高于PMB的評(píng)價(jià)效能。BV預(yù)測(cè)同步放化療療效的靈敏度為92.60%，特異度為94.10%；PMB預(yù)測(cè)同步放化療療效的靈敏度為96.30%，特異度為82.40%(見(jiàn)圖1，表3)。

3 結(jié) 論

宮頸癌是危害女性生命健康的常見(jiàn)腫瘤之一，為了能夠最大限度的保留患者的生殖器官，提高患者的生活質(zhì)量，目前臨床上多采用同步放化療的方案進(jìn)行治療。這就要求在治療前準(zhǔn)確的知道腫瘤的大小、侵犯情況及腫瘤血供的情況[4]。常規(guī)CT增強(qiáng)檢查，主要是以腫瘤大小以及CT值變化來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤的治療療效，但是腫瘤內(nèi)部血管的變化要早于腫瘤大小的變化。而CT增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化程度取決于腫瘤內(nèi)部壞死以及微血管的形成，所以它不能全面的反映腫瘤的血供情況。因此當(dāng)臨床醫(yī)生得知所使用的治療方案無(wú)效時(shí)，可能已經(jīng)失去了更換治療方案的最佳時(shí)間[5]。

CT灌注成像是經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑的同時(shí)并對(duì)選取的層面進(jìn)行連續(xù)多次的掃描，獲得每一像素的時(shí)間密度曲線，并通過(guò)相應(yīng)的數(shù)學(xué)模型計(jì)算出腫瘤的或器官的灌注參數(shù)，從而來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤或器官的血流灌注情況[6]。因此它是融合了常規(guī)CT及腫瘤血流灌注情況的多重信息，為宮頸癌的診斷及療效評(píng)價(jià)提供的更為準(zhǔn)確的臨床信息。

有研究發(fā)現(xiàn)，放化療敏感性與腫瘤的微血管密度以及氧化狀態(tài)有關(guān)，血流豐富，氧化狀態(tài)好，則對(duì)放化療較敏感[7]。CT灌注在治療前就能夠反映腫瘤的血管情況，所以我們可以在治療前預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)放化療的敏感性，以此來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤的療效。

BV相對(duì)血容量，是指存在于組織內(nèi)部的血容量。本研究的結(jié)果顯示腫瘤的BV值有助于預(yù)測(cè)腫瘤放化療的療效，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果是一致的[8-9]。宮頸癌屬于富血供腫瘤，腫瘤內(nèi)部有較高的血容量，化療通過(guò)血管循環(huán)作用能夠是化療藥物在腫瘤內(nèi)部擁有較高的藥物濃度，并能夠?qū)植糠暖熎鸬皆鲂ё饔?。另外較高的血容量，則腫瘤的氧化水平高，能夠提高腫瘤的對(duì)放化療的敏感性[7]。BV的ROC曲線下面積為0.919，BV預(yù)測(cè)中晚期宮頸癌同步放化療療效的靈敏度為92.60%，特異度為94.10%，所以BV在預(yù)測(cè)宮頸癌放化療敏感性方面有較高的診斷效能(見(jiàn)圖2-8)。

腫瘤血管的生成是其生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，腫瘤新生血管成熟，血管內(nèi)皮細(xì)胞不完整，相鄰細(xì)胞內(nèi)皮間隙較大，因此腫瘤血管的滲透性較大[10]。CT灌注參數(shù)PMB毛細(xì)血管滲透性，能夠反映腫瘤新生血管的這種不成熟表現(xiàn)。PMB值較大，說(shuō)明腫瘤新生血管越不成熟，化療藥物容易通過(guò)血管間隙進(jìn)入腫瘤組織發(fā)揮藥效，同時(shí)放療能夠增加腫瘤血管的通透性，更有利于化療藥物發(fā)揮療效，兩者之間呈協(xié)同作用[11]。所以PMB值越大越有利于增加放化療敏感性。本研究中結(jié)果顯示有效組的PMB值高于無(wú)效組，且在兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以灌注參數(shù)PMB有助于預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)放化療的敏感性(見(jiàn)圖2-8)。

腫瘤的大小亦有助于預(yù)測(cè)腫瘤放化療的療效。腫瘤越大，內(nèi)部壞死越多，血流灌注量少，氧化水平較低，則其對(duì)放化療的敏感性就越低。

Bisdas S[12]等人通過(guò)對(duì)口咽部鱗癌研究發(fā)現(xiàn)，BF、MTT值在有效組與無(wú)效組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而本研究中的BF、MTT值在有效組與無(wú)效組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)槟[瘤類(lèi)型不同以及治療的方案、腫瘤的病理生理不同引起的。其次MTT是由BV、BF兩者計(jì)算出來(lái)的，所以可能對(duì)于腫瘤放化療的療效預(yù)測(cè)意義不大。另外本研究結(jié)果顯示，TTP峰值時(shí)間在有效組與無(wú)效組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是，TTP的值分為兩部分，第一部分為造影劑在血管內(nèi)填充的時(shí)間，第二部分是血管內(nèi)造影劑和進(jìn)入組織間隙的造影劑共同作用峰值的時(shí)間。這樣組織間隙的非特異性物質(zhì)可能會(huì)對(duì)TTP的值產(chǎn)生影響。

總之，CT灌注不僅能夠準(zhǔn)確反映宮頸癌血管灌注的情況，還能夠通過(guò)BV、PMB來(lái)預(yù)測(cè)中晚期宮頸癌對(duì)同步放化療的療效，為臨床提供較多的有用的信息。

圖1 BV、PMB的ROC曲線 BV曲線下面積大于大于PMB的曲線下面積。圖2-7 顯示患者治療之前的CT圖像及灌注后的偽彩圖像；圖8 為患者治療后的CT檢查圖像。

[1]甘祖煥,甘浪舸.局部中晚期宮頸癌同步放化療與單純放療療效比較[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2014,7(9):834-837.

[2]Nam H,Park W,Huh SJ et al.The prognostic significance of tumour regression during radiotherapy and concurrent chemoradiotherapy for cervical cancer using MRI[J].Gynecol Oncol,2007,107(2):320-325.

[3]Therasse P,Arbuck SG,Eisenhauer EA,et al.New guidelines to evaluate the response to trestment in solid tumors[J].J Natl CancerInst,2000,92(3):205-216.

[4]Bize PE,Platon A,Poletti PA.Perfusion measurement in acute pancreatitis using dynamic perfusion MDCT[J]. AJR,2006,186(1):114-118.

[5]高光鋒,龍森森,沈文,等.CT灌注成像預(yù)測(cè)局部晚期喉鱗癌聯(lián)合放化療療效的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù),2011,27(8):1563-1567.

[6]Wintermark M.Brain perfusion-CT in acute stroke patients[J].Eur Radiol,2008,15(4):28-31.

[7]楊斌,瞿全新.HIF-1α與TRAIL-DR4在宮頸癌組織中的表達(dá)及與放療敏感性的研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2007,16(1):21-24.

[8]Surlan-Popovic K,Bisdas S,Rumboldt Z et al.Changes in perfusion CT of advance squamous cell carcinoma of the head and neck treated during the course of concomitant chemoradiotherap[J].AJNR Am J Neuroradiol,2010,31(3):570-575.

[9]李建生,湯日杰,凌國(guó)輝,等.宮頸癌多層螺旋CT灌注成像對(duì)放化療療效評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2010,21(2):129-131.

[10]Yang HF,Du Y,Ni JX et a l.P e r f u s i o n c o m p u t e d t o m o g r a p h y e v a l u a t i o n o f a n g i o g e n e s i s o f l i v e r c a n c e r[J].E u r Radiol,2010,20(6):1424-1430.

[11]陳松.同步放化療治療中晚期宮頸癌的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(9):1480-1482.

[12]Bisdas S,Rumoldt Z,wagenblast J et al.Response and progressionfree survival in oropharynx cell carcinoma assessed by pretreatment perfusion CT:comparison with tumor volume measurements[J].AJNR Am J Neuroradiol,2009,30(4):793-799.

(本文編輯: 汪兵)

The Value of CT Perfusion to Predict t h e R e s p o n s e o f S y n c h r o n o u s Radiochemotherapy for Middle-advanced Cervical Squamous Cancer

YU Ying-ying, WEN Zhi, HAN Wen-guang, et al．,
Department of CT Room, Xin Jiang Tumor Hospital of Xinjiang Medical University, Urumchi 830011, Xin Jiang, China

ObjectiveTo evaluate the value that CT perfusion parameters to predict the response of synchronous radiochemotherapy for middle-advanced cervical squamous cancer．Methods44 patients with cervical squamous cancer later than stage ⅡB were included in this study．They were followed up for 1 year． According to the RECIST, patients were divided into the responders group and non-responders group． Perfusion parameters of the two groups were compared． The perfusion parameters that may be effective were analysed by using ROC curve．Results1．There were significant difference between two groups in BV and PMB． The BV and PMB in patients who received effective response were greater than patients in other groups． There were no significant difference in BF and MTT and TTP between two groups． 2．Analysed by ROC curve, the area under curve of BV were bigger than that of PMB． It counld conclude the diagnostic potency of BV higher than that of PMB．ConclusionCT perfusion could predict the response of synchronous radiochemotherapy for middle-advanced cervical squamous cancer．

Cervical Cancer; Synchronous Radiochemotherapy; CT Perfusion; Response Evaluation

R445.3；R737.33

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.02.023

2017-01-13

周 永